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1、肺系病证哮喘肺系病证哮喘 概述概述 一、一、定义定义：哮喘是小儿时期常见肺系疾病，：哮喘是小儿时期常见肺系疾病，是一种是一种反复发作反复发作的的痰鸣气喘痰鸣气喘疾病。临床以发疾病。临床以发作时作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重严重者者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫肚，唇口青紫为特征。（喘、咳、痰、哮、为特征。（喘、咳、痰、哮、延）延）二、二、发病情况发病情况：1、季节：冬季及气候多变时易发作。、季节：冬季及气候多变时易发作。2、时间：常在、时间：常在凌晨或夜间凌晨或夜间发作或加剧。发作或加剧。3、年龄：、年

2、龄：初发初发年龄以年龄以16岁多见。岁多见。4、有明显、有明显遗传遗传倾向，与体质有关。倾向，与体质有关。5、发病率、发病率 0.112.03。肺系病证哮喘2 三、三、预后预后：大多经治疗缓解或自行缓解：大多经治疗缓解或自行缓解，但长时间反复发作，可影响肺功能，甚，但长时间反复发作，可影响肺功能，甚至造成肺肾两虚，难以缓解，终身不愈。至造成肺肾两虚，难以缓解，终身不愈。四、范围：本病相当于西医学的小儿支四、范围：本病相当于西医学的小儿支气管哮喘、喘息性支气管炎。气管哮喘、喘息性支气管炎。前者以前者以过敏过敏为主，后者以为主，后者以感染感染为主；前为主；前者多成为终身痼疾，后者大多于者多成为终身

3、痼疾，后者大多于78岁痊岁痊愈，仅小部分患儿成为哮喘病。愈，仅小部分患儿成为哮喘病。五、五、历史沿革历史沿革：丹溪心法丹溪心法喘论喘论首先命名为首先命名为“哮喘哮喘”，提出提出“哮喘专主于痰哮喘专主于痰”，并有哮证已发，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。肺系病证哮喘3 病因病机病因病机肺系病证哮喘4 总之，本病的发病都是总之，本病的发病都是外因作用于外因作用于内因内因的结果，病位在的结果，病位在肺、脾、肾肺、脾、肾，病机，病机为为外因触动伏痰，痰气互结，搏击于气外因触动伏痰，痰气互结，搏击于气道，气机升降不利道，气机升降不利。若邪盛正衰，哮喘。若

4、邪盛正衰，哮喘反复发作，可致肺之气阴耗伤、脾之气反复发作，可致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，形成缓解期痰阳受损、肾之阴阳亏虚，形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。肺肾阴虚的不同证候。肺系病证哮喘5诊断诊断 一、一、症状症状：先兆症状：先兆症状+典型症状典型症状 二、二、诱因诱因：气候突变、进食或接触某：气候突变、进食或接触某些过敏物质等。些过敏物质等。三、三、病史病史：反复发作史：反复发作史（=3次）次）、婴儿期湿疹史、哮喘家族史。、婴儿期湿疹史、哮喘家族史。四、四、体征体征：肺部叩诊过清音，肺底下：肺部叩诊过清音，肺

5、底下移；听诊两肺哮鸣音，吸气明显，呼气移；听诊两肺哮鸣音，吸气明显，呼气延长。若继发感染，可闻湿啰音。延长。若继发感染，可闻湿啰音。肺系病证哮喘6 五、五、血象血象：可有嗜酸性粒细胞增高。合并：可有嗜酸性粒细胞增高。合并感染可有白细胞及中性粒细胞增高。感染可有白细胞及中性粒细胞增高。婴幼儿表现不甚典型者，可初步诊断为婴幼儿表现不甚典型者，可初步诊断为喘息性支气管炎喘息性支气管炎。六、六、免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定：IgE增高。增高。七、七、X 线线：发作时由于过度充气，肺部透：发作时由于过度充气，肺部透亮度可增高。合并感染，可有点片状阴影，亮度可增高。合并感染，可有点片状阴影，慢性病例呈肺气

6、肿表现。慢性病例呈肺气肿表现。肺系病证哮喘7现代医学的诊断现代医学的诊断一、一、婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 1凡年龄凡年龄 1 个月，常伴个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重；加重；2.临床无感染征象或长期抗生素治疗无临床无感染征象或长期抗生素治疗无效；效；3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；若有个人史或家族史更有助于诊断。若有个人史或家族史更有助于诊断。肺系病证哮喘19辨证论治辨证论治一、一、辨证要点辨证要点（1）首）首分发作期与缓解期分发作期与缓解期（邪实，正虚）（邪实，正虚）（2）发作期）发作期辨寒热辨寒热（痰性质及

7、全身症状）（痰性质及全身症状）（3）缓解期）缓解期辨脏腑辨脏腑（肺脾肾），再辨气（肺脾肾），再辨气分阴阳。分阴阳。二、二、治疗原则治疗原则 发作期应以攻邪为急；发作期应以攻邪为急；缓解期宜以扶正为主。缓解期宜以扶正为主。肺系病证哮喘20三、三、分证论治分证论治 哮喘有哮喘有发作期发作期与与缓解期缓解期两种状态，两种状态，发作持续时间有长有短，临证一般以是发作持续时间有长有短，临证一般以是否听到哮吼之声作为两期的分界点。临否听到哮吼之声作为两期的分界点。临床一般以听诊是否听到哮喘音为界。床一般以听诊是否听到哮喘音为界。肺系病证哮喘21 发作期发作期 （1）热哮证热哮证 临床表现临床表现：哮鸣、咳

8、嗽喘息，声高息哮鸣、咳嗽喘息，声高息涌，胸闷涌，胸闷痰稠色黄痰稠色黄，发热面红、渴喜冷，发热面红、渴喜冷饮、便干尿黄饮、便干尿黄舌质红，苔薄黄或黄腻，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。脉滑数。治法治法：清肺化痰，定喘止咳。：清肺化痰，定喘止咳。方药方药：麻杏甘石汤合苏葶丸。：麻杏甘石汤合苏葶丸。表证不明显者可选用表证不明显者可选用定喘汤定喘汤。定喘汤在临床比较常用。定喘汤在临床比较常用。肺系病证哮喘22 （2）寒哮证寒哮证 临床表现临床表现：哮鸣、气促哮鸣、气促咳嗽，咳嗽，咯咯痰清稀，多白沫痰清稀，多白沫，形寒无汗、鼻流清涕、，形寒无汗、鼻流清涕、面色淡白、四肢不温、口不渴或渴喜热面色淡白、四肢不

9、温、口不渴或渴喜热饮饮舌苔薄白或白腻，脉浮滑。舌苔薄白或白腻，脉浮滑。治法治法：温肺散寒，化痰定喘。：温肺散寒，化痰定喘。方药方药：小青龙汤合三子养亲汤：小青龙汤合三子养亲汤 外寒表证不重，外寒表证不重，射干麻黄汤射干麻黄汤。肺系病证哮喘23 （4）肺实肾虚（虚实夹杂）肺实肾虚（虚实夹杂）临床表现临床表现：病程较长病程较长，哮喘持续，哮喘持续不已，不已，+喘促胸满，咳嗽痰鸣喘促胸满，咳嗽痰鸣+喘息无喘息无力，动则尤甚，力，动则尤甚，畏寒肢冷畏寒肢冷，神疲纳呆，神疲纳呆，小便清长小便清长，舌淡苔薄腻，舌淡苔薄腻，脉细弱。脉细弱。治法治法：泻肺补肾，标本兼顾。：泻肺补肾，标本兼顾。方药方药：偏于上

10、盛者用：偏于上盛者用苏子降气汤苏子降气汤加减。加减。偏于下虚者用偏于下虚者用都气丸都气丸合合射干射干麻黄汤麻黄汤加减。加减。肺系病证哮喘25 缓解期缓解期 （1）肺脾气虚肺脾气虚 临床表现临床表现：多多反复感冒反复感冒，自汗自汗，气短，气短，咳嗽无力，咳嗽无力，+神疲懒言，神疲懒言，形瘦纳差形瘦纳差，面白，面白少华，少华，便溏便溏，+舌质淡，苔薄白，脉细软。舌质淡，苔薄白，脉细软。治法治法:健脾益气，补肺固表。健脾益气，补肺固表。方药方药:人参五味子汤合玉屏风散加减。人参五味子汤合玉屏风散加减。说明说明：多于久病或疲劳后气短，常因：多于久病或疲劳后气短，常因气候变化时感冒而诱发哮喘。气候变化时

11、感冒而诱发哮喘。肺系病证哮喘26 （2）脾肾阳虚脾肾阳虚 临床表现临床表现：动则喘促咳嗽，气短心悸，动则喘促咳嗽，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，+腹胀腹胀纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。弱。较大儿童可询及腰酸膝软，畏寒，四较大儿童可询及腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。治法治法：健脾温肾，固摄纳气。：健脾温肾，固摄纳气。方药方药：金匮肾气丸加减。：金匮肾气丸加减。肺系病证哮喘27 （3）肺肾阴虚肺肾阴虚 临床表现临床表现：咳嗽时作，喘促乏力，咳咳嗽时作，喘促乏力，

12、咳痰不爽，痰不爽，+面色潮红，夜间盗汗，消瘦气面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，短，手足心热，夜尿多，+舌质红，苔花舌质红，苔花剥，脉细数。剥，脉细数。治法治法：养阴清热，补益肺肾。：养阴清热，补益肺肾。方药方药：麦味地黄丸加减。：麦味地黄丸加减。肺系病证哮喘28 （3）肺肾阴虚肺肾阴虚 临床表现临床表现：咳嗽时作，喘促乏力，咳咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，痰不爽，+面色潮红，夜间盗汗，消瘦气面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，短，手足心热，夜尿多，+舌质红，苔花舌质红，苔花剥，脉细数。剥，脉细数。治法治法：养阴清热，补益肺肾。养阴清热，补益肺肾。方药方药：麦味地黄丸

13、加减。麦味地黄丸加减。肺系病证哮喘29西医处理西医处理 一、一、去除病因去除病因：避免接触过敏原，积极治：避免接触过敏原，积极治疗和预防感染。疗和预防感染。二、二、控制发作控制发作 1.支气管扩张剂支气管扩张剂：拟肾上腺类药物：舒喘灵（沙丁胺醇）拟肾上腺类药物：舒喘灵（沙丁胺醇）片剂和气雾剂，每次片剂和气雾剂，每次 1 2 掀，掀，1 掀约掀约 100 微克，每日微克，每日 3 4 次。次。喘速康喘速康（特布特林）（特布特林）12 岁每天岁每天 1 片，片，3 5 岁每天岁每天 2 片，片，6 岁以上每天岁以上每天 3 片。片。肺系病证哮喘30茶碱类药物：氨茶碱茶碱类药物：氨茶碱 4 5mg/

14、kg，有效浓度与中毒剂量接近。有效浓度与中毒剂量接近。抗胆碱药物：异丙托溴铵抗胆碱药物：异丙托溴铵 654-2、阿、阿托品等。托品等。2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：主要是吸入，倍氯米：主要是吸入，倍氯米松气雾剂、普米克气雾剂等。松气雾剂、普米克气雾剂等。肺系病证哮喘31三、三、哮喘危重并发症的急救处理哮喘危重并发症的急救处理 哮喘持续状态哮喘持续状态：哮喘严重，持续：哮喘严重，持续24小时以上，双肺满布哮鸣音，面色小时以上，双肺满布哮鸣音，面色苍白、大汗淋漓者。应给予以下处理苍白、大汗淋漓者。应给予以下处理:1.吸氧吸氧 面罩吸入面罩吸入40%（4 5L/min）的氧，使氧浓度保持在的氧，

15、使氧浓度保持在 70 90mmHg；镇静；镇静 用水合氯醛，慎用或用水合氯醛，慎用或忌用其他镇静剂；湿化气道、吸痰，去忌用其他镇静剂；湿化气道、吸痰，去除诱因。除诱因。肺系病证哮喘322.解痉解痉 首要解除支气管痉挛。首要解除支气管痉挛。支气管扩张剂，氨茶碱支气管扩张剂，氨茶碱(4 5mg/kg/次，次，20 30 分钟滴完，分钟滴完，8小时小时1次次)、博利康尼雾化吸入（必要时博利康尼雾化吸入（必要时20分钟后重分钟后重复一次，每日不超过复一次，每日不超过6次）。次）。沙丁胺醇沙丁胺醇(舒喘灵舒喘灵)0.251ml生理生理盐水稀释至盐水稀释至2ml，面罩雾化吸入，每次面罩雾化吸入，每次持续持

16、续810分钟。开始时每分钟。开始时每12小时小时1次，好转后改次，好转后改68小时小时1次。在氢化可次。在氢化可的松应用的松应用24小时后哮喘未缓解时应用。小时后哮喘未缓解时应用。肺系病证哮喘333.糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松(5-10mg/kg/次次5葡萄糖葡萄糖250ml中中静滴，维持静滴，维持46小时，每日小时，每日1次。次。)、地塞米松地塞米松(0.25-0.75mg/kg/次，静次，静脉滴注脉滴注)。普米克雾化吸入，每日普米克雾化吸入，每日2次。次。4.扩容扩容 纠酸纠酸 呼吸困难严重者，可导致失呼吸困难严重者，可导致失水、酸中毒。必须及时扩容，并纠正呼水、酸中毒。必

17、须及时扩容，并纠正呼吸性酸中毒。（改善吸性酸中毒。（改善受体对儿茶酚胺受体对儿茶酚胺的反应性）的反应性）肺系病证哮喘345.强心强心 哮喘持续状态，可导致心功能不哮喘持续状态，可导致心功能不全，应配合应用毒毛旋花子甙全，应配合应用毒毛旋花子甙 K、毛、毛花甙丙花甙丙(西地兰西地兰)等。等。6.抗感染抗感染 哮喘疑有肺部感染时，配合使哮喘疑有肺部感染时，配合使用有针对性的抗生素，控制肺部感染。用有针对性的抗生素，控制肺部感染。肺系病证哮喘35其他疗法其他疗法1.中成药：定喘止嗽合剂专治寒喘。中成药：定喘止嗽合剂专治寒喘。2.外治法：外治法：（1）穴位敷贴。在三九或三伏肺俞穴）穴位敷贴。在三九或三

18、伏肺俞穴贴药，预防哮喘发作的方法。贴药，预防哮喘发作的方法。（2）温针，适用于寒性哮喘。）温针，适用于寒性哮喘。（3）雾化吸入，用雾化器、雾化泵。）雾化吸入，用雾化器、雾化泵。肺系病证哮喘36预防与调摄预防与调摄n 增强体质，预防发病。注意各种诱发增强体质，预防发病。注意各种诱发因素，防止复发。因素，防止复发。可做过敏原皮试，可可做过敏原皮试，可能查清过敏原进行有针对性地预防，或能查清过敏原进行有针对性地预防，或进行脱敏治疗。进行脱敏治疗。肺系病证哮喘37n非药物性预防：非药物性预防：1.注意有无阳性家族史注意有无阳性家族史 2.避免接触过敏原：减少室内尘螨数量，避免接触过敏原：减少室内尘螨数

19、量，消灭蟑螂，清除真菌，忌养宠物，控制消灭蟑螂，清除真菌，忌养宠物，控制室内空气污染，避免与室外过敏原及污室内空气污染，避免与室外过敏原及污染物接触。染物接触。3.减少运动量。减少运动量。4.心理教育。心理教育。5.防止食物过敏。防止食物过敏。6.禁用某些致敏药物。禁用某些致敏药物。7.保护性预防。保护性预防。肺系病证哮喘38思考题思考题1、小儿哮喘的病因是什么？发作时、小儿哮喘的病因是什么？发作时的病机如何？的病机如何？2、小儿哮喘总的治疗原则是什么？、小儿哮喘总的治疗原则是什么？3、热性哮喘如何辨证论治？、热性哮喘如何辨证论治？4、什么是哮喘持续状态？、什么是哮喘持续状态？肺系病证哮喘39