医学课件-骨质疏松骨科教学课件.ppt

1、?骨 痛 病史询问，月经史、药物治疗史、生活习惯等体查注意有无骨骼畸形、特殊面容、满月脸等 辅助检查：X线、骨密度、CT、MRI、SPECT电解质（钙磷）、酸碱平衡、肾功能、血常规、碱性磷酸酶、PTH等高钙低磷PTH增高甲旁亢低钙高磷PTH增高继发性甲旁亢高钙，PTH正常或降低肿瘤破坏低钙低磷低钾酸中毒肾小管酸中毒范可尼氏综合症血钙正常低磷血症肿瘤相关性低磷血症等其它皮质醇增多维生素D缺乏代谢骨病等 内分泌异常内分泌异常 恶性肿瘤恶性肿瘤 先天性遗传疾病先天性遗传疾病 甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨形成不全 甲状腺功能减退 白血病 高胱氨酸尿 垂体泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan症后群 甲状旁

2、腺功能亢进 淋巴细胞增多症 营养不良营养不良 性腺功能减退 慢性疾病慢性疾病 维生素C 缺乏 药物药物 胃肠吸收障碍 维生素D缺乏 糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质 抗癫痫药 慢性肾病 其他其他 甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等 肝素，酒精诊 断骨密度测定主要方法骨密度检查的主要方法骨密度检查的主要方法双能双能X X线吸收仪（线吸收仪（DXADXA）-金标准金标准 放射性小 精度高 扫描时间短 测定的BMD值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性8 DXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。诊 断BMD T T值骨折史值骨折史诊断诊断大于-1.0

3、正常介于-1.0 和-2.5 之间骨量减少低于-2.5骨质疏松低于-2.5 和 有骨折史严重骨质疏松9WHO推荐的诊断标准诊 断10骨密度测定临床指征女性65岁，男性70岁女性65岁，男性70岁，伴一个或以上OP危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素低下的男、女成年人男、女成年人X摄片显示骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）诊 断常规检查中骨转换的生化指标常规检查中骨转换的生化指标指标指标来源来源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨胶原降解产物血清CTX，TRACP,空

4、腹2hrn尿钙/肌酐骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素(OC)血清前胶原C端 N端肽（PINP，PICP）成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成释放的物质11 血清和尿钙、磷；血清血清和尿钙、磷；血清25(OH)D3,PTH病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用预 防 及 治 疗骨质疏松预防和治疗目的13 预防和治疗的最终目的是避免发生骨折 预防比治疗更为现实和重要 CSOBMR指南，2005 预 防 及 治 疗 2.补充钙和维生素补充钙和维生素D16基础措施(1)一般推荐元素钙般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性老年和绝经后女性1000mg/d(

5、2)一般推荐一般推荐Vit.D200IU/d，老年和绝经后女性老年和绝经后女性400-800IU/d 钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化 维生素维生素D有利于钙在胃肠道的吸收有利于钙在胃肠道的吸收 活性维生素活性维生素D能减少骨折危险能减少骨折危险 预 防 及 治 疗 17基础措施预 防 及 治 疗药物治疗18雌激素类骨质疏松的药物治疗骨质疏松的药物治疗抗骨吸收药物抗骨吸收药物降钙素类SERMs促进骨形成药物促进骨形成药物其他药物其他药物双膦酸盐类PTH活性维生素D雌激素类锶盐 维生素K植物雌激素中药等 预 防 及 治 疗双膦酸盐19抗骨吸收药物双膦酸盐阿仑膦酸钠

6、阿仑膦酸钠依替膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注唑来膦酸注射液射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松症症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射静脉注射5mg/年年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流

7、性食管炎慎用肌酐清除率肌酐清除率35ml/分不用分不用22Lyles KW,et al.N Engl J Med.2007.e-publication 10.1056/NEJMoa074941 at www.nejm.org MA-23骨折延迟愈合的发生率骨折延迟愈合的发生率（%）1/581/584/464/467/1767/1768/2718/27112/56412/5646/1916/19112/23112/23118/57518/575P P值值OROR（95%CI95%CI）0.19(0.01,1.35)0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)0.78(0.25,2

8、.40)1.80(0.73,4.67)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)1.48(0.72,3.20)0.100.100.670.670.200.200.290.29Coln-Coln-EmericEmeric C,etC,et al.Osteoporosal.Osteoporos Int.2010.Epub ahead of print Int.2010.Epub ahead of print 骨 质 疏 松 的 治 疗降钙素24抗骨吸收药物降钙素骨 质 疏 松 的 治 疗25抗骨吸收药物SERMs骨 质 疏 松 的 治 疗26抗骨吸收药物SERMs 雷洛昔芬雷洛昔

9、芬骨以外的作用骨以外的作用 尚没有增加心血管事件的证据尚没有增加心血管事件的证据 对乳房、子宫内膜无不良反应对乳房、子宫内膜无不良反应 轻度增加静脉血栓的危险（与轻度增加静脉血栓的危险（与 HRT HRT 和三苯氧胺相似）和三苯氧胺相似）增加血管舒缩异常（潮热）增加血管舒缩异常（潮热）骨 质 疏 松 的 治 疗27抗骨吸收药物雌激素类骨 质 疏 松 的 治 疗28抗骨吸收药物雌激素类受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌骨 质 疏 松 的 治 疗29抗骨吸收药物雌激素类禁忌证骨 质 疏 松 的 治 疗30抗骨吸收药物雌激素类HRT的使用原则骨

10、质 疏 松 的 治 疗31促进骨形成药物PTHPTH 治疗骨质疏松 小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用 降低椎体和非椎体骨折的危险 适用于严重骨质疏松症 Paget病 骨骼疾病放射治疗史骨骼疾病放射治疗史 肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用高钙血症慎用骨 质 疏 松 的 治 疗32其他药物锶盐雷奈酸锶治疗骨质疏松 促进骨形成 抑制骨吸收 静脉血栓患者慎用VK2VK2的作用机制（一）的作用机制（一）:Glu残基:Gla残基成骨细胞分泌的骨钙素成骨细胞分泌的骨钙素维生素维生素K(+)K(+)维生素维生素K K(-)(-)或华法令或华法令(+)(+)异常骨钙素异常骨钙素正常骨钙素正常骨钙素与钙离子的结合与钙离子的结合活性增加活性增加 Ca(羧化不全骨钙素，羧化不全骨钙素，ucOC)Hauschka,P.V.et al.:Physiol.Rev.,69,990(1989)Partially Modified作为作为-谷氨酸羧化酶的辅酶参与骨钙素中谷氨酸羧化酶的辅酶参与骨钙素中GLU残基的羧化，使残基的羧化，使骨钙素活化，促进骨矿盐沉积骨钙素活化，促进骨矿盐沉积促进骨矿化促进骨矿化骨质疏松骨折诊疗指南.中华骨科杂志.2008.28(10):875-878疗效监测依从性骨密度骨转化生化标志物聆听聆听谢谢谢谢