肺炎抗生素使用课件.ppt

1、20092009年年1212月月2424日教学查房日教学查房呼吸一病房呼吸一病房肺炎抗生素使用课件1查房病例 寇家豪，男，78/12岁，住院号 602425 入院时间：2009年5月26日 主诉：咳嗽、咯痰9天，发热8天肺炎抗生素使用课件21、大叶性肺炎2、肺结核？3、支气管异物？4、急性扁桃体炎入院诊断肺炎抗生素使用课件3病例讨论目的 肺炎的诊断、并发症判断与鉴别诊断 儿童肺炎常用抗生素合理使用 该患儿进一步处理肺炎抗生素使用课件4肺炎抗生素使用课件5病史小结 患儿，男，78/12岁，起病急，病程短 咳嗽9天伴发热8天入院。咳嗽呈阵发性串咳，咳剧有干呕，不伴吼喘、呼吸困难，发热前有畏寒，最高

2、体温40度，夜间为甚，无惊厥、皮疹。发热时精神食欲欠佳，大便、小便正常。院外经头孢菌素抗感染治疗6天无效。G6P2，足月，顺产，接种卡介苗。患儿夜间有打鼾、张口呼吸，反复扁桃体感染史，无反复喘息史，否认结核接触史。家族史：父亲、母亲体健,否认肝炎结核病史，两个姐姐体健。体格检查：T37.5C,R 28次/分,P 110次/分，W22kg，全身皮肤无瘀斑、瘀点、无黄染，颈部可扪及0.10.3cm淋巴结，咽红，扁桃体II-III度大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音降低，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及肺炎抗生素使用课件61、一般检查：WBC 5.20X109/L，N 0.70，L 0.19,EC0.08

3、，CRP 8mg/L 大、小便常规正常2、病原学：病毒6号：MP 1:320,呼吸道免疫荧光（-）胸水肺炎支原体PCR 4.92X103 copies/ml3、胸水常规;李凡他+，蛋白39.3g/L，WBC1072X106/L，L 53%，N47%4、胸片（12月16日）：右中肺大叶性肺炎5、CT：右肺病变，右侧胸腔积液6、B超：右侧胸腔中等量积液，左侧少量积液，肝脏肋下 3.1cm辅助检查肺炎抗生素使用课件7肺炎抗生素使用课件8 是否为肺炎？是否为肺炎？一般肺炎一般肺炎/重症肺炎？重症肺炎？什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？是否有并发症？肺炎诊断流程肺炎诊断流程肺炎抗生素使用

4、课件9肺炎诊断 临床表现 典型、不典型 呼吸频率 影像学检查：胸片检查肺炎抗生素使用课件10Age rangeDefinition of“fat breathing”Up to 2 months60 breaths/minute 2-12 months50 breaths/minute 1-5 years 40 breaths/minuteAge-related respiratory rates indicative of a lower respiratory tract infection肺炎抗生素使用课件11肺炎诊断 临床表现 典型、不典型 呼吸频率 影像学检查：胸片检查肺炎抗生素使用

5、课件12 是否为肺炎？是否为肺炎？一般肺炎一般肺炎/重症肺炎？重症肺炎？什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？是否有并发症？肺炎诊断流程肺炎诊断流程肺炎抗生素使用课件13英国胸科学会（英国胸科学会（BTSBTS）重症肺炎诊断标准）重症肺炎诊断标准体温385，全身中毒症状重，或有超高热呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者多器官功能障碍者 其中前2条为必备条件，同时具备后3条中任一项即可诊断为重症肺炎 BTS guidelines for the co

6、mmunity acquired pneumonia in childhoodJThorax，2002，57：1一24 肺炎抗生素使用课件14社区获得性重症肺炎诊治指南社区获得性重症肺炎诊治指南中华医学会儿科分会呼吸学组中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿：腋温38.5，RR70次/分（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食年长儿：腋温38.5，RR50次/分（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征中华儿科杂志编辑委员会 儿童 社区获得性肺炎管理指南（试行）中华儿科杂志，2007年18期肺炎抗生素使用课件15我们的结果我们的结果年龄：

7、年龄：最小为最小为2828天天2222小时，最大为小时，最大为4 4岁岁6 6月，平均发病年龄为月，平均发病年龄为5.6165.6167.3697.369月月 发病季节：发病季节：一年四季均有发病，以春冬季一年四季均有发病，以春冬季为主为主 肺炎抗生素使用课件16我们的结果：一般情况我们的结果：一般情况性别性别 女性女性111111例，男性例，男性238238例例地区分布地区分布 城市城市9393例，农村例，农村256256例例发病情况发病情况 肺炎抗生素使用课件17重症肺炎的高危因素高危因素高危因素 例数（例数（n）%先天性心脏病先天性心脏病 70例例 20.6早产低体重早产低体重 67例例

8、 19.2贫血贫血 50例例 14.2营养不良营养不良 38例例 10.9先天性气道发育异常先天性气道发育异常 33例例 9.46胸廓异常胸廓异常 14例例 4.01麻疹麻疹 5例例 1.43脊肌萎缩症脊肌萎缩症 4例例 1.15免疫功能低下免疫功能低下 3例例 0.860声带麻痹声带麻痹 2例例 0.573低蛋白血症低蛋白血症 1例例 0.287先天性肠闭锁先天性肠闭锁 1例例 0.287先天性脑发育不良先天性脑发育不良 1例例 0.287重症出血性水痘重症出血性水痘 1例例 0.287左侧隔膨升左侧隔膨升 1例例 0.287肺炎抗生素使用课件18重症肺炎的临床特征 临床症状临床症状 n%n

9、%发热发热 250 71.6 250 71.6咳嗽咳嗽 341 97.7 341 97.7气促气促 347 99.4 347 99.4喘息喘息 131 37.5 131 37.5呼吸暂停呼吸暂停 17 4.90 17 4.90抽搐抽搐 35 10.0 35 10.0呕血呕血 10 2.90 10 2.90体格检查体格检查 n%n%体温体温38.538.5 155 44.4155 44.4紫绀紫绀 346 99.1 346 99.1鼻翼扇动鼻翼扇动 132 37.8 132 37.8三凹征三凹征 288 82.5 288 82.5点头样呼吸点头样呼吸 126 36.1 126 36.1湿罗音湿罗

10、音 320 91.7 320 91.7哮鸣音哮鸣音 150 43.0 150 43.0小婴儿小婴儿 R70R70次次/min 70/min 70 20.4 20.4年长儿年长儿R50R50次次/min 4 80.0/min 4 80.0肺炎抗生素使用课件19 血气分析 例数（n，%）电解质 例数（n，%）呼吸性酸中毒 68例（21.9%）低钠血症 55例（20.1%）代谢性酸中毒 48例（15.4%）低钾血症 42例（15.4%）混合性酸中毒 34例（10.9%）高钾血症 32例（11.7%）二氧化碳潴留 33例（10.6%）低钙血症 29例（10.6%）代谢性碱中毒 19例（6.11%）高磷

11、血症 27例（9.89%）呼吸性碱中毒 17例（5.47%）高钠血症 12例（4.40%）低氧血症 15例（4.82%）低镁血症 6例（2.20%）呼酸并代碱 12例（3.86%）低磷血症 4例（1.47%）呼碱并代酸 10例（3.22%）二氧化碳潴留 并低氧血症 9例（2.89%）呼碱并代碱 2例（0.64%）重症肺炎血气分析及电解质肺炎抗生素使用课件20 是否为肺炎？是否为肺炎？一般肺炎一般肺炎/重症肺炎？重症肺炎？什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？是否有并发症？肺炎诊断流程肺炎诊断流程肺炎抗生素使用课件21重症肺炎病原学310例患儿行病毒学检查，主要包括RSV,ADV、I

12、A、IB、PIV1、PIV2、PIV3七种病毒病毒阳性130例，主要为RSV71例，ADV9例CP阳性 9 例肺炎抗生素使用课件22痰培养结果痰培养结果痰培养检查痰培养检查310310例，阳性例，阳性233233例例(75.2%)(75.2%)痰培养阳性痰培养阳性 n%n%大肠埃希菌大肠埃希菌 45 45例例 14.5 14.5 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌 41 41例例 13.2 13.2 副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌 29 29例例 9.35 9.35 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 20 20例例 6.45 6.45 肺炎链球菌肺炎链球菌 18 18例例 6.00 6.00 铜绿假单胞菌铜绿假单

13、胞菌 18 18例例 6.00 6.00肺炎抗生素使用课件23支原体肺炎病原微生物：肺炎支原体（mycoplasma eumoniae）是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生物中的最小者 学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，19901990年流行时北京儿童医年流行时北京儿童医院院3 3岁以下婴幼儿病人占岁以下婴幼儿病人占15%15%，最小一例为，最小一例为1 1岁半岁半 轻重不一，体温在3741，大多数在39左右，可为持续性或弛张性，呼吸系统表现：顽固性剧烈咳嗽顽固性剧烈咳嗽 白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快 X线检查 多表现为单侧病变

14、，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张 体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一 实验室检查：MP1：160，PCR阳性自然病程自数至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周这久 肺炎抗生素使用课件24 是否为肺炎？是否为肺炎？一般肺炎一般肺炎/重症肺炎？重症肺炎？什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？是否有并发症？肺炎诊断流程肺炎诊断流程肺炎抗生素使用课件25重症肺炎影像学 34934

15、9例患儿中，行胸片检查例患儿中，行胸片检查279279例例 充气过度充气过度 114 114例例 渗出性改变渗出性改变 206 206例例 并发症改变并发症改变 9 9例例肺炎抗生素使用课件26在在349349例患儿中，例患儿中，4141例患儿行胸部例患儿行胸部CTCT检查检查CTCT检查检查 n%n%淋巴结肿大淋巴结肿大 5 5例例 12.2 12.2肺节段性不张肺节段性不张 5 5例例 12.2 12.2肺发育不良肺发育不良 3 3例例 7.32 7.32先天性支气管发育不良先天性支气管发育不良 2 2例例 4.88 4.88ARDS 2ARDS 2例例 4.88 4.88隔疝隔疝 1 1

16、例例 2.44 2.44胸腔积液胸腔积液 1 1例例 2.44 2.44重症肺炎影像学肺炎抗生素使用课件27重者肺炎预后相关因素分析影响因素影响因素 治疗成功比治疗成功比 95%95%可信区间可信区间 P P值值 性别（男：女）性别（男：女）0.791 0.6071.030 0.0815 0.791 0.6071.030 0.0815年龄（高：低）年龄（高：低）0.944 0.7961.120 0.5081 0.944 0.7961.120 0.5081住址（农村：城市）住址（农村：城市）1.049 0.7981.379 0.7310 1.049 0.7981.379 0.7310高危因素（有

17、：无）高危因素（有：无）0.603 0.4700.774 0.603 0.4700.774 0.00010.0001 并发症并发症(多系统：单系统多系统：单系统)0.762 0.6620.877 )0.762 0.6620.877 0.00020.0002 肺炎抗生素使用课件28鉴别诊断 鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童 与腺病毒肺炎鉴别：均有高热，呼吸困难及嗜睡。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别 与其它细菌性肺炎鉴别 与肺结核鉴别肺炎抗生素使用课件29儿童肺炎抗生素合理使用 抗生素使

18、用现状 儿童常用抗生素 儿童肺炎抗生素初始经验用药肺炎抗生素使用课件30儿童安全合理使用抗生素的重要性和紧迫性 国家药品不良反应监测中心80余万份不良反应，抗感染药不良事件约占50%，包括：头孢曲松：儿童超剂量使用 头孢拉定 喹诺酮类朱启镕，中华儿科杂志 2009，47（11）：811-813肺炎抗生素使用课件31儿童常用抗生素 青霉素类 头孢类 其他内酰胺类抗生素 大环内酯类 林可酰胺类 多肽类肺炎抗生素使用课件32儿童常用抗生素 青霉素类 普通青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林 氨基组青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林 羧基组和脲基组：替卡西林、美洛西林、哌拉西林肺炎抗生

19、素使用课件33儿童常用抗生素 头孢类一代头孢：革兰阳性菌二代头孢：革兰阴性菌抗菌活性增强三代头孢：四代头孢：肺炎抗生素使用课件34 其他内酰胺类抗生素单环内酰胺类抗生素氨曲南头霉素类：头孢西丁，头孢美唑碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南儿童常用抗生素肺炎抗生素使用课件35碳青霉烯类抗生素 链霉素培养液提取的硫霉素经过半合成制得含碳青霉烯环的内酰胺类抗生素 抗菌谱和第三代头孢菌素相似,对产酶和不产酶株的葡萄球菌均有抗菌作用肺炎抗生素使用课件36碳青霉烯类抗生素第第1类类碳青霉烯碳青霉烯(入院时感染入院时感染对绿脓和不对绿脓和不动杆菌的抗菌活性有限）动杆菌的抗菌活性有限）第第2类类碳青霉烯碳青霉烯(医

20、院获得性感染对假单胞菌 和不动杆菌具有抗菌活性)第第3类类碳青霉烯碳青霉烯(对MRSA具有抗菌活性)厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南多利培南CS-023(研究中)MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：7.Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;8.Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;9.Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:18

21、5201.肺炎抗生素使用课件37儿童常用抗生素 青霉素类 头孢类 其他内酰胺类抗生素 大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素 林可酰胺类：克林霉素 多肽类肺炎抗生素使用课件38多肽类抗生素 多种氨基酸以环状多肽结构组成的抗生素 分为糖肽类、多粘菌素类和杆菌肽 万古霉素：糖肽类，链霉菌或放线菌产生 剂量：20-40mg/kg/天，分2-4次 配制：100ml液体小于1g 静脉注射时间大于1小时 毒副作用:肾毒性,耳毒性肺炎抗生素使用课件39儿童肺炎初始经验治疗 根据发病年龄：5岁MP，CP首选大环内酯类 重症肺炎：首选大剂量阿莫西林（10-15；25-30mg/kg/次，q6-8小时），或阿莫西林+克拉

22、维酸，备选头孢克洛，头孢丙烯，头孢夫辛，头孢地尼，头孢噻肟，头孢曲松 金黄色葡萄球菌肺炎：苯唑青霉素、氯唑青霉素 混合感染：大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟 病毒性肺炎：支持、对症治疗、护理 初始治疗48小时评估病情及疗效 疗程：体温正常，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天 给药途径：静脉，口服朱启镕，中华儿科杂志 2007，45（3）：223-230肺炎抗生素使用课件40总 结 诊断：1、重症肺炎（支原体感染）2、胸腔积液3、慢性扁桃体炎4、腺样体增生？肺炎抗生素使用课件41进一步处理 复查、随访胸片或CT 积极抗感染治疗 耳鼻喉科会诊了解有无腺样体增生及对慢性扁桃体炎的处理肺炎抗生素使用课件42肺炎抗生素使用课件43