任务18肝脏疾病患者护理课件.ppt

1、任务任务18肝脏疾病患者肝脏疾病患者护理护理学习要求学习要求专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对肝脏疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康方法能力：能够运用科学的临床护理思维对肝脏疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。指导。学习重点、难点学习重点、难点重点：重点：肝脏疾病病人的临床表现、诊断原则和护理。肝脏疾病病人的临床表现、诊断原则和护理。难点

2、：难点：肝癌的病因与分类、病理生理。肝癌的病因与分类、病理生理。案例导入案例导入 患者，男，患者，男，4848岁，有慢性肝炎病史岁，有慢性肝炎病史1515年，近年，近2 2个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲差，个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可扪及质硬结节，有触痛，血红蛋白体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可扪及质硬结节，有触痛，血红蛋白90g/L90g/L，诊断为，诊断为“肝肝癌癌”。请问：请问：1.1.该患者的临床诊断是什么？该患者的临床诊断是什么？2.2.该患者主要护理问题是什么？该患者主要护理问题是什么？3.3.主要护理措

3、施是什么？主要护理措施是什么？肝脏解剖生理概要肝脏解剖生理概要1.1.肝脏位于右上腹。肝脏位于右上腹。2.2.肝脏上界相当于右侧锁骨中线第肝脏上界相当于右侧锁骨中线第5 56 6肋间。下界肋间。下界右侧与右肋弓一致。右侧与右肋弓一致。3.3.肝血供：肝血供：25%25%30%30%来自肝动脉，来自肝动脉，70%70%75%75%来自门来自门静脉。静脉。肝脏的生理功能：肝脏的生理功能：分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能合成凝血物质合成凝血物质解毒功能解毒功能吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能造血和调节血液循环造血和调节血液循环肝脏解剖生理概要肝脏解剖生理概要肝脓肿肝脓肿v 细菌性肝脓肿v 阿米巴性肝脓肿

4、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。次为链球菌、类杆菌属等。病病 因因病原菌入侵肝脏的途径病原菌入侵肝脏的途径胆道系统胆道系统肝动脉肝动脉门静脉门静脉淋巴系统淋巴系统肝脏开放性损伤肝脏开放性损伤其它其它临床特点临床特点病情急骤严重，全身脓毒症状明显。病情急骤严重，全身脓毒症状明显。寒颤和高热：寒颤和高热：39403940呈弛张热，伴多汗，脉率增快。呈弛张热，伴多汗，脉率增快。肝区疼痛：持续胀痛或钝痛。肝区疼痛：持续胀痛或钝痛。

5、全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、乏力等。全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、乏力等。体征：常见为肝区压痛和肝肿大。体征：常见为肝区压痛和肝肿大。辅助检查辅助检查实验室检查：白细胞计数与分类、脓液检查、肝功能、血培养等。实验室检查：白细胞计数与分类、脓液检查、肝功能、血培养等。影像学检查：影像学检查：X X线、线、B B超、核素扫描、超、核素扫描、CTCT、MRIMRI、肝动脉造影。、肝动脉造影。治疗治疗非手术治疗非手术治疗应用抗生素应用抗生素全身支持治疗全身支持治疗脓肿穿刺引流脓肿穿刺引流中医中药治疗中医中药治疗手术治疗手术治疗脓肿切开引流术脓肿切开引流术肝叶切除术肝叶切除术阿米巴性肝脓肿阿米巴性

6、肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。见。病因病因肠道阿米巴感染后，溶组织阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝脏。肠道阿米巴感染后，溶组织阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝脏。病理病理门静脉内繁殖播散，阻塞门静脉分支造成局部缺血坏死。门静脉内繁殖播散，阻塞门静脉分支造成局部缺血坏死。阿米巴滋养体分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴滋养体分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。脓腔较大，脓液为果酱色，较粘稠，无臭、无菌。脓腔

7、较大，脓液为果酱色，较粘稠，无臭、无菌。临床特点临床特点起病缓慢，病程长。起病缓慢，病程长。发热：体温持续发热：体温持续38393839，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。腹痛：右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部放射痛。腹痛：右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部放射痛。全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、体重减轻、消瘦、贫血等。全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、体重减轻、消瘦、贫血等。体征：肝脏肿大、局部有明显压痛和叩击痛。体征：肝脏肿大、局部有明显压痛和叩击痛。辅助检查辅助检查血白细胞计数可增高，以嗜酸性粒细胞增高明显。血白细胞计数可增高，以嗜酸性粒细

8、胞增高明显。阿米巴抗体检测阳性。阿米巴抗体检测阳性。粪便可乙状结肠镜溃疡面刮片可找到阿米巴滋养体。粪便可乙状结肠镜溃疡面刮片可找到阿米巴滋养体。治疗治疗非手术治疗非手术治疗抗阿米巴治疗抗阿米巴治疗支持治疗支持治疗手术治疗手术治疗经皮穿刺肝脓肿或闭式引流经皮穿刺肝脓肿或闭式引流手术切开引流手术切开引流肝叶切除术肝叶切除术护理评估护理评估1.健康史健康史2.身体状况身体状况3.心理状况心理状况护理诊断护理诊断 n体温过高与感染有关体温过高与感染有关n疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增加有关疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增加有关n营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关营养失调低于机体需要量

9、与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关n潜在并发症潜在并发症护理措施护理措施Y有效控制感染，注意高热的护理有效控制感染，注意高热的护理Y 1、引流管护理、引流管护理Y 1）妥善固定）妥善固定Y 2）取半卧位）取半卧位Y 3）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶）Y 4）拔管）拔管 当脓腔引流液小于当脓腔引流液小于10ml时，可拔管。时，可拔管。Y 5）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。Y 2、高热的护理、高热的护理护理措施护理措施Y病情

10、观察：生命体征、腹部体征病情观察：生命体征、腹部体征Y加强营养支持加强营养支持Y根据情况止痛根据情况止痛肝肝 癌癌肝癌明星肝癌明星傅彪傅彪全球全球HBV携带者的流行率携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率8%资料不详原发性原发性 肝癌的年发病率肝癌的年发病率病例/100,000 人口1331010150资料不详WHO.20031.1.（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。丁型三种病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。90%90%肝癌患

11、者有乙型肝炎病毒感染史，肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-10-20%20%肝癌患者中可检出肝癌患者中可检出HCVHCV，相当一部分是，相当一部分是HBVHBV和和HCVHCV双重感染。双重感染。2.2.肝癌患者中约有肝癌患者中约有1/31/3有慢性肝炎史有慢性肝炎史3.3.肝癌高发区人群肝癌高发区人群HBsAgHBsAg阳性率阳性率 低发低发4.4.肝癌患者血清肝癌患者血清HBVHBV标志物阳性率达标志物阳性率达90%90%5.5.免疫组化法示肝癌细胞中有免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAgHBsAg存在存在6.6.HBVDNA HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的序列可整合到宿主肝细胞的D

12、NADNA中中7.7.HCV HCV与肝癌发病密切相关与肝癌发病密切相关8.8.肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素霉素B1B1有强烈的致癌作用。有强烈的致癌作用。（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源与肝癌有关。（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源与肝癌有关。（五）其他：化学性物质如亚硝胺类、偶氮芥类、农药等。（五

13、）其他：化学性物质如亚硝胺类、偶氮芥类、农药等。病因及发病机理病因及发病机理病理病理大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义块状型块状型 最多最多 5cm，单，单/多个多个 肝破裂肝破裂结节型结节型 较多较多5cm,右叶多见右叶多见 肝硬化肝硬化弥漫型弥漫型 少少 小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节单结节3cm 预后好预后好 块状型块状型病理病理 结节型结节型病理病理弥漫型弥漫型病理病理病理病理细胞分型：细胞分型：1.肝细胞型：占肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来，由肝细胞发展而来 2.胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来胆管细胞型：少见，

14、由胆管上皮细胞发展而来 3.混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径转移途径 1血行转移血行转移 肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾 2淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上 3种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 v亚临床肝癌：无任何症状和体征，经亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFPAFP普查发现。普查

15、发现。v自然病程：自然病程：v 过去认为过去认为3-63-6月月 v 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 vAFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 v 10 10月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月(2)(2)消化道症状消化道症状 常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻(3)(3)全身症状全身症状 有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而对机体产生影响引起内分泌和代谢异常。表现为低血糖少数病人由于癌肿本身代谢异常

16、，进而对机体产生影响引起内分泌和代谢异常。表现为低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。2.体征体征(1)肝肿大肝肿大 呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。膨隆。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或

17、腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。临床表现临床表现（2 2）黄疸：一般晚期出现，由于肝细）黄疸：一般晚期出现，由于肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致起胆道梗阻所致（3 3）肝硬化征象：肝癌伴门脉高压者）肝硬化征象：肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。临床表现临床表现 3.3.转移灶表现转移灶表现 肺：常见，可有咳嗽、咯血。肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可

18、有胸水和呼吸困难。胸膜：可有胸水和呼吸困难。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现 癌栓栓塞：癌栓栓塞：肺动脉肺动脉:可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛;下腔静脉下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；临床表现临床表现 4.4.并发症并发症（1 1）上消化道出血：）上消化道出血：原因：食道静脉曲张原因：食道静脉曲张 表现：呕血或黑便表现：呕血或黑便（2 2）肝性脑病：神经精神异常）肝性脑病：神经精神异常（3 3）癌结节破裂出血）癌结节破裂出血 原因：自发性、外力性原因：

19、自发性、外力性 表现：肝区疼痛；休克；肝区或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。表现：肝区疼痛；休克；肝区或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。（4 4）继发感染）继发感染临床表现临床表现 1.癌肿标记物的检测癌肿标记物的检测 （1）甲胎蛋白）甲胎蛋白(AFP)肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于400ug/L，持续，持续4周周；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持续以上的中等水平持续8周。周。（2）其他肿瘤标记物）其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：肝癌时血清内升高的酶有：谷氨酰

20、转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶(GT2)，阳性率可，阳性率可达达90。（3）其他）其他 异常凝血酶原（异常凝血酶原（AP）、）、L岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU）等活性增高。）等活性增高。辅助检查辅助检查 2超声波检查超声波检查 3CT检查检查 4MRI检查检查 5肝穿刺活检和腹腔镜检查肝穿刺活检和腹腔镜检查 辅助检查辅助检查1.1.1.1.凡有肝病史的中年人，特别是男性病人，不明原因肝大，消瘦，应做凡有肝病史的中年人，特别是男性病人，不明原因肝大，消瘦，应做AFPAFP检测。检测。2.2.2.2.年龄年龄3535岁以上，肝炎病史岁以上，肝炎病史5 5年以上，乙型或丙型肝炎标记阳性者，进行每年

21、年以上，乙型或丙型肝炎标记阳性者，进行每年1 12 2次的次的AFPAFP检测和超声检测。检测和超声检测。3.3.3.AFP3.AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，亚临床肝癌的主要表现。持续低浓度增高但转氨酶正常，亚临床肝癌的主要表现。早期诊断要点早期诊断要点1.1.手术治疗手术治疗 是目前根治原发性肝癌最好的方法，对诊断明确并有手术指征者应尽早手术。是目前根治原发性肝癌最好的方法，对诊断明确并有手术指征者应尽早手术。2.2.化学药物治疗和放射治疗化学药物治疗和放射治疗 化学药物治疗常用的药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、依托化学药物治疗常用的药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨

22、蝶呤、顺铂等。泊苷和甲氨蝶呤、顺铂等。3.3.介入治疗介入治疗 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。治疗要点治疗要点4.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。5.冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到

23、治疗或减积的目的。6.热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。治疗要点治疗要点护理诊断护理诊断1.1.疼痛疼痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关 3.3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关 4.4.潜在并发症：上消化

24、道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。5.5.恐惧：与担心疾病的预后有关恐惧：与担心疾病的预后有关 护理措施护理措施1.1.病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2.2.一般护理：一般护理：（1 1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。（2 2）饮食）饮食 饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。有腹水患者，盐的摄入应在每日有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g

25、3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主糖为主 3.保肝疗法保肝疗法4.止痛：三级止痛法止痛：三级止痛法 自控镇痛（自控镇痛（PCA）病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而从而提供较满意的镇痛效果。提供较满意的镇痛效果。用于用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛护理措施护理措施术后护理：术后护理：1.严密观察病情严密观察病情2.止痛止痛3.保肝保肝4.预防感染预

26、防感染护理措施护理措施肝动脉栓塞化疗的护理：肝动脉栓塞化疗的护理：术后禁食术后禁食2-32-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血穿刺部位压迫止血15min15min。再加压包扎；沙袋压迫。再加压包扎；沙袋压迫6h6h，保持穿刺侧肢体伸直，保持穿刺侧肢体伸直24h24h，并观察穿刺部位，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。有无血肿及渗血。密切观察病情变化，多数病人于术后密切观察病情变化，多数病人于术后48h48h体温升高，持续体温升高，持续1 1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸周左右，是机体对坏死肿瘤组织

27、重吸收的反应。收的反应。护理措施护理措施高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。合医生进行处理。鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢。鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢。栓塞术栓塞术1周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，以作为补液的依据。充葡萄糖液。准确记录出入量，以作为补液的依据。护理措施护理措施思考题思考题1.试述肝脓肿病人的护理要点。试述肝脓肿病人的护理要点。2.试述肝癌病人手术后的护理要点。试述肝癌病人手术后的护理要点。Thank you