医学课件-非心脏手术心血管评估指南课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《医学课件-非心脏手术心血管评估指南课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医学 课件 心脏 手术 心血管 评估 指南
- 资源描述:
-
1、非心脏手术患者围手术期心血管评估 1案例p 68岁,男性p 血压为165/94 mm Hgp 家住三楼,可日常活动p 一年前ECG显示非特异性ST段改变,但否认心肌梗死病史.p 有高血压病史和吸烟史p 准备行胆囊切除术p 能否手术?p 术前检查?p 术前用药?2为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论3为什么对非心脏手术病人评估世界范围内,非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%,死亡率0.8%1.5%在这些并发症中,42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度4围手术期心脏风险围
2、手术期心脏风险 美国:非心脏手术并发症率约4%,125万例/年,心血管并发症最常见 欧洲:术后心梗发生率 1%,40万例/年,心血管死亡率 0.3%,13.3万例/年5为什么围术期容易发生心脏事件为什么围术期容易发生心脏事件 严格来说,非心脏手术后 CVD(cardiovascular disease)并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜疾病(VHD)及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点:(1)冠脉狭窄引起血液动力学波动,造成血流受限,进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。(2)压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综
3、合征(ACS),常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。6麻醉医生临床上常遇到的问题 手手术术能能否否进进行行?手手术术安安全全性性如如何何?术术中中怎怎样样用用药药?如如何何降降低低手手术术风风险险?7ACC/AHA指南&ESC/ESA指南2002-2007-20142009-2014Circulation.2014;130:2215-2245European Heart Journal(2014)35,238324318 编写委员会认为,相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石,它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者
4、参与这种合作关系,尊重患者的选择权和目标,促进决策共享。9ACC/AHA1011ESCI表示大家都赞同,没什么异议,IIa表示大部分赞同,IIb表示大部不赞同该措施,III表示大家都不赞同该措施A级证据表示数据基于多中心临床随机试验或mata分析。B级证据表示数据基于单一临床随机对照研究C级证据表示来自专家意见或小样本回顾研究或个案12证据级别和推荐等级意义证据级别和推荐等级意义如两个患乳腺癌的女性,一例40岁,一例70岁。已知有两种治疗乳腺癌的药物证据级别都为IIa,但一种副作用更大但更能延长患者生存期,另一种副作用更小但延长生存期不如前者。此时对年轻患者,第一种药推荐级别应更高,因为这类患
5、者获取生命的欲望更强烈,更愿意付出副作用大的代价。而对年老患者,第二种药可能推荐强度更大,因为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明,副作用小些,晚期“不那么痛苦”。13证据强度解释证据强度解释强强推推荐荐对对患患者者:在在这这种种情情况况下下,多多数数患患者者会会采采纳纳推推荐荐方方案案,只只有有少少数数不不会会;此此时时若若未未予予推推荐荐,则则应应给给予予说说明明。对对医医生生:多多数数患患者者应应该该接接受受此此推推荐荐。弱弱推推荐荐对对患患者者:此此情情况况绝绝大大多多数数会会采采纳纳,但但仍仍会会有有不不少少患患者者会会不不采采用用对对医医生生:应应该该认认识识到到不不同同患患者者
6、有有各各自自适适合合的的方方案案,帮帮助助每每个个患患者者作作出出体体现现他他(她她)价价值值观观和和意意愿愿的的决决定定。14影影响响推推荐荐强强度度的的因因素素及及举举例例1 1)证据质量)证据质量(证据质量越高,越适合强推荐;证据质量越低,越适合弱推荐证据质量越高,越适合强推荐;证据质量越低,越适合弱推荐)强推荐的例子:强推荐的例子:许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。切。弱推荐的例子:弱推荐的例子:只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。2 2)利弊平衡)
7、利弊平衡(利弊间的差别越大,越适合强推荐;差别越小,越适合弱推荐利弊间的差别越大,越适合强推荐;差别越小,越适合弱推荐)强推荐的例子:强推荐的例子:阿司匹林用于降低心肌梗死病死率,且毒性低、使用方便、阿司匹林用于降低心肌梗死病死率,且毒性低、使用方便、成本低。成本低。弱推荐的例子:弱推荐的例子:华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率,但增华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率,但增加出血风险,带来巨大不便。加出血风险,带来巨大不便。15影影响响推推荐荐强强度度的的因因素素及及举举例例3 3)价值观和意愿)价值观和意愿(价值观和意愿差异越大,或不确定性越大,越适合弱推荐价值观和意
8、愿差异越大,或不确定性越大,越适合弱推荐)强推荐的例子:淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。强推荐的例子:淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。弱推荐的例子:淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作弱推荐的例子:淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。用。4 4)成本)成本(一项干预措施的花费越高,即消耗的资源越多,越不适合强推荐一项干预措施的花费越高,即消耗的资源越多,越不适合强推荐)强推荐的例子:预防缺血性脑卒中患者卒中复发,阿司匹林成本低。强推荐的例子:预防缺血性脑卒中患者卒中复发,阿司匹林成本低。弱推荐的例子:预防缺血性脑卒中患者卒
9、中复发,氯吡格雷成本高,比阿司弱推荐的例子:预防缺血性脑卒中患者卒中复发,氯吡格雷成本高,比阿司匹林单用成本匹林单用成本-效果差:效果差:16ACC/AHA相关指南和声明clinical practice guidelines(CPGs)17评估目的评估目的 指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导,具体包括:1、围手术期风险评估,指导手术的选择或操作;2、评估相关治疗是否有改变的必要,为治疗的更改作出决策;3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。18评估推荐评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危
10、手术,但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险,优化治疗(b,C)。对于需进行额外风险评估,接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者,指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估(IIa,C),必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。19为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论20ACC/AHA 既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危,而在最新的指南中,指南编写委员会将其简化归类为低风险低风险(主要心脏不良事件(主要心脏不良事件(MACE)风险风险 1%)和
11、)和风险升高风险升高(主要心脏不良事件风险(主要心脏不良事件风险1%)。21ESC 手术风险分级22ESC 手术风险评估对于接受低中度低中度危险非心脏手术的心脏病患者,建议在麻醉医师麻醉医师辅助下评估期 CVD 风险率,优化治疗。(b,C)对于接受高危高危非心脏手术的已知心脏病患者或 CVD 高风险患者,建议组合多学科专家组多学科专家组进行会诊评估围手术期 CVD 风险率。(a,C)23MET-代谢当量ESC患者功能能力评估患者功能能力评估ESC/ESA 新指南明确提出评估患者功能能力(Functional capacity,FC)是评估围手术期 CVD 风险率的重要一步,具体方式为,借助代谢
12、当量(代谢当量(METs)进行 FC 评估。若患者 MET4,FC 较差,患者围手术期较差,患者围手术期 CVD 事件发生率较高。事件发生率较高。仅胸外科手术可见 FC 降低与患者预后死亡率升高存在相关性,其他非心脏手术未见。FC 升高与预后相关,即使患者有 IHD 或其他风险因素。24多因素危险指数 验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期主要心脏不良事件主要心脏不良事件MACE 的风险(IIa,B)。对于围手术期 MACE 低风险的患者,不推荐计划手术前进一步的检测(III,C)。25美美国国外外科科医医师师协协会会的的 RCRI评评估估RCRI为评估方法 根据危险评分确定心
13、脏并发症发生率26第一步:第一步:对于有冠心病或冠心病危险因素危险因素并拟行手术的患者,首先评估手术的紧急性紧急性。如果情况紧急,明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素,同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步:第二步:如果手术紧急或择期,明确患者是否有急性冠脉综合征,如果有,则根据不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指指南指导药物治疗(南指导药物治疗(GDMT)进行心脏病学评估和治疗。第三步,第三步,如果患者有稳定型冠心病的危险因素,结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP
14、风险计算器(http:/www.riskcalculator.facs.org)结合 RCRI 和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术(眼科手术),即使合并多种危险因素,患者 MACE 的风险仍然较低;而对行大血管手术的患者,即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。第四步,第四步,如果患者出现 MACE 的风险较低,无须进行进一步检测,患者可以开始手术。第五步,第五步,如果患者出现 MACE 的风险升高,使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量,如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量(心功能容量(4METs),),无须进一步评估即可进行手术。第六步,第六步,
15、如果患者心功能容量差(心功能容量差(4METs)或未知,临床医师应咨询患者和围手术期团队,以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择(如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果)。如果会有影响会有影响,药物负荷试验药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者,可进行运动负荷试验运动负荷试验。如果负荷试验异常,根据试验的异常范围,可以考虑冠状动脉造影和血运重建血运重建;然后患者可在 GDMT(指南指导药物指南指导药物治疗治疗)下进行手术,也可考虑替代的治疗策略,如无创治疗(如癌症放疗)或对症治疗。如果负荷试验正常,可根据 GDMT 进行手术。第七步,第七步,
16、如果检测不影响不影响决策选择或治疗,可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略,如无创治疗(如癌症放疗)或对症治疗。ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤围手术期冠心病的心脏评估步骤2728为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论291、12 导联心电图对有以下疾病之一:冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者,除低危手术外,围手术期行静息 12 导联心电图(ECG)是合理的(IIa,B)。除低危手术外,怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图(IIb,B)。对接受低
17、危手术的无症状患者,无须常规行静息 12 导联心电图(III,B)。2、左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者,围手术期评估左心室功能是合理(IIa,C)。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者,围手术期评估左心室功能是合理(IIa,C)。对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者,可以考虑再次评估(IIb,C)不推荐常规评估围手术期左室功能(III,B)。3、运动试验对于风险升高但心功能容量极好(10METs)的患者,无须进一步的运动试验和心脏影像学检查,可进行手术(IIa,B)对于风险升高但心功能容量未知的患者,在治疗可能改变的情况下,运动试验评估心功能容量
18、是合理的(IIb,B)。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验(IIb,B)。对于风险升高但心功能容量中好(4METs10)的患者,无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的(IIb,B)对于风险升高且心功能容量差(METs4)或未知的患者,在治疗可能改变的情况下,可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血(IIb,C)。对非心脏手术的低危患者,常规使用无创负荷试验筛查无用(III,B)。4、非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者(4METs),如果治疗有可能改变的话,多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无
19、创药物负荷试验是合理的(IIa,B)。对于非心脏手术低危的患者,无创负荷试验的常规筛查无用(III,B)。5、围手术期冠状动脉造影不推荐常规的围手术期冠状动脉造影(III,C).ACC/AHA其它的围手术期评估手段其它的围手术期评估手段30为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理疾病各论31ACC/AHA围手术期治疗围手术期治疗1、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症,非心脏手术前可行血运重建(I,C)。如果仅为减少围手术期心脏事件,不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建(III,B)。2、既往 PC
展开阅读全文