肺栓塞的诊断及防治策略课件.ppt
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- 肺栓塞 诊断 防治 策略 课件
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1、肺血栓栓塞症及其防治策略肺血栓栓塞症及其防治策略肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)是来自静是来自静脉系统或右心的血脉系统或右心的血栓堵塞栓堵塞肺动脉或其肺动脉或其分支分支而引起的疾病。而引起的疾病。肺血栓栓塞症定义肺血栓栓塞症定义大面积大面积PTE 1h内死亡率高达内死亡率高达95%。在一项前瞻性研在一项前瞻性研究中,究中,814例最初存活的例最初存活的PTE患者中:患者中:-第一周内第一周内死亡死亡7%;-第一个月内第一个月内死亡死亡13%;-三个月时三个月时死亡死亡18%;PTE是严重威胁人们生命安全的是严重威胁人们生命安全的死因之一。死因之一。PTE流行病学资料流行病学资料发病率发病率-
2、美国:美国:DVT 1,PTE 0.5,年发病年发病60万人万人-法国:年发病数法国:年发病数 10万万-英国:住院英国:住院PTE 6.5万万/年年-阜外医院:阜外医院:242例住院肺血管疾病调查,肺例住院肺血管疾病调查,肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位PTE流行病学资料流行病学资料流行病学流行病学临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况PTEPTE的特点是四高:的特点是四高:高发病率,高发病率,AMIAMI的的1/31/31/21/2 高误、漏诊率,高误、漏诊率,70%70%90%90%高死亡率,高死亡率,20%20%30%30%高致残率高致残率误诊原因误诊原因 认识不足、诊断技术应
3、用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊PTE流行病学资料临床治疗情况分析临床治疗情况分析l不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530;l经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点“三多一少三多一少”l多发性多发性l多不规范治疗多不规范治疗l多学科性多学科性l少诊断少诊断 资料来源:全国资料来源:全国 PTE-DVT 协作组协作组我国多家大医院我国多家大医院PTE患者占当患者占当 年住院患者总人数的比例年住院患者总人数的比例00.020.040.060.080.10.120.140.160.181995 1996 1997 1998 1999 2000
4、2001 2002 2003 2004 2005 2006year%病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源的血栓来源l下腔静脉径路下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见(最常见(50-90%)l上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%l右心室右心室 3.15%病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位:多发多于单发,双侧多于单侧;栓塞部位:多发多于单发,双侧多于单侧;下肺多于上肺,右侧多于左侧下肺多于上肺,右侧多于左侧 肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成栓栓塞塞部部位位示示意意图图 -8090%的的PTE存在下肢深静脉血存在下肢深静脉血栓(栓(D
5、VT)1;-约约50%的近端的近端DVT并发并发PTE2。1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusPTE与下肢深静脉血栓的关系与下肢深静脉血栓的关系长期卧床长期卧床手术手术30min肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿年龄年龄40岁岁心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎高脂血症或脱水高脂血症或脱水静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤DVT高高危因
6、素危因素怀孕怀孕PTE的诊断的诊断高危因素高危因素不同人群不同人群DVT的发生率的发生率 疾病人群疾病人群 DVT发生率发生率 长期卧床病人长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术神经外科手术 15-40%休克休克 20-50%胫骨骨折胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术 40-60%大创伤大创伤 40-70%脊髓损伤脊髓损伤 60-80%综合综合ICU 10-80%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)
7、有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足咯血)的患者不足1/3。有资料统计,有资料统计,PTE的临床症状中,呼吸困难占的临床症状中,呼吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、焦虑焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥晕厥13%。PTE的诊断的诊断临床表现临床表现 -右心负荷增加:右心负荷增加:如颈静脉怒张、搏动、如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高;中心静脉压增高;PTE的诊断的诊断临床表现临床表现 -下肢肿胀、压痛、僵硬:下肢肿胀、压痛、僵硬:一侧大腿或小一侧大腿或小腿周径较对侧腿周径较对侧1cm。最有意义的临床表现:最
8、有意义的临床表现:1、心电图改变、心电图改变 70%以上有症状的以上有症状的PTE患者可有心电图患者可有心电图非特异性表现。非特异性表现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴右偏、电轴右偏、SIQIIITIII型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波倒置、顺钟向转位波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。完全性或不完全性右束支阻滞。PTE的诊断的诊断主要辅助检查主要辅助检查2、D-二聚体二聚体500g/L,可能为可能为PTE;500g/L,如如同时为低危人群,则可除外同时为低危人群,则可除外PTE。D-二聚体对二聚体对PTE诊断诊断的的敏感性较高敏感性较高(92%10
9、0%),),但特异性差但特异性差(4043%)。)。急性肺栓塞诊疗指南,急性肺栓塞诊疗指南,ESC(2008)3、核磁共振、核磁共振(MRI)敏感敏感度高达度高达100%,特异度为特异度为95%。PTE的诊断的诊断主要辅助检查主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南,急性肺栓塞诊疗指南,ESC(2008)4、超声心动图超声心动图 能直接或间接显示能直接或间接显示PTE征象,诊断敏征象,诊断敏感性和特异性感性和特异性80%90%。PTE的诊断的诊断主要辅助检查主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南,急性肺栓塞诊疗指南,ESC(2008)PTE的诊断的诊断主要辅助检查主要辅助检查肺通气显像与肺灌注显像不匹配(肺通气
10、显像与肺灌注显像不匹配(mismatch)灌注显像正常可排除肺栓塞灌注显像正常可排除肺栓塞肺栓塞患者肺灌注显像影(异常)肺栓塞患者肺通气显像影(正常)肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图5、肺动脉造影、肺动脉造影是诊断是诊断PTE的金标准,敏的金标准,敏感性约感性约98%,特异性为,特异性为95%98%,相关,相关并发症并发症2%5%,死亡率,死亡率1%。如其他检查。如其他检查难以确诊,且无造影的禁忌证,应该考虑难以确诊,且无造影的禁忌证,应该考虑进行造影检查。进行造影检查。急性肺栓塞诊疗指南,急性肺栓塞诊疗指南,ESC(2008)PTE的诊断的诊断主要辅助检查主要辅助检查6、
11、螺旋、螺旋CT敏感度敏感度57%100%,特,特异性异性78%100%。PTE的诊断的诊断主要辅助检查主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南,急性肺栓塞诊疗指南,ESC(2008)中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤临床疑似诊断(疑诊)临床疑似诊断(疑诊)确定诊断(确诊)确定诊断(确诊)致病因素的诊断(求因)致病因素的诊断(求因)(一)根据临床情况疑诊(一)根据临床情况疑诊PTEPTE(疑诊)(疑诊)如患者出现前述的临床症状、体征,特别是存在危险因素者,应进行如下检查:1血浆D-二聚体(D-dimer)2动脉血气分析 3.心电图4.X线胸片5超声心动图6下肢深静脉超
12、声检查(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)1螺旋CT2放射性核素肺通气/血流灌注扫描3磁共振显像(MRI)4肺动脉造影 (4 4项中,其中项中,其中1 1项阳性即可明确诊断)项阳性即可明确诊断)(三)寻找(三)寻找PTEPTE的成因和危险因素(求因)的成因和危险因素(求因)深静脉血管超声寻找诱发因素1、大面积、大面积PTE:临床上以休克和低血压为主要表现,临床上以休克和低血压为主要表现,即收缩压即收缩压90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg。2、非大面积、非大面积PTE:不符合以上大面积不符合以上大面积PTE标准的标准的PTE。3、次大面积、
13、次大面积PTE:非大面积非大面积PTE同时伴有右心室运同时伴有右心室运动功能减弱或出现有心功能不全的表现。动功能减弱或出现有心功能不全的表现。PTE临床分型临床分型(2000年年ESC)原因:原因:1、PTE严重程度严重程度与肺动脉内血栓的形态、大与肺动脉内血栓的形态、大小、分布以及血栓量的多少小、分布以及血栓量的多少不呈不呈平行关系。平行关系。2、PTE的的严重程度严重程度与与PTE早期(住院或发病早期(住院或发病后后30天)死亡危险程度天)死亡危险程度密切密切相关。相关。PTE危险分层危险分层(2008年年ESC)临床特征临床特征 休克、低血压休克、低血压*右心功能不全右心功能不全 超声心
14、动图示右心扩大、运动减弱或压力超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力 负荷过重表现、螺旋负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、示右心扩大、BNP升高、右心导管示右心室压力增高。升高、右心导管示右心室压力增高。心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 2008年年ESC PTE危险分层主要指标危险分层主要指标*低血压定义:低血压定义:即收缩压即收缩压90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg达达15分钟以上,除外新出现的心律失常、低血容分钟以上,除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。量或败血症所致低血压。早期死亡风险早期死亡风险 危险分层指标危险分层指
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