医学课件甘露醇的应用指导.ppt

1、药理机制和特点并发症应用基本原则临床应用相关问题 Logo甘露醇的药理机制和特点甘露醇的药理机制和特点20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾

2、脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 Logo甘露醇的药理机制和特点甘露醇的药理机制和特点甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维

3、持4-6小时。常用剂量为成人一次用量:0.25-0.5g/kg。 Logo并发症并发症多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还具有下列并发症：使脑水肿加重 颅内压反跳明显 颅内再出血加重 Logo并发症并发症脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢

4、，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 Logo并发症并发症颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 Logo并发症并发症颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。 Logo

5、并发症并发症甘露醇造成再出血的主要原因甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。 Logo应用原则应用原则根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 Logo应用原则应用原

6、则若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用。临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 Logo应用原则应用原则脱水剂一般应用57天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水

7、的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。 Logo临床应用相关问题临床应用相关问题1.用药时机 2.滴速问题 3.用量问题 4.使用多长时间5.甘露醇的反跳机理及防范措施6.甘露醇对外周血管的损伤及其防治 Logo用药时机用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿。对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎 脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,2448小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿 Logo用药

8、时机用药时机脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。 Logo滴速问题滴速问题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。要注意患者的基础疾病。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，可引起急性心肌梗死、脑梗塞。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。 Logo用量问题用量问题甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量

9、尚有争论,目前有以下几种观点:1 使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。有研究认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为46小时。用杂种犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。 Logo用量问题用量问题2 有人主张使用小剂量甘露醇(0.20.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内

10、压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。 Logo用量问题用量问题目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。用量小，脱水

11、降颅压作用就小；用量大，滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。 Logo用量问题用量问题小灶出血，可用20%的甘露醇125150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心、肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压达到300-320mOsm/L之间 Logo使用时间使用时

12、间 一般73天，个别严重者143天 Logo甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的反跳机理及防范措施 甘露醇的半衰期为(1.230.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。 Logo甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的反跳机理及防范措施反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)，脑脊液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L，用药11.5小时

13、后出现不同程度的反跳现象。测脑脊液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L。而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.650.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。 Logo甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的反跳机理及防范措施颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kgmin)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。 Logo甘露醇对外周血管的损伤甘露醇对外周血管的损伤1 甘露醇对血管内皮产生直接损害，可激活炎症介质和丝分裂素活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。2 快速输注时，血浆渗透压升高

14、，血管内皮细胞脱水进而局部血小板聚集并释放前列腺素E1、E2，静脉通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩、变硬，发生无菌性静脉炎。 Logo对外周血管损伤的防治措施对外周血管损伤的防治措施1 严格无菌操作，预防有菌性静脉炎的发生。2 静脉的选择与保护 选择粗直、弹性好、无静脉瓣，避开关节且易固定的静脉，尽量避免选择患侧肢体及下肢静脉输入，原则上由远端向近端选择血管，交替更换穿刺部位，同一血管内输入甘露醇不超过4次，且穿刺点距离应在1cm以上，穿刺尽量一次成功，不可反复探穿，以免影响血管壁的完整性。输液前30min可采用热敷的方法使局部血管充盈减少血管痉挛。滴注时，穿刺处可用75%酒精

15、湿敷，因酒精具有催眠和消毒防腐作用兼有局部麻醉及止痛功效，可预防和减少甘露醇所致的静脉炎。 Logo对外周血管损伤的防治措施对外周血管损伤的防治措施3 穿刺针的选择 为了达到治疗效果，一般成人选用9号头皮针，也可在不影响输液速度的情况下选用细短套管针，使其漂浮在血管内减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。 Logo对外周血管损伤的防治措施对外周血管损伤的防治措施4 输液前将甘露醇加温 通过动物实验研究发现，不同温度的甘露醇对局部血管及组织造成损害程度不同，其中35的甘露醇损伤最轻，加温可减少甘露醇中的结晶微粒，扩张周围血管，防止大量微粒短时间进入血管沉积于

16、血管壁，并可加快新陈代谢，减轻血管刺激和血管壁损伤。也可用热水袋放在距离穿刺点25cm左右的输液管上，使经过此处的药液加热。 Logo对外周血管损伤的防治措施对外周血管损伤的防治措施5 与利多卡因同用 利多卡因是临床上常用的局麻药，毒性小无刺激性，静脉滴注后无不良反应。有报道125ml 甘露醇中加入利多卡因25mg或250ml中加利多卡因25mg 或50mg，不但可消除输注时引起的疼痛也可减少静脉输注性损伤的发生。6 合理掌握甘露醇的用量和输液速度 成人每日用量不宜超过100g，滴速不宜过快或过慢，速度为12ml/min左右，一般250ml在20min内滴完，若加压输注时，护士一定在旁看护，防止空气栓塞的发生。 Logo对外周血管损伤的防治措施对外周血管损伤的防治措施2.7 采用“前导后冲”输注前用NS作为引针穿刺，穿刺成功后连接甘露醇，完毕后再用NS快速输注约5min，以达到冲洗血管的目的，不仅保证药物完全进入体内，而且稀释并冲去滞留在静脉内的甘露醇，减少对血管的刺激。2.8 按时巡视、及时发现 注意观察输液是否通畅，输液部位有无红肿酸麻热痛等现象，倾听病人主诉，及早发现静脉炎或药液渗漏现象。 Logo