医学课件粒缺发热指南解读.ppt

1、主要内容主要内容 指南比较：指南比较：ECILECIL vs.IDSAvs.IDSA 指南更新：高危患者经验性治疗ECIL推荐 解读：流行病学资料指南比较指南比较 IDSAIDSA粒缺指南和粒缺指南和ECILECIL粒缺指南粒缺指南1997年首次发表 中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南2002年首次对该指南进行更新2010年再次对指南进行更新2007召开年第一届欧洲白血病感染会议，2008年发表第一篇粒缺指南2011年召开第四届白血病感染会议，2013年发表2篇粒缺指南白血病及造血干细胞移植患者针对多重耐药感染的目标治疗指南；细菌耐药时代中性粒细胞减少症患者发热经验治疗指南概要最新

2、版指南最新版指南:背景和目的背景和目的背景以疾病为基础：以疾病为基础：化疗诱导的中性粒细胞缺乏患者感染，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高 临床医生必须敏锐察觉相关风险、诊断方法和如何使用抗菌药物以病原体耐药性增高为基础：以病原体耐药性增高为基础：血液科感染的发生率和死亡率高 细菌耐药愈演愈烈，导致广谱抗生素的使用和联合治疗增加，进而引发抗生素附加损害 新药研发（尤其对G-杆菌）滞后 优化现有抗生素治疗方案和执行有效的感染控制是当前的必要措施目的指导抗菌药物在该类患者中的应用优化抗生素应用，将抗生素附加损害的可能性降至最低1.Freifeld AG,et al.Clinical

3、 Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.2.Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.最新版指南比较最新版指南比较:主要内容主要内容 内容涉及患者风险评估、诊断方法和如何使用抗菌药物：患者风险评估 实验室和辅助检查 初始经验性抗菌药物治疗和治疗地点抗菌药物的调整时机和方法 经验性抗菌药物治疗的疗程抗菌药物预防给药的时机和药物选择经验性或抢先抗真菌治疗的作用和药物选择抗真菌药物预防给药的时机和药物选择抗病毒药物的预防给药GM-CSF的作用导管相关感染的诊断和处理环境管理注意事项总结了ECIL关于细菌感染

4、起始经验性治疗的主要推荐内容：粒缺患者细菌感染的流行病学耐药菌感染的危险因素升阶梯和降阶梯治疗方案经验性治疗的恰当疗程对MDR菌感染的非常规治疗其他1.Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.2.Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.参考治疗指南-抗生素药物的抗菌谱应当覆盖可疑病原体-在地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性的监测包括患者既往抗生素应用情况-患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史-根据感染危险度针对性治疗：低危患者：广谱抗

5、生素单药治疗、考虑口服给药 高危患者：广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药 根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案一线推荐单药治疗：-覆盖假单胞菌：-cefepime,a carbapenem(meropenem or imipenem-cilastatin),piperacillin-tazobactam(A-I).-Vancomycin不推荐作为一线治疗(A-I)特殊临床适应症：怀疑导管相关性感染；软组织感染；肺炎和血液动力学不稳定根据国内临床实践经验、临床研究资料、经济发展水平、临床药物可及性，头孢哌酮/舒巴坦推荐为粒缺发热一线抗生物药物选择之一主要内容主要内容 指南比较：ECI

6、L vs.IDSA 指南更新：高危患者经验性治疗指南更新：高危患者经验性治疗ECILECIL推荐推荐 解读：流行病学资料经验性治疗的起点？经验性治疗的起点？IDSA:IDSA:危险分层危险分层Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.治疗起点：按照粒缺感染的危险分层 根据症状和体征、基础疾病、治疗类型及合并疾病分为高危或低危患者以危险度决策经验性治疗的选择（口服vs静脉）、地点（门诊vs住院）和疗程IDASIDAS指南指南:严重感染危险分层严重感染危险分层高危患者：符合以下任一标准严重中性粒细胞缺乏(ANC

7、0.1109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7 d有以下任一临床合并症（包括但并不限于）：血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；新发的神经系统改变或精神症状；血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 30 ml/min）低危患者中性粒细胞缺乏预计在7d内，感染无合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定最常见于实体瘤患者不符合低危标准患者均应按照高危患者指南进行治疗Freifeld AG,et al.Clinical Infecti

8、ous Diseases 2011;52(4):e56e93.IDSA:IDSA:起始经验性治疗抗菌药物选择起始经验性治疗抗菌药物选择高危患者：高危患者：住院/静脉给药：单药治疗：抗铜绿假单胞菌-内酰胺类抗生素：头孢吡肟、碳青霉烯类（如亚胺培南），或哌拉西林/他唑巴坦（A-I）联合治疗：联合治疗：有合并症（例如：低血压和肺炎），或怀疑或明确对抗生素耐药，可加用氨基糖甙类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素（B-III）有以下耐药菌感染危险因素，尤其病情不稳定或血培养结果怀疑有耐药菌感染（B-III）：MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素（B-III）VRE：早期加用利奈唑胺或达托霉素（B-I

9、II）ESBLs：早期使用碳青霉烯类（B-III）KPCs：考虑早期使用多粘菌素或替加环素（C-III）Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.ECIL-4ECIL-4：经验性治疗的起点：经验性治疗的起点 -危险分层危险分层和流行病学和流行病学Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.经验性治疗方案选择：当地细菌耐药流行病学资料 危险分层：耐药菌感染风险 复杂临床感染特征ECIL：耐药菌感染和复杂临床病程：耐药菌感染和复杂临床病程危险因素危险因素 耐

10、药菌感染危险因素 先前有耐药菌定植或感染：产ESBL或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌 耐药非发酵菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA,尤其对万古霉素的MICs 2 mg/L VRE 先前有广谱抗生素暴露史，尤其（但不限于）第三代头孢菌素 重症疾病（例如：终末期疾病、脓毒血症、肺炎）院内感染 长期住院和/或多次住院 使用导尿管 高龄 留置ICU 复杂临床感染危险因素休克、血流动力学不稳定、低血压、丧失知觉局灶性感染（例如：肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）住院长期和严重营养不良合并症（出血、脱水、器官衰竭、慢性疾病）高龄(60岁)Averbuch D,Haematologica.

11、2013 Dec;98(12):1826-35.ECIL:ECIL:升阶梯和降阶梯方案升阶梯和降阶梯方案升阶梯方案降阶梯方案指征(均为B-II级推荐)无复杂临床表现 无已知耐药菌定植 既往无耐药菌感染 FN发病时所处环境中耐药菌引发的感染罕见 复杂临床表现 已知耐药菌定植 既往有耐药菌感染 FN发病时所处环境中耐药菌引发的感染常见起始治疗的抗生素选择 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟*、头孢他啶*）AI 哌拉西林/他唑巴坦 AI 其他可选治疗：替卡西林/克拉维酸 头胞哌酮/舒巴坦 哌拉西林+庆大霉素 碳青霉烯类单药治疗 BII 抗假单胞菌-内酰胺类+喹诺酮类或氨基糖苷类 BIII 粘菌素+-内酰胺

12、类 利福平 BIII 早期使用肽糖类或更新的药物覆盖耐药G+菌（如有G+菌感染风险因素）CIIIAverbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.*在在ESBLESBL高流行地区，头孢他啶和头孢高流行地区，头孢他啶和头孢吡肟不应作为吡肟不应作为FNFN经验性治疗单药用药经验性治疗单药用药广谱头孢菌素治疗广谱头孢菌素治疗G G-菌感染死亡率较高菌感染死亡率较高Kang CI,et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(12):4574-81.对133例ESBLs*大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌血症患者的研究*ES

13、BLs：产超广谱-内酰胺酶；*非头孢菌素类包括：氟喹诺酮或碳青霉烯类P0.00118/3216/101The Cochrane Library 2010,Issue 11随机对照研究主要观察终点：-30天死亡率或总体死亡率次要观察终点：-治疗失败：感染症状和体征持续或者需要更改抗生素治疗方案FN起始经验性治疗:头孢吡肟死亡率高全因死亡率：头孢吡肟显著高于其他-内酰胺内（RR 1.39,95%CI 1.04 1.86,21项研究,3471 例受试者），提示其不应作为FN患者的单药治疗Paul M,et al.Cochrane Database Syst Rev.2010;(11):CD00519

14、7.The Cochrane Library 2010,Issue 11-Ceftazidime治疗失败率明显高于碳青霉烯类治疗失败率明显高于碳青霉烯类-ECIL-4推荐：仅耐药菌少见条件下升阶梯治疗选择推荐：仅耐药菌少见条件下升阶梯治疗选择The Cochrane Library 2010,Issue 11碳青霉烯类在治疗失败率最具优势碳青霉烯类在治疗失败率最具优势ECILECIL对碳青霉烯类使用推荐对碳青霉烯类使用推荐 Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.以下情况需要使用碳青霉烯类可作为一线治疗1）重症患者，如：感染性休克等(B

15、II)或2）已知有以下菌株定植或既往感染史(BII):-产ESBL肠杆菌科 -窄谱内酰胺酶抵抗的gram-菌 或3）当地流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌感染率高发ECILECIL对酶抑制剂烯类对酶抑制剂烯类内酰胺酶使用内酰胺酶使用推荐推荐 Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35.以下情况需要使用；作为一线联合治疗1）重症患者，如：感染性休克等(BII)或2）已知有以下菌株定植或既往感染史(BII):-产ESBL肠杆菌科 -窄谱内酰胺酶抵抗的gram-菌 或3）当地流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌感染率高发 碳

16、氢酶烯类耐药肠杆菌：MDR/XDR-tigecycline、多粘菌素、磷霉素、部分氨基糖苷类敏感；-碳氢酶烯类+其他抗生素联合治疗 碳氢酶烯类耐药鲍曼不动杆菌：-舒普深有效，舒巴坦具有内酰胺酶抑制作用+直接抗菌作用-tigecycline（易产生突变耐药）和多粘菌素有效：嗜麦芽窄食单孢菌：-TMP-SMZ，头孢他定，氟喹诺酮，莫西沙星有效ECIL-4:ECIL-4:耐药Gram-Gram-杆菌 抗生素联合治疗重要性-临床常推荐使用-缺乏充分循证医学证据：临床研究样本 特殊联合治疗：厄他培南+多尼培南（动物模型）-针对KPC革兰氏阴性杆菌：肺克-厄他培南对KPC具有高度亲和力，产生扣押作用，提高

17、细菌对其他碳氢酶烯类抗生素的疗效ECIL-4:ECIL-4:耐药Gram-Gram-杆菌耐药耐药Gram-Gram-杆菌杆菌主要内容主要内容 指南比较：ECIL vs.IDSA 解读：高危患者经验性治疗ECIL推荐 解读：流行病学资料解读：流行病学资料International Journal of Infectious Diseases(2006)10(S2)S3S8International Journal of Infectious Diseases(2006)10(S2)S3S8？瑞金医院造血干细胞移植病区瑞金医院造血干细胞移植病区血流感染病原体流行病学资料血流感染病原体流行病学资料2

18、008201320082013方法方法 回顾性分析-2008.12013.12骨髓移植病区住院：造血干细胞移植病例或挽救性化疗-粒缺伴发热+血培养阳性-微生物学鉴定+药物敏感试验 -65例患者：84例次血培养阳性结果结果I I革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见结果I I革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见结果结果 II II革兰氏阴性菌：大肠革兰氏阴性菌：大肠/肺克最常见，非发酵菌肺克最常见，非发酵菌占占25%25%革兰氏阴性菌血流感染病原菌分布革兰氏阴性菌血流感染病原菌分布50%32%3%3%2%10%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌假单胞不动杆

19、菌嗜麦芽窄食单胞菌其他杆菌结果结果IIIIIIl 阴性菌耐药：-大肠埃希菌：30例次ESBL5例，MDR 1例；碳氢霉烯类均敏感-肺克：19例次ESBL 3例，CRE（碳氢霉烯类耐药）3 例（2例患者舒普深中介；1例SMZ敏感）-铜绿假单胞仅1例：内酰胺酶和碳氢霉烯抗生素均敏感-其他MDR/CRE 3例：斯氏假单胞/弗劳地枸橼酸杆菌/鲍曼不动杆菌l 阳性菌MRSA/VRE均未见-结果结果IVIVl BSI相关死亡：-8例患者死于感染（12.3%），7例移植，1例化疗患者-8例均死于粒缺期：6例白细胞恢复前；2例植入失败-死亡患者病原体分布：5例MDR/CRE；1例念珠菌和细菌混合感染；2例敏感

20、大肠杆菌结果结果V Vl 感染死亡高危因素：-难治/未缓解疾病：p=.003；-MDR/XDR感染：P0.001；-粒缺持续：p0.001-2次或以上血培养或2种或以上病原菌感染：P=0.09-2项或以上危险因素：p0.001死亡死亡存活存活二个或以上因素二个或以上因素813无无044小样本研究结果小样本研究结果 造血干细胞移植病区粒缺发热血流感染病原菌分布特点：-阴性菌为主，阳性菌较少:大剂量化疗肠道粘膜损伤-肠杆菌为主 -念珠菌少见：氟康唑预防 ESBL比例25%；耐药铜绿假单胞和MRSA少见 可能因素：-全环境保护：入舱药浴+局部环境的常规消毒液清洗 -常规定植部位耐药均主动筛查：一旦定

21、植+隔离/局部清洁 StudyNo of BSINo of isolatesTotal isolatesGNBGPBFungalPoutsiaka DD,et al.106/21%68%11%Mikulska M,et al.16818137%57%6%Mikulska M,et al.149/33%54%3%Busca A,et al.303212 (E.Coli:53%)18 (CNS:53%)2Blennow O,et al.21%in 521 pts/13%80%Castagnola E,et al.13014359795Oliveira AL,et al.91 11859(50%)5

22、9(50%)/Han TT,et al.75/64.4%30.1%5.5%Liu CY,et al.617947(54%)32(36%)El-Mahallawy H,et al.)39/26(67%)14(33%)移植血流感染的病原学研究比较2003年至2007年血液科致病菌检出结果显示：金黄色葡萄球菌呈逐年增加趋势2009年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，其平均检出率为52.7%*粒缺感染病原体流行病学研究：针对粒缺感染患者的研究多为单中心，小样本；大样本的CHINET研究样本包括各临床专科，不针对血液科粒缺感染*针对我国粒缺患者感染流行病学现状，制订符合我国国情的粒缺伴发

23、热患者诊治指南；粒缺伴发热患者是否需要早期经验性治疗时应覆盖G+球菌，尤其是MRSA感染值得进一步研究？耐药菌出现：MRSA/MRSE 常见,肠球菌多见，VRE 病情可进展成为脓毒血症 病灶隐匿 如不及时处理，死亡率高 G-菌仍然是粒缺发热的主要病原体 G+球菌逐步成为重要的感染病原体-主要致病菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌 -耐药现象严重 -MRSA感染发病危害严重；早期不覆盖MRSA，显著增加患者死亡2010年IDSA指南推荐：当粒缺患者存在下列特殊临床征象时方可考虑初始经验性使用抗G+菌感染药物皮肤及软组织感染肺炎（新加的指证）疑似导管相关性感染血流动力学不稳定2010年IDSA指南推荐：若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物 MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素 VRE：早期加用利奈唑胺或达托霉素 ESBLs：早期使用碳青霉烯类药物 KPCs：早期使用多粘菌素E或替加环素20102010年年IDSAIDSA指南推荐指南推荐初始经验性使用抗初始经验性使用抗G G+菌感染药物指征菌感染药物指征谢谢