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1、总论 肺炎球菌肺炎 其他肺炎10/12/20222南京市第一医院呼吸科 乔岩总 论3定义流行病学发病机制病因与分类 常见肺炎 常用抗生素 总论总论10/12/20224南京市第一医院呼吸科 乔岩定义肺炎（）是指包括终末气道、肺肺炎（）是指包括终末气道、肺泡腔泡腔()与与肺间质等在内的肺实质肺间质等在内的肺实质炎症。炎症。病因以感染病因以感染()为最常见。为最常见。总论总论10/12/20225南京市第一医院呼吸科 乔岩总论总论10/12/20226南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/20227南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/20228南京市第一医院呼吸科 乔岩支气管树与肺泡组成级别数目

2、直径（mm）气管011825主支气管1212叶支气管258段（亚段）344463小支气管51110241.3细支气管1240001.0终末细支气管13153 万0.7呼吸性细161826 万0.5肺泡管1921420 万0.4肺泡囊和肺泡22233 亿0.2总论总论10/12/20229南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202210南京市第一医院呼吸科 乔岩流行病学总论总论11流行病学受感染人群结构的改变感染病原菌的变迁肺炎致病菌的复杂化抗生素使用不当细菌耐药菌株的增加临床表现不典型者增多 死亡率增加总论总论10/12/202212南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202213南京市第

3、一医院呼吸科 乔岩10/12/202214南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202215南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202216南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202217南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202218南京市第一医院呼吸科 乔岩发病机制总论总论10/12/202219南京市第一医院呼吸科 乔岩呼呼吸吸系系统统的的防防御御机机制制类类型型非非特特异异性性特特异异（免免疫疫）性性放放大大（增增强强）机械性解剖屏障粘液纤毛反射性机械清除（咳嗽喷嚏）体液性补体、天然抗体杀菌素表面活性物质免疫球蛋白（I g）免疫反应I g介导的体液免疫细胞性肺泡巨噬细胞中性粒细胞

4、嗜酸粒细胞自然杀伤细胞T淋巴细胞活化巨噬细胞淋巴细胞介导的细胞免疫炎性反应吸引中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸粒细胞等内移（体液渗出）总论总论10/12/202220南京市第一医院呼吸科 乔岩病因感染理化因素免疫损伤 过敏药物总论总论10/12/202221南京市第一医院呼吸科 乔岩分类病因 解剖感染获得场所发病方式其他总论总论10/12/202222南京市第一医院呼吸科 乔岩常用抗生素？总论总论10/12/202223南京市第一医院呼吸科 乔岩抗感染药物分类内酰胺类 氨基糖甙类 大环内脂类 多肽类 喹诺酮类 其他总论总论10/12/202224南京市第一医院呼吸科 乔岩常见肺炎与治疗致病菌致病菌症

5、状、体征症状、体征X X线征象线征象首选抗生素首选抗生素其它选择其它选择肺炎球菌肺炎球菌急起病、寒战高热、锈急起病、寒战高热、锈色痰、胸痛、肺实变体色痰、胸痛、肺实变体征征肺叶或肺段实变，肺叶或肺段实变，无空洞无空洞青霉素青霉素G G红霉素、林可霉素、一代头孢（头红霉素、林可霉素、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）（氧氟沙星、环丙沙星）葡萄球菌葡萄球菌急起病、寒战高热、脓急起病、寒战高热、脓血痰、毒血症明显血痰、毒血症明显肺叶或小叶浸润，肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊脓胸、肺气囊耐酶青霉素（苯耐酶青霉素（

6、苯唑西林、氯唑西唑西林、氯唑西林）林）+氨基甙类氨基甙类青霉素青霉素G G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、可林霉素、万古霉素、头孢扶新、可林霉素、万古霉素、红霉素、优立新、多粘菌素红霉素、优立新、多粘菌素B B、奥、奥格门丁格门丁克雷白杆克雷白杆菌菌急起病、寒战高热、全急起病、寒战高热、全身衰竭、痰稠，可砖红身衰竭、痰稠，可砖红色、胶胨状色、胶胨状肺小叶实变、蜂窝肺小叶实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下状脓肿、叶间隙下坠坠氨基甙类氨基甙类+半合成半合成广谱青霉素（如广谱青霉素（如哌拉西林）哌拉西林）二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新新绿脓杆菌绿脓杆菌院内

7、感染、毒血症状明院内感染、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色显、痰脓，可呈兰绿色弥漫性支气管肺炎弥漫性支气管肺炎、早期脓肿、早期脓肿同上同上头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类、亚胺培南、亚胺培南大肠杆菌大肠杆菌原有慢性病、发热、脓原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难痰、呼吸困难支气管肺炎脓腔、支气管肺炎脓腔、脓胸脓胸同上同上氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素流感杆菌流感杆菌似急性肺炎、高热、呼似急性肺炎、高热、呼吸困难、衰竭吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶支气管肺炎、肺叶实变、无空洞实变、无空洞氨苄西林氨苄西林阿莫西林、二、三代头孢（如头孢阿莫西林、二、

8、三代头孢（如头孢扶辛）优立新、氯霉素扶辛）优立新、氯霉素+氨基甙类氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁、氧氟沙星、奥格门丁军团菌军团菌高热、肌痛、相对缓脉高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片状浸润、下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞进展迅速、无空洞红霉素红霉素利福平、四环素、利福平、四环素、COSMZCOSMZ厌氧菌厌氧菌吸入感染、高热、痰臭吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显、毒血症状明显支气管肺炎、脓胸支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性、脓气胸、多发性肺脓肿肺脓肿青霉素青霉素G G可林霉素、甲硝唑、优立新、奥格可林霉素、甲硝唑、优立新、奥格门丁门丁支原体支原体缓起病、可小流行、发缓起病、可小流行、发热、乏力、肌

9、痛热、乏力、肌痛下叶间质性、支气下叶间质性、支气管肺炎，管肺炎，3434周自行周自行消散消散红霉素红霉素四环素族四环素族念珠菌、念珠菌、曲菌曲菌久用广谱抗生素或免疫久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘抑制剂史、起病缓、粘痰痰两肺中下野纹理加两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲深、空洞内可有曲菌球菌球氟康唑、两性霉氟康唑、两性霉素素B B氟胞嘧啶、酮康唑氟胞嘧啶、酮康唑总论总论10/12/202225南京市第一医院呼吸科 乔岩肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 26致病菌肺炎链球菌肺炎双球菌正常寄生于上呼吸道型与型（型）无内、外毒素荚膜致病力所在10/12/202227南京市第一医院呼吸科 乔岩致病菌特点

10、健康者鼻咽部有该菌寄生10/12/202228南京市第一医院呼吸科 乔岩易感人群 青壮年人10/12/202229南京市第一医院呼吸科 乔岩致病条件(冬春季、机体抵抗力差时突然发病(上感，受寒，雨淋，醉酒，疲劳，麻醉后，镇静剂过量10/12/202230南京市第一医院呼吸科 乔岩病理v充 血 期：天，肺泡充血水肿，浆液渗出v红色肝样变期：天，纤维蛋白，中性粒细胞，大量 v 红细胞v灰色肝样变期：第天，充血缓解，白细胞，纤维蛋白 v 原，死 菌，细胞碎片v消 散 期：第天后，纤维蛋白被酶溶解，细菌 v 被 巨噬细胞吞噬10/12/202231南京市第一医院呼吸科 乔岩肺炎球菌不产生外毒素，不引起

11、原发性肺组织化脓坏死10/12/202232南京市第一医院呼吸科 乔岩临床表现 全身寒战，高热 ，鼻部单纯性疱疹 10/12/202233南京市第一医院呼吸科 乔岩临床表现 局部症状：胸痛，咳嗽，铁锈色痰 体征：肺实变征症状10/12/202234南京市第一医院呼吸科 乔岩并发症感染性休克 胸腔积液 心肌炎 10/12/202235南京市第一医院呼吸科 乔岩实验室检查 白细胞计数 中性粒细胞 痰涂片 痰培养 10/12/202236南京市第一医院呼吸科 乔岩线表现肺段、叶实变10/12/202237南京市第一医院呼吸科 乔岩诊断标准 典型症状与体征胸部线检查病原菌检查10/12/202238南

12、京市第一医院呼吸科 乔岩鉴别诊断干酪型肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他10/12/202239南京市第一医院呼吸科 乔岩治疗原则 抗菌药物治疗原发病的治疗对症治疗 并发症的治疗 营养支持治疗10/12/202240南京市第一医院呼吸科 乔岩抗生素选择青霉素第一代头孢菌素 或第二代头孢菌素10/12/202241南京市第一医院呼吸科 乔岩休克型肺炎？?中毒型肺炎休克型10/12/202242南京市第一医院呼吸科 乔岩中毒性肺炎？?在肺炎的发生发展中，出现严重的全身中毒症状的一种重症肺炎。分休克型和脑水肿型。10/12/202243南京市第一医院呼吸科 乔岩感染性休克?？10/12/202244南京市

13、第一医院呼吸科 乔岩感染性休克的治疗原则 补充血容量血管活性物质的应用 控制感染 糖皮质激素的应用纠正水、电解质紊乱 10/12/202245南京市第一医院呼吸科 乔岩其他肺炎46葡萄球菌肺炎 47病原菌是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 革兰氏染色 阳性球菌分金黄色和表皮两类有耐药株、外毒素：溶血毒素、杀白细胞素 凝固酶阳性 10/12/202248南京市第一医院呼吸科 乔岩临床特点体弱者院内感染 增多有皮肤感染灶败血症和脓毒败血症 急骤、高热、病情危重、合并休克肺内多发病灶、伴空洞、液平10/12/202249南京市第一医院呼吸科 乔岩检查与诊断标准白细胞增高线空洞、液平培养阳性10/12

14、/202250南京市第一医院呼吸科 乔岩治疗青霉素新青万古霉素10/12/202251南京市第一医院呼吸科 乔岩肺炎克雷伯杆菌肺炎 肺炎杆菌肺炎52病原菌体弱者产生酶肺炎克雷白杆菌（也称肺炎杆菌）有荚膜，可引起组织坏死、液化10/12/202253南京市第一医院呼吸科 乔岩临床特点起病急、高热、紫绀、气急、休克粘稠脓性痰、砖红色、胶冻状10/12/202254南京市第一医院呼吸科 乔岩检查与诊断标准线：大叶实变、蜂窝状、叶间隙下坠培养阳性10/12/202255南京市第一医院呼吸科 乔岩治疗二、三代头孢菌素 氨基甙类10/12/202256南京市第一医院呼吸科 乔岩军团菌肺炎 57病原菌存于水

15、与土壤中供水系统及空调系统中嗜肺军团菌10/12/202258南京市第一医院呼吸科 乔岩临床特点年老体弱者亚急性起病，疲乏无力，肌痛发热疗效不佳10/12/202259南京市第一医院呼吸科 乔岩检查与诊断标准培养率低间接免疫荧光抗体检测血清试管沉集实验血清微量凝集实验两次抗体滴度4倍增长1：1281：16010/12/202260南京市第一医院呼吸科 乔岩治疗10/12/202261南京市第一医院呼吸科 乔岩支原体肺炎 62病原菌肺炎支原体无细胞培养基最小微生物通过呼吸道传播10/12/202263南京市第一医院呼吸科 乔岩临床特点L起病缓慢L乏力发热食欲不振L阵发性刺激性呛咳10/12/20

16、2264南京市第一医院呼吸科 乔岩检查与诊断标准冷凝集实验阳性10/12/202265南京市第一医院呼吸科 乔岩治疗10/12/202266南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202267南京市第一医院呼吸科 乔岩病因分类 感染性细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 其他 非感染性化学性肺炎 放射性肺炎 过敏性肺炎 结缔组织疾病 药物性肺炎总论总论10/12/202268南京市第一医院呼吸科 乔岩感染性肺炎病因细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 其他 细菌性肺炎 非典型病原体肺炎 (军团菌,支原体,衣原体,)病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致总论总论10/12/20

17、2269南京市第一医院呼吸科 乔岩发病场所社区获得性肺炎()医院内获得性肺炎()总论总论10/12/202270南京市第一医院呼吸科 乔岩院内感染 在医院内发生的肺炎住院后发生的肺炎总论总论10/12/202271南京市第一医院呼吸科 乔岩社区感染又称“社区获得性肺炎”医院外发生的肺炎总论总论10/12/202272南京市第一医院呼吸科 乔岩解剖分类大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 总论总论73大叶性肺炎的致病菌？肺炎球菌葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌总论总论74易感人群、条件青壮年人，体质好醉酒、受凉后总论总论7510/12/202276南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202277南京市第一

18、医院呼吸科 乔岩小叶性肺炎的病原菌？肺炎球菌葡萄球菌支原体杆菌总论总论78小叶性肺炎的易感人群继发于支气管炎、上感长期卧床老人，小孩总论总论79发病方式原发性肺炎继发性肺炎 血源性肺炎 脓毒败血症 吸入性肺炎 误吸、汽油、食物 阻塞性肺炎 新生物阻塞支气管 总论总论10/12/202280南京市第一医院呼吸科 乔岩其他老年性肺炎老年性肺炎老年人肺炎老年人肺炎 重症肺炎重症肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎 休克性肺炎休克性肺炎机化性肺炎机化性肺炎 非典型肺炎非典型肺炎 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎()()干酪性肺炎干酪性肺炎 总论总论10/12/202281南京市第一医院呼吸科 乔岩总论总论10/12/

19、202282南京市第一医院呼吸科 乔岩内酰胺类 天然青霉素（青霉素）天然青霉素（青霉素）青霉素类青霉素类 耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林）耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林）广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林）广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林）第一代（头孢唑林）第一代（头孢唑林）头孢菌素类头孢菌素类 第二代（头孢呋辛）第二代（头孢呋辛）第三代（头孢哌酮）第三代（头孢哌酮）第四代（头孢匹罗）第四代（头孢匹罗）单环类（氨曲南）单环类（氨曲南）非典型非典型 头霉素（头孢美唑）头霉素（头孢美唑）内酰胺类内酰胺类 头孢烯类头孢烯类 碳青烯类（泰能）碳青烯类（泰能）内酰胺霉抑制剂内酰胺霉抑制剂 10/12/2022

20、83南京市第一医院呼吸科 乔岩氨基糖甙类 第一代 链霉素、新霉素、卡 那霉素 第二代 庆大霉素、妥布霉素 第三代 阿米卡星总论总论10/12/202284南京市第一医院呼吸科 乔岩大环类员环 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素员环 克拉霉素员环 阿奇霉素总论总论10/12/202285南京市第一医院呼吸科 乔岩主要的氟喹诺酮抗菌药物主要的氟喹诺酮抗菌药物诺氟沙星（）诺氟沙星（）氧氟沙星（）氧氟沙星（）环丙沙星（）环丙沙星（）培氟沙星（，甲氟哌酸）培氟沙星（，甲氟哌酸）依诺沙星（，氟啶酸）依诺沙星（，氟啶酸）左氟沙星（）左氟沙星（）洛美沙星（）洛美沙星（）氟罗沙星（）氟罗沙星（）司帕沙星（）司帕沙星（）

21、加替沙星（）加替沙星（）莫西沙星莫西沙星()总论总论10/12/202286南京市第一医院呼吸科 乔岩喹诺酮抗菌药物喹诺酮抗菌药物 第一代 奈啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 氟派酸 三代半 左氧氟沙星 第四代 加替沙星 莫西沙星呼吸喹诺酮总论总论10/12/202287南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202288南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202289南京市第一医院呼吸科 乔岩有和无10/12/202290南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202291南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202292南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202293南京市第一医院呼吸科 乔岩

22、10/12/202294南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202295南京市第一医院呼吸科 乔岩肺炎肺炎10/12/202296南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202297南京市第一医院呼吸科 乔岩肺炎10/12/202298南京市第一医院呼吸科 乔岩10/12/202299南京市第一医院呼吸科 乔岩干酪性肺炎浸润性肺结核10/12/2022100南京市第一医院呼吸科 乔岩病原菌细菌病毒支原体真菌其他病原菌10/12/2022101南京市第一医院呼吸科 乔岩喹诺酮类发展概况和品种喹诺酮类发展概况和品种(二)1975Pipemidic acid(7位改造加哌嗪基位改造加哌嗪基)吡哌酸吡

23、哌酸1989Rufloxacin芦氟沙星芦氟沙星1987Lomefloxacin洛美沙星洛美沙星1986Fleroxacin氟罗沙星氟罗沙星1983Ciprofloxacin环丙沙星环丙沙星1982Pefloxacin培氟沙星培氟沙星1981Ofloxacin氧氟沙星氧氟沙星1979Enoxacin依诺沙星依诺沙星(三)1978Norfloxacin诺氟沙星诺氟沙星(一)1962Nalidixic acid萘丁酸萘丁酸10/12/2022102南京市第一医院呼吸科 乔岩喹诺酮类发展概况和品种喹诺酮类发展概况和品种(四)1991Sparfloxacin司巴沙星司巴沙星即将上市即将上市Clinna

24、floxacin克那沙星克那沙星即将上市即将上市Gemifloxacin基米沙星基米沙星即将上市即将上市Getifloxacin加替沙星加替沙星1999Moxifloxacin莫西沙星莫西沙星1997Trovafloxacin曲伐沙星曲伐沙星1997Grepafloxacin格帕沙星格帕沙星 1992Levofloxacin左氧沙星左氧沙星 1990Tosufloxacin托苏沙星托苏沙星10/12/2022103南京市第一医院呼吸科 乔岩定义 目前尚无明确定义 过去中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用 更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见10/12/2022104南京市

25、第一医院呼吸科 乔岩诊断标准诊断标准 年关于的诊断标准：.呼吸频率：次；.、氧合指数()，需要进行机械通气治疗 .血压；.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院小时内病变 进展；.少尿，尿量或，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 .需要使用血管活性药物超过 10/12/2022105南京市第一医院呼吸科 乔岩诊断标准诊断标准 年关于的诊断标准：，需要住 条同 的诊断标准：,需要机械通气治疗 条同 其中条最重要，也比较容易客观衡量10/12/2022106南京市第一医院呼吸科 乔岩病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 10/12/2022107南京市第一医院呼吸科 乔岩谢谢！