医学课件导管夹闭错误的不良事件报告.ppt

1、患者基本资料01020312月1日上午拔除尿管，下午出现尿潴留，再次留置尿管接尿袋。12月2日医生查房时交代家属定时夹闭尿管，护士遵医嘱去宣教定时夹闭尿管的注意事项时尿管已被夹闭，家属表示理解事件发展经过护士中途查房时各引流管均引流通畅，直护士中途查房时各引流管均引流通畅，直至至11:20发现腹腔引流管被夹闭，而腹腔冲发现腹腔引流管被夹闭，而腹腔冲洗管仍在持续冲洗，家属称自己在倒出腹洗管仍在持续冲洗，家属称自己在倒出腹腔引流液和尿液后，将两管同时夹闭了腔引流液和尿液后，将两管同时夹闭了04患者从外院带入尿管，11月26日遵医嘱予夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功能。细化成本核算，提供真实准确的成本报

2、表对成本进行事前预测对现场成本进行事中控制 落实健康落实健康教育教育0101020203030404细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测协助医生协助医生查体查体立即开放立即开放引流管引流管询问患者询问患者感受感受处理措施细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测对现场成本进行事中控制 落实健康教育01020304细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测协助医生查体立即开放引流管询问患者感受处理措施引流出棕黄色引流出棕黄色液体液体200ml细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测对现场成本进行事中控制 落实健康教育01020304细化成本

3、核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测协助医生查体立即开放引流管询问患者感受处理措施无主诉腹痛、腹胀，无畏寒、发热，疼痛轻微，无恶心、呕吐细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测对现场成本进行事中控制 落实健康教育01020304细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测协助医生查体立即开放引流管询问患者感受处理措施腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，未见腹膜炎体征细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测对现场成本进行事中控制 落实健康教育01020304细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测协助医生查体立即开放引流管询问患者感受处

4、理措施再次强调保持再次强调保持引流管通畅的引流管通畅的重要性重要性原因分析皮下冲洗管各种常见管道腹腔引流管空肠管皮下引流管 胃管肛管尿管胸腔引流管腹腔冲洗管原因分析引流袋混乱放置原因分析 根本原因分析环环物物引流袋无区分引流袋无区分病人依从性差病人依从性差工作量大工作量大家属照顾不细致家属照顾不细致法业务水平不高、业务水平不高、经验不足经验不足宣教、评估不到位宣教、评估不到位风险意识差风险意识差疼痛不敏感疼痛不敏感人人引流管位置错乱引流管位置错乱对安全风险对安全风险培训不够培训不够医生宣教不足医生宣教不足床单位不整洁床单位不整洁引流管标识不明显引流管标识不明显 改变护理工作模式及理念改变护理工

5、作模式及理念 1.1.改变依赖家属的工作作风，多巡视，多关注、改变依赖家属的工作作风，多巡视，多关注、多沟通多沟通 2.2.在护理的各个环节中在护理的各个环节中,主动对患者进行评估，有主动对患者进行评估，有预见性地采取防范措施和应对方法预见性地采取防范措施和应对方法,从而有效地降从而有效地降低护理风险低护理风险 3.3.提高健康宣教的效果，对依从性差患者在护理提高健康宣教的效果，对依从性差患者在护理过程中应时刻提醒患者相关的注意事项，发现有过程中应时刻提醒患者相关的注意事项，发现有不良行为及时制止后要加强巡视、反复督促不良行为及时制止后要加强巡视、反复督促 4 4.加强医护患沟通，及时协助患者

6、解决问题加强医护患沟通，及时协助患者解决问题 规范管理各类导管 1.1.各类各类导管导管标识明显，管道避免相互交叉重叠放置标识明显，管道避免相互交叉重叠放置 2.2.引流袋引流袋分开放置，引流袋选用不同规格及颜色，分开放置，引流袋选用不同规格及颜色，在引流袋上注明用途，避免误夹在引流袋上注明用途，避免误夹 3.3.患者在起床活动后，回到床上休息时，护士要协患者在起床活动后，回到床上休息时，护士要协助患者将引流袋用别针分开夹于床边助患者将引流袋用别针分开夹于床边 4.4.床单位整洁干净，营造舒适的病房环境床单位整洁干净，营造舒适的病房环境 交叉重叠的管道 规范管理各类导管 1.1.各类各类导导管

7、管明显标明显标识，管道识，管道避免相互避免相互交叉重叠交叉重叠放置放置 2.2.引流袋引流袋分开放置，分开放置，引流袋选引流袋选用不同规用不同规格及颜色，格及颜色，在引流袋在引流袋上注明用上注明用途，避免途，避免误夹误夹 3.3.患者在患者在起床活动起床活动后，回到后，回到床上休息床上休息时，护士时，护士要协助患要协助患者将引流者将引流袋用别针袋用别针分开夹于分开夹于床边床边 4.4.床单位床单位整洁干净，整洁干净，营造舒适营造舒适的病房环的病房环境境 引流袋分开放置 规范管理各类导管 1.1.各类各类导导管管明显标明显标识，管道识，管道避免相互避免相互交叉重叠交叉重叠放置放置 2.2.引流袋

8、引流袋分开放置，分开放置，引流袋选引流袋选用不同规用不同规格及颜色，格及颜色，在引流袋在引流袋上注明用上注明用途，避免途，避免误夹误夹 3.3.患者在患者在起床活动起床活动后，回到后，回到床上休息床上休息时，护士时，护士要协助患要协助患者将引流者将引流袋用别针袋用别针分开夹于分开夹于床边床边 4.4.床单位床单位整洁干净，整洁干净，营造舒适营造舒适的病房环的病房环境境 总结1.提高护理人员自身素质，提高护士风险意识提高护理人员自身素质，提高护士风险意识及预见性，重视导管的护理，是避免导管夹闭及预见性，重视导管的护理，是避免导管夹闭错误的关键错误的关键2.多巡视、多关心、多沟通、反复强调是健康多巡视、多关心、多沟通、反复强调是健康宣教落实的有效保证宣教落实的有效保证谢谢大家！THANKS