肺栓塞的规范化诊断和治疗课件.ppt

1、肺栓塞的规范化诊断与治疗肺栓塞的规范化诊断与治疗 .肺血栓栓塞症（，）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 二、危险因素二、危险因素肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：.静脉血瘀滞静脉血瘀滞.高凝状态高凝状态.术后或分娩术后或分娩后后 安贞医院例患者中有是由于心血管介入性操作而诱发。(一

2、一)的血栓来源的血栓来源O2CO2O2CO2 病情的严重程度取决于栓子的大小、数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、合并其他心肺疾病、个体反应的差异、栓子溶解的快慢等。四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状（二）体征（二）体征（三）深血栓的症状与体征（三）深血栓的症状与体征 下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼下肢局部有疼痛，站立或行走痛，站立或行走时明显加重，患时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内腘部及腹股沟内侧可有压痛。侧可有压痛。氏征阳性氏征阳性（即伸直患肢，（即伸直患肢，将踝关节急速背将踝关节急速背曲，可引起腓肠曲，可引起腓

3、肠肌疼痛）。肌疼痛）。腓肠肌部位腓肠肌部位肿胀比对侧超过肿胀比对侧超过 （测定部位于胫（测定部位于胫骨粗隆下骨粗隆下 ）五、辅助检查五、辅助检查（一）一般实验室检查（一）一般实验室检查（二）血浆一二聚体（二）血浆一二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，二聚体浓度。（三）血气分析（三）血气分析（四）（四）血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，示肺性血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，示肺性“”“”波，电轴右偏波，电轴右偏（五）胸部线平片（五）胸部线平片（六）肺核素扫描（六）肺核素扫描 肺通气灌注扫描是拟诊的第一线检查方法。典型的征

4、象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。放射性核素肺通气血流灌注扫描：放射性核素肺通气血流灌注扫描：通气灌注扫描通气灌注扫描注意注意灌注扫描异常灌注扫描异常能够明显地能够明显地提示造影显示提示造影显示的阻塞程度的阻塞程度 如有可能，应在肺造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或结果，对诊断的特异性为。（七）螺旋（）（七）螺旋（）能够发现段以上肺的栓子，

5、是的确诊手段之一。增强扫描肺栓塞肺栓塞后示多后示多发契形发契形阴影，阴影，尖端指尖端指向肺门向肺门（八）（八）对段以上肺内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。（九）超声心动图（九）超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重可见右心室和或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。近端肺扩张，三尖瓣返流加快。肺动脉造影（）血管腔内充盈缺损：肺动（）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；诊断肺栓塞最有意义；（）间接征象有肺动脉造影（）间接征象有肺动脉

6、造影剂流动缓慢，局部低灌注，剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。静脉回流延迟。两个体位血管造影片的重要性 手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别和，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊，则不必行此检查。六、诊断六、诊断 年美国心脏病协会危险分层（）大面积肺栓塞：收缩压 分（），级，极低危分（）级，低危分（）级，中危分（)级，高危分（），级，极高危注：括号内为天死亡率简化肺栓塞严重度指数（）简化肺栓塞严重度指数（）预测指标 积分年龄岁 恶性肿瘤史 心衰及慢性肺病史 预后评估八、治疗八、治疗（一）治疗目的（一）治疗目的国人溶栓方案尿激酶小时法：按照万剂量，持续静滴小时。（重组组织型

7、纤维蛋白溶酶原激活剂）：持续小时静滴。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识华法林抗凝持续时间急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识短期内科消除的危险因素包括：外科手术、住院或近个月石膏固定；雌激素治疗、妊娠、长时间旅行（小时）、小腿外伤、近期制动（周）。可逆性危险因素越明确（如近期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低；缺乏可逆性危险因素或活动性肿瘤；取决于患者意愿；如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗个月，两者均取决于患者意愿 女性，岁，既往有病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图）。抗炎治疗天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图）。典型病例（二）典型病例（二）岁的老年男性，周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图）；肺通气扫描未见明显异常（见图），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图）。提示高度可能的。肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段有比较大的血栓（见图）。谢谢你的聆听！