肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件.ppt
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- 肺癌 TNM 分期 胸部 淋巴结 分组 课件
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1、1/26肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组河南大学第一附属医院 胸心血管外科 15级规培学员 刘双飞2016.06.092/26u前言u胸部淋巴引流u肺癌淋巴结转移的判断u肺癌TNM分期u胸部淋巴结分组3/26前 言 淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液,简称为淋巴。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色,其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。毛细淋巴管的通透性较大,蛋白质、细胞碎片、异物、细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。4/26淋巴系统是循环系统的辅助部分:若干毛细淋巴
2、管 淋巴管 淋巴干 胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能:回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡 淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞 保护机体5/266/26胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部 右腋窝淋巴结 右锁骨下干 右支气管纵膈干 右淋巴导管 右静脉角 右淋巴导管 右气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 右胸壁深层、胸腔脏器 左上肢、胸壁浅层、乳房大部 左腋窝淋巴结 左锁骨下干左气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 左支气管纵膈干 胸导管 左胸壁深层、胸腔脏器 左静脉角7/268/26肺癌淋巴结的引流正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流l肺实质:小叶内肺实质:小叶内小叶间小叶间段、叶间和支气管血管段、叶间和支气管血管束束肺门肺
3、门纵隔纵隔l胸膜:壁层脏层胸膜:壁层脏层外侧外侧肺门旁肺门旁纵隔纵隔两者间广泛吻合交通两者间广泛吻合交通功能:清除间质液体异物抗原等功能:清除间质液体异物抗原等肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径9/26u不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般:肺门纵隔右上叶:右侧气管旁前纵隔右中、下叶:隆突下右侧气管旁前纵隔左上叶:主动脉弓下及弓旁左下叶:隆突下主动脉弓下u吻合交通的广泛存在:上叶的肺癌纵隔(无肺门累及)肺段间与胸导管交通:纵隔内无淋巴累及,但体循环累及10/26肺癌淋巴结转移的判断一.正常纵隔淋巴结 主要分布:气管远端隆突下主支气管周围主要分布:气管远端隆突
4、下主支气管周围 正常大小:正常大小:CT的径线测量:最大短轴径的径线测量:最大短轴径 气管远端周围隆突下气管远端周围隆突下 11 mm 气管近端上纵隔气管近端上纵隔 7 mm 右侧肺门食道周围右侧肺门食道周围 10 mm 左侧肺门食道周围左侧肺门食道周围 7 mm 一般,一般,10 mm,淋巴结肿大,淋巴结肿大 正常的形态:正常的形态:长圆形,肾形,淋巴结门明显低密度长圆形,肾形,淋巴结门明显低密度11/26二、淋巴结转移的判断二、淋巴结转移的判断大于正常径线:敏感性特异性不高大于正常径线:敏感性特异性不高正常大小淋巴结可以有转移正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结,炎性反应性肉芽肿肿大淋巴结,
5、炎性反应性肉芽肿形态:有帮助形态:有帮助圆形圆形多个呈串多个呈串圆形中心坏死,周边强化圆形中心坏死,周边强化PET:F18FDG,可提高判断准确性,可提高判断准确性12/26三、阳性淋巴结三、阳性淋巴结CT诊断标准诊断标准 1 1、淋巴结短径、淋巴结短径1cm1cm,中央低密度坏死灶,中央低密度坏死灶 2 2、3 3个以上淋巴结聚集个以上淋巴结聚集“成团成团”、“成簇成簇”分布,短径分布,短径0.8cm0.8cm 3 3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。13/26输入淋巴管输入淋巴管输出淋巴管输出淋巴管输入淋巴管输入淋巴管小梁小梁淋巴结门淋巴结门1
6、4/2615/26原发肿瘤(T)分期 TNM分期标准(第7版)Tx Tx 原发肿瘤大小无法测量;原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发查和支气管镜检查未发现原发肿瘤肿瘤 T0 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis Tis原位癌原位癌 TNM分期标准(第8版)Tx Tx 原发肿瘤大小无法测量;原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发查和支气管镜检查未发现原发肿
7、瘤肿瘤 T0 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis Tis原位癌原位癌 vTNM分期标准分期标准(第第8版版)T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm,周围包,周围包绕肺组织及脏层胸膜,绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。管,未侵及主支气管。T1a:肿瘤最大径:肿瘤最大径1cm,T1b:肿瘤最大径:肿瘤最大径1cm,2cm;T1c:肿瘤最大径:肿瘤最大径2cm,3cm;TNMTNM分期标准分期标准(第第7 7版版)T1T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm,局限于肺,局限于肺组织及脏层胸膜;组织及脏层胸膜;支气管镜见肿瘤未超出叶支支气管
8、镜见肿瘤未超出叶支气管,未侵及主支气管。气管,未侵及主支气管。T1a T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm2cm,局限,局限于肺和脏层胸膜内,未累及主支气于肺和脏层胸膜内,未累及主支气管;或局限于气管壁的肿瘤,不论管;或局限于气管壁的肿瘤,不论大小,不论是否累及主支气管,一大小,不论是否累及主支气管,一律分为律分为T1aT1a T1b T1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm,2cm,3cm3cm17/26 vTNMTNM分期标准分期标准(第第7 7版版)T2:最大直径最大直径3cm,7cm3cm,7cm;累及主支气管,但肿瘤距离累及主支气管,但肿瘤距离隆突隆突2cm2cm;累及脏层胸膜
9、;累及脏层胸膜;产生肺段或肺叶不张或阻塞产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎,但未侵犯到单侧肺。性肺炎,但未侵犯到单侧肺。符合以上任何一个条件即归为符合以上任何一个条件即归为T2T2a T2a:最大直径:最大直径3cm,5cm3cm,5cm T2b T2b:最大直径:最大直径5cm,7cm5cm,7cmvTNM分期标准分期标准(第第8版版)T2:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm,5cm;侵犯主支气管(不常见的表浅侵犯主支气管(不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为,仍为T1),但未侵及隆突;),但未
10、侵及隆突;侵及脏胸膜;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为合以上任何一个条件即归为T2。T2a:肿瘤最大径:肿瘤最大径3cm,4cm,T2b:肿瘤最大径:肿瘤最大径4cm,5cm。19/26 vTNM分期标准分期标准(第第7版版)vT3 T3:任何大小肿瘤有以下情:任何大小肿瘤有以下情况之一者:况之一者:原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径7cm7cm,累及胸累及胸壁或横膈或纵隔胸膜,或支气壁或横膈或纵隔胸膜,或支气管(距隆突管(距隆突2cm2cm,但未及隆突,但未及隆突),或心包;),或心包;产生全肺不张或阻塞性肺炎产生全肺不张或阻塞性肺炎
11、;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。节。v TNM分期标准分期标准(第第8版版)v T3:肿瘤最大径肿瘤最大径5cm,7cm。直接侵犯以下任何一个器官,包括直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁:胸壁(包含肺上沟瘤包含肺上沟瘤)、膈神经、膈神经、心包;全肺肺不张肺炎;同一肺叶心包;全肺肺不张肺炎;同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为一个条件即归为T3。21/26 vTNM分期标准分期标准(第第7版版)T4 T4 任何大小的肿瘤,侵及以下任何大小的肿瘤,侵及以下之一者:心脏,大气管,食管之一者:心脏,大气管,食管,气管,纵隔,隆突
12、,或椎体,气管,纵隔,隆突,或椎体;原发肿瘤同侧不同肺叶出现;原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节卫星结节TNM分期标准分期标准(第第8版版)T4:肿瘤最大径:肿瘤最大径7cm;无论大无论大小,侵及以下任何一个器官,小,侵及以下任何一个器官,包括包括:纵隔、心脏、大血管、隆纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌;同侧不同肺叶、椎体、膈肌;同侧不同肺叶内孤立癌结节。内孤立癌结节。23/2624/26v TNM分期主要变更内容:分期主要变更内容:v T分期分期(1)将)将T1分为分为T1a(1cm),),T1b(1至至2cm),),T1c(2至至3cm)
13、;v (2)T2分为分为T2a(34cm)和)和T2b(4至至5cm);v (3)重新分类大于)重新分类大于5cm且小于或等于且小于或等于7cm的肿瘤分为的肿瘤分为T3;v (4)重新分类超过)重新分类超过7cm或更大的肿瘤为或更大的肿瘤为T4;v (5)支气管受累距隆突小于)支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突,和伴,但不侵犯隆突,和伴有肺不张有肺不张/肺炎则归为肺炎则归为T2;v (6)侵犯膈肌分为)侵犯膈肌分为T4;v (7)删除纵隔胸膜浸润这一)删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。分期术语。26/26 淋巴结转移(淋巴结转移(N)分期)分期 Nx Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转
14、移情况无法判断。N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转同侧支气管或肺门淋巴结转移。移。N2 N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/隆突下淋巴结转隆突下淋巴结转移。移。N3 N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/或对侧肺门,和或对侧肺门,和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。上区淋巴结转移。27/26肺癌N分期N0:no nodes involvedN1:peribronchial,interlobar,or perihilar lymph nodes involvedN2:ipsilateral mediastinal nodes i
15、nvolvedN3:contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involved淋巴结转移(淋巴结转移(N)分期)分期 v TNM分期标准分期标准(第第7版版)v N X:区区 域域 淋淋 巴巴 结结 无无 法法 评评 估估。v N0:无无 区区 域域 淋淋 巴巴 结结 转转 移移。v N1 同侧支气管或肺门淋巴结同侧支气管或肺门淋巴结转移。转移。N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/隆突下淋巴隆突下淋巴结转移。结转移。N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/或对侧肺门或对侧肺门,和,和/或同侧或对侧前斜角肌或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。或锁骨上
16、区淋巴结转移。v TNM分期标准分期标准(第第8版版)v N X:区区 域域 淋淋 巴巴 结结 无无 法法 评评 估估。v N0:无无 区区 域域 淋淋 巴巴 结结 转转 移移。v N1:同同 侧侧 支支 气气 管管 周周 围围 及及(或或)同同 侧侧 肺肺 门门 淋淋 巴巴 结结 以以 及及 肺肺 内内 淋淋 巴结有转移巴结有转移,包括直接侵犯包括直接侵犯而累及而累及 的。的。v N2:同同 侧侧 纵纵 隔隔 内内 及及(或或)隆隆 突突 下下 淋淋 巴巴 结结 转转 移移。v N 3:对对 侧侧 纵纵 隔隔、对、对 侧侧 肺肺 门门、同、同 侧侧 或或 对对 侧侧 前前 斜斜 角角 肌肌
17、及及 锁锁 骨骨 上上 淋淋 巴结转移。巴结转移。29/26v N分期分期 继续使用原继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置,分期方法。但提出了转移淋巴结的位置,nN(单站与多站),存在和不存跳跃式淋巴结转移,(单站与多站),存在和不存跳跃式淋巴结转移,pN1a,pN1b,pN2a1,pN2a2和和pN2b可能对预后的评价更为精确。可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统分期系统。31/26N分期与预后远处转移(远处转移(M)分期)分期 v TNM分期标准分期标准(第第7版版)Mx 无法评价有无远处转
18、移。无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。无远处转移。M1a胸膜播散(恶性胸腔积胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)液、心包积液或胸膜结节)M1b原发肿瘤对侧肺叶出现原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节;有远处转移(肺卫星结节;有远处转移(肺/胸膜外)胸膜外)v TNM分期标准分期标准(第第8版版)v MX:远处转移不能被判定远处转移不能被判定。v M0:没有远处转移。没有远处转移。v M 1:远远 处处 转转 移移。v M 1a:局限于胸腔内,包括胸膜播散局限于胸腔内,包括胸膜播散(恶恶性胸腔积液性胸腔积液、心包积液或胸膜结节、心包积液或胸膜结节)以及以及对侧肺叶出现癌结节对侧肺叶出现癌结
19、节(许多肺癌胸腔积液许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞少数患者胸液多次细胞学检查阴性,既不是血性学检查阴性,既不是血性 也不是渗液也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关,那么不应该把胸腔积液纳入分期因无关,那么不应该把胸腔积液纳入分期因素素)。v M lb:远处器官单发转移灶为远处器官单发转移灶为M1b;v M lc:多个或单个器官多处转移为多个或单个器官多处转移为M1c。33/2634/26第七版肺癌第七版肺癌 TNM 分期分期第八版肺癌第八版肺癌 TNM 分期(分期(2017 年年 1 月执行)月执行)v 新
20、分期的最大亮点就在于,把新分期的最大亮点就在于,把 M 分期的分期的 M1a、M1b 细分为细分为 M1a(胸腔内)、(胸腔内)、M1b(胸腔外单发转移)、(胸腔外单发转移)、M1c(单或多个器(单或多个器官多处转移),新版的官多处转移),新版的 M1b 与寡转移的概念相呼应。与寡转移的概念相呼应。v T1 细分为细分为 T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁,即使累积主。只要局限于支气管壁,即使累积主支气管,为支气管,为 T1a。支气管受累距隆突。支气管受累距隆突2 cm,不侵犯隆突,和,不侵犯隆突,和伴有肺不张伴有肺不张/肺炎为肺炎为 T2;肿瘤直径;肿瘤直径 57 cm 为为 T3;
21、肿瘤直径;肿瘤直径7 cm 和浸润膈肌为和浸润膈肌为 T4。v Ia 细分为细分为 Ia1、Ia2、Ia3;T1abN1 由由 IIa 变为变为 IIb;T3N1 由由 IIb 变为变为 IIIa 期;期;T3N2 由由 IIIa 期变为期变为 IIIb 期;期;T34N3 变为变为 IIIc。M1a 和和 M1b 变为变为a,M1c 变为变为 b。v 分期沿用,但可能考虑用转移淋巴结的位置、分期沿用,但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、淋巴结跳跃、pNn 评估预后。评估预后。38/26AJCC-UICC胸部淋巴结分组上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管
22、后4 下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下(主-肺动脉窗)6 主动脉旁(升主动脉或膈神经旁)下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁(隆突水平以下)9 肺韧带N N1 1淋巴结淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段39/2640/2641/2642/26最上纵隔(锁骨最上纵隔(锁骨上)上)上气管旁上气管旁 下气管旁下气管旁肺门肺门肺内肺内隆突下(隆突下(4组组为隆突以上。为隆突以上。7组则至中叶组则至中叶开口或隆突下开口或隆突下3cm)食管旁食管旁肺韧带肺韧带 主主A下(主肺下(主肺A窗窗)主主A旁旁43/26 上述淋巴结中,上纵隔淋巴结(第上述
23、淋巴结中,上纵隔淋巴结(第1-41-4组)、下纵隔淋巴结组)、下纵隔淋巴结(第(第7-97-9组)和主动脉淋巴结(第组)和主动脉淋巴结(第5-65-6组)属组)属N N2 2淋巴结淋巴结 第第10-1410-14组属组属N N1 1淋巴结淋巴结 以纵隔胸膜反折点作为以纵隔胸膜反折点作为N N1 1淋巴结、淋巴结、N N2 2淋巴结的分界淋巴结的分界 当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3N3淋巴结淋巴结 1010区为肺门淋巴结,区为肺门淋巴结,1111至至1414区为肺内淋巴结,当胸片上见到肺区为肺内淋巴结,当胸片上见到肺门增大时可能为门增大时可能为1010和和1111区淋巴
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