内科学-肝硬化课件.ppt

1、 Cirrhosis of Liver肝硬化肝硬化 秦咏梅秦咏梅 副教授副教授 内科学教研室内科学教研室 新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition 分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature 并并 发发 症症 Complication 辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Trea

2、tment 预预 后后Prognosis 定定 义：义：肝组织弥漫性纤维化、肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成再生结节和假小叶形成（组织学改变）（组织学改变）肝功能衰竭、门脉压增高肝功能衰竭、门脉压增高 多种并发症多种并发症 （临床表现）（临床表现）慢性慢性 进行性进行性 弥漫性肝病弥漫性肝病一一(多多)种病因种病因肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis 临床表现临床表现 Clinical Feature 并并 发发 症症 Complication 辅助检查辅

3、助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Treatment 预预 后后Prognosis 分 类：Classification 病因分类病因分类 病理分类病理分类 病因分类：病因分类：病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵降低肝对毒物的抵抗力抗力血吸虫病性肝硬化血吸虫病性肝硬化：隐源性肝硬化隐源性肝硬化原因不明：原因不明：5-10%5-10%病因

4、分类：病因分类：病病 理理 分分 类：类：大结节性肝硬化大结节性肝硬化 1-3cm 肝炎后、血色病、肝炎后、血色病、Wilson病病小结节性肝硬化小结节性肝硬化 3-5mm 酒精性、淤血性酒精性、淤血性 按结节形态分按结节形态分病病 理理 分分 类：类：再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显 见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性1-1-ATAT缺乏缺乏肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical

5、 Feature 并并 发发 症症 Complication 辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Treatment 预预 后后Prognosis 发发 病病 机机 理理：正常肝脏组织正常肝脏组织肝静脉肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成 再生结节挤压再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉门静脉 肝静脉肝静脉 肝动脉肝动脉 肝硬化肝硬化门脉高压形成门脉

6、高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常 交通吻合支形成交通吻合支形成 门脉系统交通支门脉系统交通支肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication 辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Treatment 预预 后

7、后Prognosis 临临 床床 表表 现现:n代代 偿偿 期期:症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性 n失代偿期失代偿期:症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状 两期分界不清两期分界不清肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：代偿期现：代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期 全身症状：全身症状：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：消化道症状：消化道症状：消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病

8、面容黄疸黄疸纳差纳差临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期 贫血、出血倾向：贫血、出血倾向：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期 内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：NoImage蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症 脾大：晚期可出现脾亢脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞、红细胞计数计数侧枝循环的建立侧枝循环的建立与开放与开放 临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期

9、门脉高压症门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现 腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUS：液性暗区：液性暗区临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症腹水：机制为钠、水潴留。腹水：机制为钠、水潴留。、门静脉压力增高。、门静脉压力增高。、低蛋白血症。、低蛋白血症。、淋巴液生成过多。、淋巴液生成过多。、继发性醛固酮增多。、继发性醛固酮增多。、抗利尿激素分泌增多。、抗利尿激素分泌增多。、有效血容量不足。、有效血容量不足。n 临临 床床 表表 现：现：n小结节型起病隐匿，进展缓慢小结节型起病隐匿，进展缓慢 n大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉大结节型进展快，肝功能损

10、害严重，门脉高压相对轻。高压相对轻。血吸虫病性肝纤维化以门血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常脉高压为主，肝功能基本正常 病因和病理不同，表现不一病因和病理不同，表现不一肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnos

11、is 治治 疗疗 Treatment 预预 后后Prognosis 并并 发发 症：症：上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便，表现：呕血、黑便，可致失血性休克、可致失血性休克、肝性脑病，肝性脑病，死亡率高死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、Peptic Ulcer Peptic Ulcer并并 发发 症：症：肝性脑病肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)Hepatic Encephalopathy)：为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡

12、原因 感染感染：感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并并 发发 症：症：肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰）：（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症 肝肺综合征：肝肺综合征：严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症并并 发发 症：症：原发性肝癌原发性肝癌 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：低钠：摄入不足、利尿、放

13、腹水。摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱：低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。总结：总结：Summaryn肝功能失代偿的临床表现肝功能失代偿的临床表现 n门脉高压的症状及体征门脉高压的症状及体征 n肝硬化的并发症肝硬化的并发症 肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplement

14、ary examination 诊诊 断断 Diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Treatment 预预 后后Prognosis 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代偿期代偿期多正常多正常多正常或轻多正常或轻 度异常度异常失代偿期失代偿期 贫血贫血 脾功能亢进时脾功能亢进时白细胞白细胞 血小板血小板 PT延长延长ALT AST 胆固醇酯胆固醇酯 A A/G倒置倒置 TBIL DBIL I、III、IV型型 胶原胶原 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 IgG 为著为著 非特异性自非特异性自 身抗体（身抗体（+）肝炎

15、病毒标肝炎病毒标 记（记（+）漏出液漏出液 自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：渗出或中间型渗出或中间型液体液体 结核性：结核性：淋巴细胞为主淋巴细胞为主 血性：血性：结核结核 癌变癌变 实实 验验 室室 检检 查查:其其 他他 检检 查查:B B 超超:可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PVPV、SVSV内径、腹水暗区内径、腹水暗区 X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张 C T:显示左右肝比例显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水、肝脾表面状况、腹水 内内 镜镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜

16、烂、出血等，糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。：可观察硬化的肝脏的大体形态。X X线虫蚀样改变线虫蚀样改变X 线线 检检 查查:C T C T 检检 查查食管静脉曲张食管静脉曲张内内 镜镜 检检 查查腹腔镜检查：肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinica

17、l Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Treatment 预预 后后Prognosis 诊诊 断断:根据：根据：包括：包括：1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成病因诊断病因诊断病理诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）（失代偿期）病理生理

18、诊断病理生理诊断并发症诊断并发症诊断 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治治 疗疗 Treatment 预预 后后Prognosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断:淀粉样变性淀

19、粉样变性2、腹水的鉴别：腹水的鉴别：肝硬化肝硬化结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎卵巢囊肿卵巢囊肿病病 史史 体体 征征 B 超超 腹腹 水水肝病史肝病史 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌、脾大肝掌、脾大 移动性浊音移动性浊音(+)肝缩小、脾大肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水门静脉增宽、腹水 漏出液漏出液结核病史结核病史 腹部揉面感腹部揉面感 腹膜增厚、粘连腹膜增厚、粘连 腹水（少）腹水（少）渗出液渗出液结核病史结核病史 颈静脉怒张颈静脉怒张 心率心率 奇脉奇脉、脉压差、脉压差 心包增厚钙化心包增厚钙化 心包积液心包积液 漏出液漏出液妇科病病史妇科病病史 鼓音区在腹部两侧鼓音区在腹部两侧 巨大囊

20、肿巨大囊肿 囊肿液囊肿液1.肝肿大的鉴别：肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、慢粒、鉴鉴 别别 诊诊 断断:3.并发症的鉴别：并发症的鉴别：上消化道出血上消化道出血:与与 Peptic ulcer、急性胃粘膜病急性胃粘膜病 变、变、胃癌鉴别胃癌鉴别 肝性脑病肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿尿 毒症、中毒毒症、中毒 、脑血管意外鉴别、脑血管意外鉴别 肝肾综合症肝肾综合症:与慢性肾炎、与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎、急性、急性 肾衰鉴别肾衰鉴别 肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Li

21、ver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断 Distinguish Diagnosis治治 疗疗 Treatment预预 后后Prognosis 治治 疗：疗：原则及目的原则及目的代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，失代

22、偿期：对症治疗，改善肝功能，改善肝功能，抢救并发症抢救并发症.综合性治疗综合性治疗:一般治疗一般治疗/病因治疗病因治疗/对证治疗对证治疗1 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐 2 2、一般保肝治疗、一般保肝治疗:维生素、多酶片、水飞蓟维生素、多酶片、水飞蓟 素、秋水仙碱素、秋水仙碱 3 3、病因治疗病因治疗:抗病毒治疗抗病毒治疗 戒酒戒酒 4 4、并发症治疗并发症治疗治治 疗疗:一般治疗一般治疗治治 疗疗并发症的治疗并发症的治疗 治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗钠盐：氯化钠日钠盐：氯化钠日水：水：1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：1000ml/日

23、日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d：40mg/d最大剂量最大剂量400mg/d：160mg/d及诱发并发症，体重下降天及诱发并发症，体重下降天原原 则：小剂量开始，速度宜缓，则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗3放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎，并发自发性腹膜炎放液量：放液量：4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/次次4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白

24、蛋白等提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6（1）腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下单向阀门硅管埋于皮下 上腔静脉上腔静脉治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱（2）经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病治治 疗疗:门脉高压的手术治疗门脉高压的手术治疗目目 的：降低门脉

25、压力，消除脾功能亢进的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方方 法：分流术、断流术法：分流术、断流术，脾切除术，脾切除术禁忌症：黄疸禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症、腹水、肝损严重、有并发症门体分流手术之门体分流手术之TIPS 1 1上消化道出血上消化道出血治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗1）护理及监测）护理及监测2）补充血容量，）补充血容量，纠正休克纠正休克3）止血措施）止血措施：a药物止血：药物止血：垂体后叶素，垂体后叶素，生长抑素、生长抑素、凝血酶，奥美拉唑凝血酶，奥美拉唑b气囊压迫止血气囊压迫止血c内镜治疗：硬化剂注射内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术静脉套扎术、喷洒或注射药物止血喷

26、洒或注射药物止血d手术治疗手术治疗自发性腹膜炎自发性腹膜炎 治疗治疗：并发症的治疗并发症的治疗抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得周用药不得周肝性脑病肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱增加毒物的清除、纠正代谢紊乱治疗：治疗：并发症的治并发症的治疗疗 肝肾综合症肝肾综合症 1 1）去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水）去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水 2 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质酸碱失衡）控制入量：量出为入、纠正水、电解质酸碱失衡 3 3

27、）利尿：白蛋白、右旋糖酐）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、浓缩腹水回输、浓缩腹水回输 4 4）改善肾脏血流：多巴胺）改善肾脏血流：多巴胺 、PGE PGE 5 5）避免用有损肾功能的药物：）避免用有损肾功能的药物：肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 Definition分分 类类 Classification发病机理发病机理 Pathogenesis临床表现临床表现 Clinical Feature并并 发发 症症 Complication辅助检查辅助检查 Supplementary examination 诊诊 断断 Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断 Disting

28、uish Diagnosis治治 疗疗 Treatment预预 后后Prognosis1.预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2.Child-pugh分级分级 A级最好级最好 C级最差级最差3.死亡原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症预预 防：防：临临 床床 病病 例：例：男，男，4545岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2 2月出现腹胀，月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，黄染，胸前可见胸前可见

29、2 2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下），双下 肢无水肿。肢无水肿。B B超示肝脏缩小，腹腔超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝标志物示大三阳。大量积液。乙肝标志物示大三阳。n该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？依据是什么？依据是什么？病病 例例 分分 析：析：男，男，4545岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2 2月出现腹胀，进月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见黄染，胸前可见2 2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。B B超示肝脏缩小，腹腔超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝标志物大量积液。乙肝标志物 示大三阳。示大三阳。该患者因服用速尿该患者因服用速尿2 2天后出现睡眠时间倒错，天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。言语不清，不能完成简单计算。该患者最可能的诊断是什么？其发生机该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？理有哪些？该患者的并发症最可能是什么？诱因是该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？什么？该患者下一步的处理原则是什么？该患者下一步的处理原则是什么？