医学课件）肿瘤内科常见急症-(139p).ppt

1、 肿瘤内科常见急症肿瘤内科常见急症 昆明医学院临床肿瘤学院昆明医学院临床肿瘤学院 云南省肿瘤医院云南省肿瘤医院 黄杰黄杰 昆明医学院第三附属医院昆明医学院第三附属医院根据根据WHO的报道的报道2000年全球癌症死亡率已年全球癌症死亡率已超过超过700万万占全部死亡人数的占全部死亡人数的12，在发达国家占，在发达国家占21，在发展，在发展中国家占中国家占9，中国为，中国为19。预期到预期到2020年每年新发生的病人将达年每年新发生的病人将达1500万，在发展万，在发展中国家癌症总数将增加中国家癌症总数将增加73，发达国家为，发达国家为29。进入新世纪以来，癌症已占居民死亡原因的首位接近进入新世纪

2、以来，癌症已占居民死亡原因的首位接近发达国家水平，北京和上海分别为发达国家水平，北京和上海分别为24和和26。专家预测我国专家预测我国环境污染和吸烟问题严重环境污染和吸烟问题严重，在，在2025年前年前癌症总的发病率不大可能下降。癌症总的发病率不大可能下降。癌症将是我们每个人必须面对的癌症将是我们每个人必须面对的多发病、常见病。多发病、常见病。近近50年来，我国癌症的发病率一直处于上升趋势。年来，我国癌症的发病率一直处于上升趋势。癌谱发生变化：癌谱发生变化：胃癌、宫颈癌、阴茎癌、食管癌和鼻胃癌、宫颈癌、阴茎癌、食管癌和鼻咽癌等不同程度下降；肺癌、乳腺癌、结肠癌和前列咽癌等不同程度下降；肺癌、乳

3、腺癌、结肠癌和前列腺癌等发病率明显上升。腺癌等发病率明显上升。主要与生活方式和饮食结构等有关。主要与生活方式和饮食结构等有关。26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者数Yang et al,2005患者数2000-2005年肺癌发病率14.0%19.9%Per 100,000Yang et al,2005*ASR:Age-standardized incidence rate(per 100,000)using world standard population2000-2005年癌症发病率排名RankMale(ASR*)2000RankMale(ASR*)20051Lung

4、43.01Lung49.02Stomach41.92Liver40.03Liver38.93Stomach37.14Esophagus27.64Esophagus24.05Colon/rectum14.05Colon/rectum15.0Yang et al,2005RankFemale(ASR*)2000RankFemale(ASR*)20051Breast19.91Breast24.82Stomach19.52Lung22.93Lung19.23Stomach17.44Liver14.54Liver15.35Esophagus12.15Esophagus9.7*ASR:Age-standa

5、rdized incidence rate(per 100,000)using world standard population 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 superior vena cava syndrome (SVCS)目的要求：目的要求：一一.掌握上腔静脉综合征（掌握上腔静脉综合征（SVCS）的常）的常见病因、临床表现和治疗原则。见病因、临床表现和治疗原则。二二.熟悉上腔静脉综合征的解剖和相邻组熟悉上腔静脉综合征的解剖和相邻组织关系。织关系。上腔静脉综合征上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS)。是。是上腔静脉或其周围的病变引起上上腔静脉或

6、其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻。液部分或全部受阻。表现为上肢、颈和颜面部充血水表现为上肢、颈和颜面部充血水肿以及上半身浅表静脉曲张的肿以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。一组临床综合征。是肿瘤科较常见的急性或亚急是肿瘤科较常见的急性或亚急性病症，它可能危及病人生命，性病症，它可能危及病人生命，一般应从速处理。一般应从速处理。解剖及病理生理解剖及病理生理 上腔静脉位于胸腔内纵隔右缘，上腔静脉位于胸腔内纵隔右缘，侧面观居中偏前，处气管前方，成侧面观居中偏前，处气管前方，成人上腔静

7、脉长约人上腔静脉长约68Cm,宽宽1.52.0Cm。它由左、右头臂静脉在右它由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋后方汇合而成，然后沿侧第一胸肋后方汇合而成，然后沿胸骨右缘垂直下行，在右侧第五胸胸骨右缘垂直下行，在右侧第五胸肋关节处注入右心房。肋关节处注入右心房。解剖及病理生理解剖及病理生理 管壁软薄，腔内压力较低，易受相管壁软薄，腔内压力较低，易受相邻组织或器官病变的直接侵犯和压邻组织或器官病变的直接侵犯和压迫而使其阻塞。迫而使其阻塞。上腔静脉周围有右主支气管、肺上腔静脉周围有右主支气管、肺动脉、主动脉、头臂动脉、胸腺及动脉、主动脉、头臂动脉、胸腺及许多淋巴结，所有这些结构的任何许多淋巴结，所有这些

8、结构的任何一部分肿大均可压迫上腔一部分肿大均可压迫上腔静脉。静脉。解剖及病理生理解剖及病理生理 上腔静脉收集头、颈、上肢及上上腔静脉收集头、颈、上肢及上胸部等上半身的静脉血液回流到右胸部等上半身的静脉血液回流到右心房，当其血流受阻时，可导致这心房，当其血流受阻时，可导致这些区域静脉压升高，引起颜面部和些区域静脉压升高，引起颜面部和上肢水肿，胸腔和心包渗出，气管上肢水肿，胸腔和心包渗出，气管粘膜水肿，心搏出量减少和脑水肿粘膜水肿，心搏出量减少和脑水肿等。等。上腔静脉长时间阻塞则可导致不上腔静脉长时间阻塞则可导致不 可逆性血栓形成。可逆性血栓形成。病因病因 上腔静脉综合征的发病，上腔静脉综合征的发

9、病，主要与下列因素主要与下列因素有关：有关：*恶性肿瘤恶性肿瘤 *慢性纤维性纵隔炎慢性纤维性纵隔炎 *血栓性静脉炎血栓性静脉炎 *主动脉瘤压迫主动脉瘤压迫一 恶性肿瘤恶性肿瘤 癌瘤直接浸润和压迫所致的上腔静脉癌瘤直接浸润和压迫所致的上腔静脉综合征占综合征占90以上。以上。支气管肺癌支气管肺癌(小细胞肺癌小细胞肺癌)较常见，约占较常见，约占3-15。淋巴瘤约占淋巴瘤约占2-8。胸内转移性肿瘤（多数为原发于乳房和睾胸内转移性肿瘤（多数为原发于乳房和睾丸的肿瘤）丸的肿瘤）9-20。胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤以及支气管囊胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤以及支气管囊肿和结节病等病变。肿和结节病等病变。二、慢性纤维

10、性纵隔炎二、慢性纤维性纵隔炎 纤维性纵隔炎是引起上腔静脉综合征的纤维性纵隔炎是引起上腔静脉综合征的主要良性病因：主要良性病因：国外是组织胞浆菌病。国外是组织胞浆菌病。国内多为结核病。国内多为结核病。肿瘤放疗后继发性纵隔纤维化。肿瘤放疗后继发性纵隔纤维化。三、血栓性静脉炎三、血栓性静脉炎 心内起搏器、深静脉导管、中心静脉导心内起搏器、深静脉导管、中心静脉导管等。以经静脉置入心内起搏器而引起管等。以经静脉置入心内起搏器而引起者多见。者多见。原因是导线与血管内皮长期磨擦可刺激原因是导线与血管内皮长期磨擦可刺激局部释放凝血因子，促使血栓形成；血局部释放凝血因子，促使血栓形成；血栓形成及纤维化将进一步加

11、重上腔静脉栓形成及纤维化将进一步加重上腔静脉狭窄，侧支循环的形成使上腔静脉血流狭窄，侧支循环的形成使上腔静脉血流进一步减慢，更易引起血栓形成。进一步减慢，更易引起血栓形成。四、主动脉瘤压迫四、主动脉瘤压迫 50年代之前的资料显示，约年代之前的资料显示，约30的上腔静脉综合征是因主动脉弓部的上腔静脉综合征是因主动脉弓部位的主动脉瘤引起，但近年来，此位的主动脉瘤引起，但近年来，此种病因明显减少，可能与梅毒发病种病因明显减少，可能与梅毒发病率下降有关。目前，主动脉瘤已不率下降有关。目前，主动脉瘤已不再是引起上腔静脉综合征的常见病再是引起上腔静脉综合征的常见病因。因。临床表现临床表现一、静脉回流障碍一

12、、静脉回流障碍(一一)头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，披肩状水肿及发绀，披肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位平卧时加重，坐位或站立时症状减轻，伴头晕、头胀。当或站立时症状减轻，伴头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。可并发胸腹水及心包积液。上腔静脉综合征的临床症状与上上腔静脉综合征的临床症状与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关，多数病人常有如

13、下整与否有关，多数病人常有如下症状和体征症状和体征(表表)。表表 309例例SVCS患者的症状与体征患者的症状与体征 临床表现临床表现 例数例数 百分率百分率(%)呼吸困难呼吸困难 254 82.2胸痛胸痛 162 52.4发热发热 102 33.0脸部浮肿脸部浮肿 89 28.8声嘶声嘶 65 21.0上肢水肿上肢水肿 24 7.8吞咽困难吞咽困难 16 5.2颈静脉怒张颈静脉怒张 181 58.6胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张 l 53 49.5颜面青紫颜面青紫 43 13.9Horner综合征综合征 7 2.3(二二)上腔静脉出现急性阻塞之上腔静脉出现急性阻塞之后可引起其属支血液回流障碍，后可

14、引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静受阻的远端静 脉压升高，最终脉压升高，最终导致侧支循环形成及静脉曲张：导致侧支循环形成及静脉曲张：1阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。方向正常，颈胸部可见静脉怒张。2当阻塞部位在奇静脉入口处以下，血当阻塞部位在奇静脉入口处以下，血流方向向下，胸腔壁静脉均可以发生曲流方向向下，胸腔壁静脉均可以发生曲张。张。3如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。现食管、胃底静脉曲张。二、气管、食管及喉返

15、神经受压二、气管、食管及喉返神经受压 气管、食管受压及喉返神经气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及食不畅、声音嘶哑及Horner综合综合征。征。三、其他表现三、其他表现上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害静脉血栓形成和中枢神经系统损害(脑水肿、椎弓根压迫等脑水肿、椎弓根压迫等)病人出现病人出现颅内压增高症状常表现为头痛、呕颅内压增高症状常表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以及意识和吐、视神经乳头水肿，以及意识和精神改变等。精神改变等。辅助检查辅助检查上腔静脉综合征的病因确诊，除了

16、上腔静脉综合征的病因确诊，除了摄片、痰细胞学和摄片、痰细胞学和CT检查之外，尚检查之外，尚可行上腔静脉造影、浅表淋巴结活可行上腔静脉造影、浅表淋巴结活检、上肢或下肢静脉压测量、纤维检、上肢或下肢静脉压测量、纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜以及剖支气管镜、食管镜、纵隔镜以及剖胸等有关检查。胸等有关检查。一、上、下肢静脉压测量一、上、下肢静脉压测量 上腔静脉阻塞所致的上肢静脉压升上腔静脉阻塞所致的上肢静脉压升高，常可达高，常可达1.6kPa(正中静脉压为正中静脉压为0.491.47kPa)，而下肢静脉压则在正常范围。而下肢静脉压则在正常范围。临床上可做如下试验了解上腔静脉阻塞临床上可做如下试验了解上腔

17、静脉阻塞情况。情况。（一（一)运动试验运动试验 握拳握拳1分钟后放松测其肘静脉压分钟后放松测其肘静脉压力，正常人握拳前后无变化，而上力，正常人握拳前后无变化，而上腔静脉阻塞患者肘静脉压上升大于腔静脉阻塞患者肘静脉压上升大于或等于或等于0.98 kPa。(二二)奇静脉征奇静脉征 观察呼吸活动，若吸气时肘静脉观察呼吸活动，若吸气时肘静脉压上升，呼气时下降，则阻塞部位压上升，呼气时下降，则阻塞部位多在奇静脉入口以下。多在奇静脉入口以下。二、上腔静脉造影二、上腔静脉造影 上腔静脉造影是一种安全有效上腔静脉造影是一种安全有效的检查方法，不但可以了解上腔静的检查方法，不但可以了解上腔静脉阻塞的部位及其分支

18、受累的程度脉阻塞的部位及其分支受累的程度和侧支循环情况，而且可同时观察和侧支循环情况，而且可同时观察上腔静脉内血栓大小，对设计搭桥上腔静脉内血栓大小，对设计搭桥手术有较大的价值。手术有较大的价值。三、三、CT或或MRI检查检查 胸部胸部CT及及MRI不仅能很好地显不仅能很好地显示上腔静脉及其分支情况示上腔静脉及其分支情况(尤其注入尤其注入对比剂后对比剂后)，而且能显示纵隔其他部，而且能显示纵隔其他部位的解剖结构。了解上腔静脉内血位的解剖结构。了解上腔静脉内血栓阻塞部位以及针吸活检或放射治栓阻塞部位以及针吸活检或放射治疗的定位提供依据。疗的定位提供依据。四、放射性核素血管造影四、放射性核素血管造

19、影 观察血管通畅与否和血流方向，观察血管通畅与否和血流方向，清楚地显示侧支循环的途径和程度，清楚地显示侧支循环的途径和程度，无创伤性，可反复进行。无创伤性，可反复进行。五、纤维支气管镜检查五、纤维支气管镜检查 纤维支气管镜能直接窥视到气纤维支气管镜能直接窥视到气管右侧壁或右上叶支气管口及隆突管右侧壁或右上叶支气管口及隆突部位的肿瘤，并可获取活组织检查；部位的肿瘤，并可获取活组织检查；为临床明确上腔静脉综合征的病因为临床明确上腔静脉综合征的病因提供有力的证据。提供有力的证据。治疗治疗一、一般处理一、一般处理 在密切注视病情变化的前提下，若在密切注视病情变化的前提下，若尚未出现严重的神经系统并发症

20、或气道尚未出现严重的神经系统并发症或气道压迫症状时，可先做对症处理，待病因压迫症状时，可先做对症处理，待病因明确后再进行特异性治疗。明确后再进行特异性治疗。(一一)体位体位 半坐卧位、半坐卧位、吸氧、头抬高或高枕卧位能减吸氧、头抬高或高枕卧位能减少心输出量和上半身静脉血量。少心输出量和上半身静脉血量。(二二)饮食饮食 低盐低盐饮食能减少水钠潴留，减轻水肿症状。饮食能减少水钠潴留，减轻水肿症状。(三三)利尿利尿 利尿剂可作为辅助治疗。但利尿剂的作用利尿剂可作为辅助治疗。但利尿剂的作用时间短暂，必须避免过度利尿而引起的脱水及时间短暂，必须避免过度利尿而引起的脱水及血液粘滞度增高。血液粘滞度增高。（

21、四）抗凝（四）抗凝 可用肝素，对由于静脉内置入导管等可用肝素，对由于静脉内置入导管等引起者，还可用纤溶剂，如尿激酶或链引起者，还可用纤溶剂，如尿激酶或链激酶等；抗凝治疗既能防治血栓，也有激酶等；抗凝治疗既能防治血栓，也有引起出血的潜在危险，需有实验室检查引起出血的潜在危险，需有实验室检查配合控制凝血时间及凝血酶时间延长配合控制凝血时间及凝血酶时间延长1.52倍。倍。(五五)糖皮质激素糖皮质激素可减轻脑水肿和放疗或肿瘤引起的可减轻脑水肿和放疗或肿瘤引起的炎症反应。炎症反应。（六）止痛与镇静剂（六）止痛与镇静剂 可减轻胸痛及呼吸困难而致的可减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适。焦虑与不适。二、放射治

22、疗二、放射治疗 源于恶性肿瘤的，一般首选放源于恶性肿瘤的，一般首选放射治疗。既可缓解上腔静脉综合征射治疗。既可缓解上腔静脉综合征的症状，又可延长其无复发生存期，的症状，又可延长其无复发生存期，有的可取得根治的效果。上腔静脉有的可取得根治的效果。上腔静脉综合征经大剂量快速放疗综合征经大剂量快速放疗72小时后小时后症状开始缓解。症状开始缓解。二、放射治疗二、放射治疗 1周后临床体征基本消失，缓解率达周后临床体征基本消失，缓解率达90。放射治疗时最好采用高能射线，短时间放射治疗时最好采用高能射线，短时间内大剂量前后两照射野对照，一般开始内大剂量前后两照射野对照，一般开始剂量用剂量用4Gy，每天一次，

23、连续每天一次，连续3天后改为天后改为2Gy，每周每周5次，病灶总剂量在次，病灶总剂量在40-50Gy3-5周。周。三、化学治疗三、化学治疗 化学药物治疗不仅可作为放射治化学药物治疗不仅可作为放射治疗的辅助手段，也可作为恶性肿瘤疗的辅助手段，也可作为恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征的主要治疗引起的上腔静脉综合征的主要治疗方法，尤其是恶性淋巴瘤、未分化方法，尤其是恶性淋巴瘤、未分化小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤引起的小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤引起的上腔静脉综合征患者，可首选化学上腔静脉综合征患者，可首选化学治疗。治疗。三、化学治疗三、化学治疗 上腔静脉综合征的首程化疗剂量要上腔静脉综合征的首程化疗剂量要大，应

24、具有冲击性，同时使用大剂量的大，应具有冲击性，同时使用大剂量的肾上腺皮质激素。目前比较常用的化疗肾上腺皮质激素。目前比较常用的化疗方法是：方法是：氮芥氮芥(HN 2)0.4mgkg静脉注射静脉注射(避避光光)，然后静脉滴注地塞米松，然后静脉滴注地塞米松10-15mg，每周每周1次，连用次，连用3-4次。次。三、化学治疗三、化学治疗根据原发病的组织学类型，采用对原根据原发病的组织学类型，采用对原发病最有效的联合化疗方案进行化疗。发病最有效的联合化疗方案进行化疗。单药化疗或联合化疗。单药化疗或联合化疗。应注意：不可选用右侧臂静脉作为给应注意：不可选用右侧臂静脉作为给药通道，而宜选用下肢小静脉。药通

25、道，而宜选用下肢小静脉。一般冲击化疗一般冲击化疗23次后，接着行局部次后，接着行局部放疗。放疗。四、手术治疗四、手术治疗 手术治疗上腔静脉综合征具有手术治疗上腔静脉综合征具有迅速有效地解除上腔静脉梗阻，获迅速有效地解除上腔静脉梗阻，获得可靠的病理学诊断等优点，但术得可靠的病理学诊断等优点，但术后并发症多，病死率较高。对良性后并发症多，病死率较高。对良性病变如上腔静脉纤维化性狭窄或血病变如上腔静脉纤维化性狭窄或血栓形成者，其症状明显而保守治疗栓形成者，其症状明显而保守治疗无效时可考虑手术。无效时可考虑手术。对于恶性肿瘤引起对于恶性肿瘤引起SVCS者，耐受力较差，者，耐受力较差，只有在下列情况下方

26、可考虑手术治疗：只有在下列情况下方可考虑手术治疗：良性肿瘤应积极手术；良性肿瘤应积极手术；良性病变经内科治疗无效或诊断不明；良性病变经内科治疗无效或诊断不明；恶性肿瘤引起，估计能将原发灶与受恶性肿瘤引起，估计能将原发灶与受累的上腔静脉一并切除者。累的上腔静脉一并切除者。预后预后 上腔静脉综合征的预后取决于原上腔静脉综合征的预后取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况。环的建立情况。良性病变引起者往良性病变引起者往往可长期生存，恶性肿瘤所致上腔往可长期生存，恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的疗效较差。静脉综合征的疗效较差。脊髓压迫症脊髓压迫症spinal cor

27、d compression,（SCC）目的要求：目的要求：一一.掌握脊髓压迫症（掌握脊髓压迫症（SCC）的主要临）的主要临床表现和治疗原则。床表现和治疗原则。二二.熟悉不同平面肿瘤压迫的临床特点。熟悉不同平面肿瘤压迫的临床特点。三三.了解与相关疾病的鉴别诊断。了解与相关疾病的鉴别诊断。肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经根或血管，从而引起脊髓水肿、变性根或血管，从而引起脊髓水肿、变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合症。能丧失的临床综合症。是一组具有占位性特征的椎管内是一组具有占位性特征的椎管内病变，具有明显进展临床征象，表

28、现病变，具有明显进展临床征象，表现为受压平面以下的肢体运动、反射、为受压平面以下的肢体运动、反射、感觉、植物神经功能以及神经营养功感觉、植物神经功能以及神经营养功能障碍等一系列征候群。能障碍等一系列征候群。病因病因一一.肿瘤肿瘤椎管内肿瘤包括发生于椎管内各种组织椎管内肿瘤包括发生于椎管内各种组织如脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的如脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发及继发性肿瘤，其发生率为原发及继发性肿瘤，其发生率为0.92.5/10万人，原发性肿瘤占万人，原发性肿瘤占7595，继发性肿瘤占继发性肿瘤占525。椎管内肿瘤在各脊髓节段的分布椎管内肿瘤在各脊髓节段的分布 1.颈段肿瘤颈段肿瘤，占，

29、占1326；2.胸段肿瘤，占胸段肿瘤，占42%67%;3.腰骶段肿瘤，占腰骶段肿瘤，占1228%椎管内肿瘤在脊髓内外的分布椎管内肿瘤在脊髓内外的分布椎管内肿瘤包括髓内肿瘤、髓外椎管内肿瘤包括髓内肿瘤、髓外硬脊膜内肿瘤及硬脊膜外肿瘤，硬脊膜内肿瘤及硬脊膜外肿瘤，其分布比例见图其分布比例见图 椎管内肿瘤的病理分类椎管内肿瘤的病理分类 1.神经鞘瘤神经鞘瘤 2243 2.脊膜瘤脊膜瘤 922 3.神经胶质瘤神经胶质瘤 16左右左右 4.胚胎残余肿瘤胚胎残余肿瘤 610，5.血管性肿瘤血管性肿瘤 68 6.转移瘤转移瘤 67，7.肉瘤肉瘤 约占椎管内肿瘤的约占椎管内肿瘤的5，8.脂肪瘤脂肪瘤 约占椎管

30、内肿瘤的约占椎管内肿瘤的1 9.其他肿瘤其他肿瘤 如神经母细胞瘤和脊索瘤，约占如神经母细胞瘤和脊索瘤，约占椎管内肿瘤的椎管内肿瘤的6。各类肿瘤引起脊髓压迫的发生率各类肿瘤引起脊髓压迫的发生率病种病种 病例数病例数 乳腺癌乳腺癌 333 20.6肺癌肺癌 276 17淋巴瘤淋巴瘤 149 9前列腺癌前列腺癌 123 7肉瘤肉瘤 106 6.6骨髓瘤骨髓瘤 99 6肾癌肾癌 90 6其他其他 435 27二二.炎症炎症 细菌性感染病灶经血行播散，细菌性感染病灶经血行播散，脊柱邻近组织的化脓性病灶的直脊柱邻近组织的化脓性病灶的直接蔓延以及直接接蔓延以及直接“种植种植”的医源的医源性途径，均可造成椎管

31、内急性脓性途径，均可造成椎管内急性脓肿或肉芽肿而压迫脊髓，以硬脊肿或肉芽肿而压迫脊髓，以硬脊膜外多见。某些特异性炎症如结膜外多见。某些特异性炎症如结核、寄生虫肉芽肿等亦可造成脊核、寄生虫肉芽肿等亦可造成脊髓压迫髓压迫。二二.炎症炎症 非细菌性感染脊髓蛛网膜炎，非细菌性感染脊髓蛛网膜炎，以及损伤、出血、化学性的药物以及损伤、出血、化学性的药物鞘内注射等和某些原因不明所致鞘内注射等和某些原因不明所致的蛛网膜炎，则可引起脊髓与炎的蛛网膜炎，则可引起脊髓与炎性蛛网膜粘连形成囊肿而压迫脊性蛛网膜粘连形成囊肿而压迫脊髓。髓。三三.损伤损伤 脊柱损伤时常合并脊髓损伤，而脊柱损伤脊柱损伤时常合并脊髓损伤，而脊

32、柱损伤又可椎弓和椎板的骨折、脱位、小关节交错、又可椎弓和椎板的骨折、脱位、小关节交错、椎间盘突出、椎管内血肿形成等原因而导致脊椎间盘突出、椎管内血肿形成等原因而导致脊髓压迫。髓压迫。四四.脊髓血管畸形脊髓血管畸形多因先天性胚胎发育异常所致。脊多因先天性胚胎发育异常所致。脊髓血管畸形造成脊髓功能障碍的原髓血管畸形造成脊髓功能障碍的原因，除畸形血管的扩张膨胀具有压因，除畸形血管的扩张膨胀具有压迫作用外，尚可由于动脉短路、静迫作用外，尚可由于动脉短路、静脉淤血导致脊髓缺血性损害。脉淤血导致脊髓缺血性损害。五五.椎间盘突出椎间盘突出 为较常见的脊髓压迫原因多发生于为较常见的脊髓压迫原因多发生于腰段，其

33、次为颈段，胸段较少见腰段，其次为颈段，胸段较少见。六六.其他其他 某些先天性脊柱疾患脊柱佝偻某些先天性脊柱疾患脊柱佝偻侧畸形以及严重的肥大性脊柱骨侧畸形以及严重的肥大性脊柱骨关节炎等均可造成脊柱压迫关节炎等均可造成脊柱压迫。病理生理病理生理 压迫病因对脊髓的影响为两方面：压迫病因对脊髓的影响为两方面：一是机械压迫，引起的作用快，几一是机械压迫，引起的作用快，几乎立即出现症状，致伤性强，压迫乎立即出现症状，致伤性强，压迫解除后功能恢复慢，解除后功能恢复慢，二是血供障碍，引起的作用慢，阻二是血供障碍，引起的作用慢，阻断血供需断血供需15分钟方出现症状，恢分钟方出现症状，恢复血供后功能也较快。复血供

34、后功能也较快。病理生理病理生理 静脉受压后发生淤血引起脊髓静脉受压后发生淤血引起脊髓水肿，动脉受压后其支配区供血不水肿，动脉受压后其支配区供血不足、缺氧和营养障碍，引起脊髓变足、缺氧和营养障碍，引起脊髓变性及软化，最后造成脊髓坏死。在性及软化，最后造成脊髓坏死。在耐受缺血方面，白质比灰质耐受性耐受缺血方面，白质比灰质耐受性强，细纤维比粗纤维强。强，细纤维比粗纤维强。脊髓压迫分型脊髓压迫分型 一一.急性压迫急性压迫损伤、转移性肿瘤、急性硬脊膜外脓肿、椎管损伤、转移性肿瘤、急性硬脊膜外脓肿、椎管内出血等原因引起。需要急诊手术解除脊髓压内出血等原因引起。需要急诊手术解除脊髓压迫，否则将会造成严重后果

35、。迫，否则将会造成严重后果。二二.慢性压迫慢性压迫椎管内良性肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤、脂肪瘤、椎管内良性肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤、脂肪瘤、良性畸胎瘤等病变引起，可在相当长的一段时良性畸胎瘤等病变引起，可在相当长的一段时间内不出现症状，发生症状后，多呈慢性发展间内不出现症状，发生症状后，多呈慢性发展的表现。的表现。三三.亚急性压迫亚急性压迫临床表现和病程介于急性和慢性压迫之间。临床表现和病程介于急性和慢性压迫之间。发病机制发病机制 肿瘤转移至脊髓的途径包括肿瘤转移至脊髓的途径包括：肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管；肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管；肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎肿瘤转移至椎旁引起椎间隙

36、狭窄，椎间盘突出进入椎管；间盘突出进入椎管；经血循环或淋巴引流直接进入椎管；经血循环或淋巴引流直接进入椎管；转移瘤的生长并向周围软组织侵犯，可转移瘤的生长并向周围软组织侵犯，可引起椎静脉系统压力增高，血液淤滞，引起椎静脉系统压力增高，血液淤滞，局部血管闭塞，使脊髓的血供障碍，最局部血管闭塞，使脊髓的血供障碍，最终导致脊髓麻痹终导致脊髓麻痹。发病机制发病机制脊髓麻痹发生在压迫后的脊髓麻痹发生在压迫后的75分钟，用外分钟，用外科方法在科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。而逐渐压迫达以恢复。而逐渐压迫达2048小时后致小时后致的脊髓麻痹，在的脊髓麻痹，在37天地内行

37、外科减压天地内行外科减压术可获改善。术可获改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆性的。因此，一神经损伤很可能是可逆性的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽手旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽手术减压，以使脊髓恢复部能，术减压，以使脊髓恢复部能，临床表现临床表现 不同的肿瘤发生硬膜外转移的部位不同的肿瘤发生硬膜外转移的部位亦有所不同，亦有所不同，乳腺癌乳腺癌和和肺癌肺癌多造成胸段脊髓压迫，多造成胸段脊髓压迫，胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤大多转移至腰骶部，大多转移至腰骶部，淋巴瘤淋巴瘤造成的脊髓压迫，常因肿瘤造成的脊髓压迫，常因肿瘤的局部直接

38、侵犯所致。的局部直接侵犯所致。临床分期临床分期（一）刺激期（一）刺激期疾病早期，为相应结构刺激症状。疾病早期，为相应结构刺激症状。髓外肿瘤累及感觉神经根时引起根痛；髓外肿瘤累及感觉神经根时引起根痛；累及脊髓内感觉传导束时，产生各种感累及脊髓内感觉传导束时，产生各种感觉异常；觉异常；脊髓腹侧肿瘤累及运动神经根时，表现脊髓腹侧肿瘤累及运动神经根时，表现为有关肌群的无力、易疲乏。为有关肌群的无力、易疲乏。髓内肿瘤时，一般很少出现根痛，常痛、髓内肿瘤时，一般很少出现根痛，常痛、烧灼痛等异常感觉。烧灼痛等异常感觉。一一.临床分期临床分期（二）脊髓部分受压期（二）脊髓部分受压期随着病程的进展而出现脊髓传导

39、束症状。随着病程的进展而出现脊髓传导束症状。髓外肿瘤，表现为脊髓半切综合征，出髓外肿瘤，表现为脊髓半切综合征，出现病灶同侧病变节段以下的上运动神经现病灶同侧病变节段以下的上运动神经元麻痹和深感觉缺失，病灶对侧下元麻痹和深感觉缺失，病灶对侧下12节段以下的痛、温觉缺失。节段以下的痛、温觉缺失。髓内肿瘤，绝大多数感觉、运动障碍均髓内肿瘤，绝大多数感觉、运动障碍均在同一侧更为严重或呈对称性分布。在同一侧更为严重或呈对称性分布。临床分期临床分期（三）脊髓完全受压期（三）脊髓完全受压期疾病的晚期，出现脊髓横贯性损害，疾病的晚期，出现脊髓横贯性损害，表现为病变平面以下的感觉、运动表现为病变平面以下的感觉、

40、运动丧失和植物神经功能障碍。丧失和植物神经功能障碍。二、主要症状和体征二、主要症状和体征（一）感觉障碍（一）感觉障碍1、疼痛疼痛为最常见的首发症状，常在刺激为最常见的首发症状，常在刺激期开始，可延至病程晚期。大多数髓外期开始，可延至病程晚期。大多数髓外肿瘤表现为沿神经根分布区域扩散的根肿瘤表现为沿神经根分布区域扩散的根痛；髓内肿瘤刺激脊髓内后角细胞或感痛；髓内肿瘤刺激脊髓内后角细胞或感觉传导束时，表现为酸痛或烧灼痛。觉传导束时，表现为酸痛或烧灼痛。二、主要症状和体征二、主要症状和体征2、感觉异常感觉异常如麻木感、蚁走感、束带感、如麻木感、蚁走感、束带感、寒冷感、奇痒感和感觉错乱等。寒冷感、奇痒

41、感和感觉错乱等。3、感觉缺失、感觉缺失 指痛觉、温觉、解觉和本体指痛觉、温觉、解觉和本体感觉的丧失。感觉的丧失。（二）运动障碍（二）运动障碍表现为不同程度的肌无力和瘫痪，伴有表现为不同程度的肌无力和瘫痪，伴有肌肉松弛、肌萎缩、肌张力和腱反射异肌肉松弛、肌萎缩、肌张力和腱反射异常等常等。（三）反射异常（三）反射异常 肿瘤所在的节段反射减弱或消失。在此肿瘤所在的节段反射减弱或消失。在此节段以下，浅反射消失，深反射亢进，节段以下，浅反射消失，深反射亢进，并出现病理反射。并出现病理反射。（四）植物神经功能障碍（四）植物神经功能障碍膀胱、直肠功能障碍，出汗异常，瞳孔膀胱、直肠功能障碍，出汗异常，瞳孔改变

42、，血管舒缩和立毛反射异常等。改变，血管舒缩和立毛反射异常等。（五）其他症状（五）其他症状可出现棘突压痛、三叉神经和后组颅神可出现棘突压痛、三叉神经和后组颅神经损害症状，以及蛛膜下腔出血和颅内经损害症状，以及蛛膜下腔出血和颅内压增高症状等。压增高症状等。三、不同平面椎管内肿瘤的临床特点三、不同平面椎管内肿瘤的临床特点（一）上颈段（一）上颈段（C1-4）肿瘤）肿瘤肩、颈或枕部疼痛，颈部转动受限，面肩、颈或枕部疼痛，颈部转动受限，面部麻木，膈神经麻痹和四肢痉挛性瘫痪部麻木，膈神经麻痹和四肢痉挛性瘫痪（二）颈膨大（二）颈膨大（C5-T1）肿瘤）肿瘤 根痛分布区在上肢，根痛分布区在上肢，C5以下感觉障碍

43、，以下感觉障碍，上肢呈弛缓性瘫痪，下肢呈痉挛性瘫痪，上肢呈弛缓性瘫痪，下肢呈痉挛性瘫痪，手和臂的肌肉萎缩，肱二头肌和肱三头手和臂的肌肉萎缩，肱二头肌和肱三头肌反射消失，肌反射消失，C5T1段损害可出段损害可出Homer综合征综合征。（三）胸段（三）胸段（T111）肿瘤）肿瘤 2/3的患者有根性疼痛，表现为肋间神经的患者有根性疼痛，表现为肋间神经痛或胸背部束带感。病变水平以下感觉痛或胸背部束带感。病变水平以下感觉障碍。上肢肌力正常，下肢呈痉挛瘫痪障碍。上肢肌力正常，下肢呈痉挛瘫痪（四）腰膨大（四）腰膨大（T12L4）肿瘤）肿瘤神经根痛分布在下肢和会阴部，双下肢神经根痛分布在下肢和会阴部，双下肢呈

44、弛缓性瘫痪，膝腱和跟腱反消失，括呈弛缓性瘫痪，膝腱和跟腱反消失，括约肌障碍明显。约肌障碍明显。（五）圆锥（五）圆锥（S3-5）肿瘤）肿瘤早期下肢瘫痪不明显，膀胱直肠功能障早期下肢瘫痪不明显，膀胱直肠功能障碍极为突出。碍极为突出。（六）马尾肿瘤（六）马尾肿瘤早期在会阴、骶部和膀胱部出现单侧或早期在会阴、骶部和膀胱部出现单侧或不对称的根痛。不对称的根痛。诊断诊断一、病史一、病史椎管内肿瘤大多属于良性，一般病椎管内肿瘤大多属于良性，一般病程较长，约程较长，约1-3年。年。恶性肿瘤生长迅速，瘤内出血或囊恶性肿瘤生长迅速，瘤内出血或囊性变使肿瘤体积突然增大，均可使性变使肿瘤体积突然增大，均可使脊髓压迫症

45、状迅速恶化。脊髓压迫症状迅速恶化。二、体格检查二、体格检查完整、反复的神经系统检查可初步完整、反复的神经系统检查可初步作出椎管内肿瘤的诊断。根性痛的作出椎管内肿瘤的诊断。根性痛的区域、感觉缺失平面、肌萎缩的分区域、感觉缺失平面、肌萎缩的分布、有关反射的减弱或消失、植物布、有关反射的减弱或消失、植物神经功能的改变和棘突叩痛可有助神经功能的改变和棘突叩痛可有助于脊髓压迫平面的定位。于脊髓压迫平面的定位。三、脑脊液检查及其动力学试验三、脑脊液检查及其动力学试验脑脊液的蛋白细胞分离现象。脑脊液动力学试脑脊液的蛋白细胞分离现象。脑脊液动力学试验（验（Queckenstedt test）常显示椎管完全或部

46、）常显示椎管完全或部分梗阻。分梗阻。四、脊柱四、脊柱X线摄片和脊髓造影线摄片和脊髓造影正位、侧位及斜位片，约正位、侧位及斜位片，约30%40%的椎管内的椎管内肿瘤病人可有骨质改变，肿瘤病人可有骨质改变，硬脊膜外肿瘤硬脊膜外肿瘤的脊髓造影可显示脊髓受压变细，的脊髓造影可显示脊髓受压变细，髓外硬脊膜内肿瘤髓外硬脊膜内肿瘤，脊髓受压变细移位，脊髓受压变细移位髓内肿瘤髓内肿瘤，脊髓增粗，蛛网膜下腔对称性变窄，脊髓增粗，蛛网膜下腔对称性变窄，阻塞端呈梭形。阻塞端呈梭形。五、五、CT及磁共振成像（及磁共振成像（MRI）静脉注射强化剂后，脊髓静脉注射强化剂后，脊髓CT扫描可显示扫描可显示血管丰富的肿瘤。血管

47、丰富的肿瘤。MRI具有精确、安全、无痛苦、能清楚具有精确、安全、无痛苦、能清楚地显示肿瘤及其与周围攻结构的解剖关地显示肿瘤及其与周围攻结构的解剖关系，并有较大的定性诊断价值。系，并有较大的定性诊断价值。正常正常多发骨转移鉴别诊断鉴别诊断一、椎管内硬脊膜外脓肿一、椎管内硬脊膜外脓肿有全身性感染症状，大多起病急骤，根痛出现有全身性感染症状，大多起病急骤，根痛出现后病情发展迅速，很快出现脊髓横断症状，伴后病情发展迅速，很快出现脊髓横断症状，伴有明显脊柱压痛。有明显脊柱压痛。CT显示脓肿的密度增高显示脓肿的密度增高。二、脊髓蛛网膜炎二、脊髓蛛网膜炎发病前常有感染或外伤史，病程较长，且有起发病前常有感染

48、或外伤史，病程较长，且有起伏，症状多样化。脑脊液中蛋白含水量量增高伏，症状多样化。脑脊液中蛋白含水量量增高和白细胞增多，脑脊液动力检查可有部分或完和白细胞增多，脑脊液动力检查可有部分或完全阻塞。作脊髓全阻塞。作脊髓CT或或MRI检查，无肿瘤影。检查，无肿瘤影。三、颈椎病三、颈椎病 颈椎病患者感觉障碍平面往往很不规则，括约颈椎病患者感觉障碍平面往往很不规则，括约肌功能影响极小，脊髓造影或脊髓肌功能影响极小，脊髓造影或脊髓MRI片上，片上，椎管梗阻部位在椎间隙，且压迫物与椎体相连。椎管梗阻部位在椎间隙，且压迫物与椎体相连。四、腰椎间盘突出症四、腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症好发于腰椎间盘突出症好发

49、于2040岁的男性，多有岁的男性，多有腰扭伤及腰痛史。症状表现为一侧下肢坐骨神腰扭伤及腰痛史。症状表现为一侧下肢坐骨神经痛，可反复发作，脊柱有侧变。椎管造影经痛，可反复发作，脊柱有侧变。椎管造影CT或或MRI显示压迫物位于椎间隙平面。显示压迫物位于椎间隙平面。五、脊髓空洞症五、脊髓空洞症病程长，好发于病程长，好发于2030岁。病变多见于岁。病变多见于颈下段及胸上段，早期症状常为手部小颈下段及胸上段，早期症状常为手部小肌肉无力及萎缩肌肉无力及萎缩。脊髓。脊髓MRI检查见脊髓检查见脊髓空洞位于中央，形态规则。腔壁光滑，空洞位于中央，形态规则。腔壁光滑，无肿瘤影。无肿瘤影。治疗治疗硬膜外脊髓肿瘤病人

50、的治疗硬膜外脊髓肿瘤病人的治疗目的目的是是恢复和保留正常神经功能，控制局恢复和保留正常神经功能，控制局部肿瘤和缓解疼痛。大多数晚期肿部肿瘤和缓解疼痛。大多数晚期肿瘤病人不可能治愈，姑息性治疗也瘤病人不可能治愈，姑息性治疗也很重要。很重要。1、内科治疗、内科治疗 对神经系统检查中提示有脊髓压迫的患对神经系统检查中提示有脊髓压迫的患者，应立刻静脉内给高剂量的地塞米松，者，应立刻静脉内给高剂量的地塞米松，首次用首次用10mg，静脉冲入，然后每，静脉冲入，然后每6小时小时静脉内再给静脉内再给4mg，可以迅速缓解疼痛及，可以迅速缓解疼痛及改善神经功能。改善神经功能。在放射治疗或外科治疗后应逐渐减少在放射