肺栓塞的护理查房37003课件.ppt

1、内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防病例介绍患者资料姓名：床号：30床年龄：64岁 住院号：性别：男 民族：汉婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。气喘气喘咳嗽咳嗽胸闷胸闷呼吸困难呼吸困难 患者主诉患者主诉 患者患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，求诊入科。求诊入科。入院时情况 有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：70次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，

2、右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SQTSQT征。征。右侧腘静脉血栓形成静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-pro:1502pg/ml辅助检查 A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大 患者治疗过程 根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以抗感染、平喘、纠正低氧血症

3、及抗凝等治疗。出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全下肢深静脉血栓形成、右心功能不全内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点（四）诊断及治疗要点(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查（三）辅助检查（一）相关概念（一）相关概念静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞症症VET是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢回流障碍性疾病。可发生于全身

4、各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉为多 深静脉血栓形深静脉血栓形成成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深静脉为多 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式（二）流行病学 美国每年

5、约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因 年死亡人数 PE 约300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏（三）危险因素：原发性（三）危险因素：原发性 继发性危险因素继发性危险因素原发性危险因素原发性危险因素 血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用环境相互作用（三）危险因素：继发性（三）危险因素：继发性-年龄与性别：随年龄增加而上

6、升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 -血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT -心肺疾病：特别是房颤、心衰 -创伤：15%创伤并发肺栓塞 -肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖（四）分类（四）分类 按发病按发病时间时间分类分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。（四）分类 按血栓大小分类按血栓大小分类：大块肺栓塞：血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克/低血压表现。微血栓肺栓塞：肌性动脉被

7、弥漫性栓塞的疾病。（四）分类（四）分类 猝死型猝死型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者。个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：梗塞面积不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床按五大临床症候群分类症候群分类肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。（五）病理生理血液淤滞血液淤滞

8、血液高凝血液高凝血管壁损伤血管壁损伤手术中脊髓麻醉或全身麻醉手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而弛状态，致使血流滞缓，而其可能是其可能是DVTDVT的首要因素的首要因素手术可引起高凝状和血手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤

9、维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液药物止血，也可使血液呈高凝状态。呈高凝状态。化学性损伤化学性损伤机械性损伤机械性损伤感染性损伤感染性损伤（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能 心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休

10、克通气通气/血流失调血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点（四）诊断及治疗要点(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查（三）辅助检查 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。临床表现临床表现症状症状咯血：提示肺梗死咯血：提示肺梗死的症状，多在的症状，多

11、在2424小小时内发生。时内发生。咳嗽：干咳或少痰咳嗽：干咳或少痰晕厥：主要原因是大块肺晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在栓塞（堵塞血管在50%50%以以上）引起的脑供血不全，上）引起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症状。的首发症状。惊恐：与胸痛或低氧惊恐：与胸痛或低氧血症有关。血症有关。呼吸困难：最常见，呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，尤以活动后明显，静息下缓解。静息下缓解。胸痛：突然发生，多与胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。频率增快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以以上的发热上的发热临床表现临床表现体征体征

12、心血管体征：心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。流征和下肢浮肿。呼吸系统体征：呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点（四）诊断及治疗要点(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查（三）辅助检查辅助检查-实验室

13、检查化验检查：血浆化验检查：血浆D-D-二聚体测定二聚体测定,其敏感性高其敏感性高,特异性低。特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者患者氧氧 分压在分压在70mmhg70mmhg以上。以上。大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1V4V1V4导联非特异性的导联非特异性的STST段改变最常见；经典的段改变最常见；经典的S SQ QT T征征(I I导联导联S S波加深，波加深，IIIIII导联出现导联出现Q Q波及波及T T波倒置波倒置)表现仅在表现

14、仅在19%19%的急性的急性PTEPTE中出现。中出现。辅助检查辅助检查-心电图检查心电图检查观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。辅助检查影像学检查超声心动图：超声心动图：u直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。u间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或或)右心房扩大，三右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。辅助检查影像学检查 胸片：胸片：急

15、性肺栓塞胸部急性肺栓塞胸部X X线为非特异性表现，常见有浸线为非特异性表现，常见有浸润或梗死阴影。润或梗死阴影。胸部胸部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE,但对鉴别诊断意义但对鉴别诊断意义较大。较大。辅助检查影像学检查 螺旋螺旋CTCT造影：造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静血栓，是能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静血栓，是PEPE的确诊手段之一，的确诊手段之一，但对亚段但对亚段PEPE诊断价值有限。诊断价值有限。右肺动脉内血栓右肺动脉内血栓轨道征轨道征左下肺动脉内血栓左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损附壁充盈缺损骑跨在左右肺动脉内骑跨在左右肺动脉内的血栓的血栓

16、辅助检查影像学检查 磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）：）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。者。辅助检查影像学检查 放射性核素扫描（通气放射性核素扫描（通气-灌注显像）：灌注显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm3.0mm的肺动脉栓塞时，的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异

17、常。肺扫描结果全部异常。多数核素检查结果模凌两可。多数核素检查结果模凌两可。辅助检查影像学检查 肺动脉造影：肺动脉造影：敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm3mm的栓子也的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。CT CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）：）：是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段

18、及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点（四）诊断及治疗要点(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查（三）辅助检查诊断流程-可疑非高危肺栓塞可疑非高危可疑非高危PE(无休克或低血压）无休克或低血压）评估评估PE的临床可能性的临床可能性临床低临床低/中可能性或中可能性或“不像不像PE临床高可能性或临床高可能性或“像像PE”D-二聚体二聚体阴性不处理阴性不处理*阳性多层螺旋阳性多层螺旋CT非非PE不处理不处理*PE处理处理*多层螺旋多层螺旋CT非非PE不处理不处

19、理*或进一步检查或进一步检查PE处理处理*2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南推荐诊断流程-可疑高危肺栓塞可疑高危可疑高危PE（休克或低血压）（休克或低血压）急诊急诊CT肺血管成像肺血管成像*否是是超声心动图右心室超声心动图右心室负荷过重负荷过重CT否否是是病情稳定病情稳定有有CT设备设备阳性阳性阴性阴性PE特异性治疗考虑特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术寻找其他原因、考虑寻找其他原因、考虑溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术无其他检查可供选择无其他检查可供选择*或患者不稳定或患者不稳定寻找其他原因不考虑溶栓寻找其他原因不考虑溶栓或血栓清除术或血栓清除术20082008年欧洲心脏

20、病协会肺栓塞诊断治疗指南年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南推荐推荐 治疗要点治疗要点 PE PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。的治疗分为对症治疗和特异性治疗。对症治疗：对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。溶栓治疗溶栓治疗 主要适用于大面积主要适用于大面积PEPE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为时间为1414天内。天内。溶栓的并发症为出血。溶栓的

21、并发症为出血。度过危急期，度过危急期，减少病死率减少病死率.内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施1.1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。2.2.禁食辛辣、坚硬的饮食。禁食辛辣、坚硬的饮食。3.3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。护理问题及措施内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u

22、护理问题及措施u肺栓塞的预防现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理14机械预防机械预防23肺栓塞的预防肺栓塞的预防一般预防药物预防健康指导一般预防一般预防正确的评估患者正确的评估患者一般的护理措施一般的护理措施1.1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.2.保暖：室温应在保暖：室温应在25 25，室温过低会造成血管痉挛。，室温过低会造成血管痉挛。3.3.戒烟：告知戒烟：告知吸烟与吸烟与PEPE的关联，引起重视。的关联，引起重视。4.4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的

23、多饮水，大于饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。天。p针对针对DVTDVT成因的预防和护理成因的预防和护理认识认识DVTDVT的临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛；的临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳或肿胀加重。易疲劳或肿胀加重。2.2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：测量

24、部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧大于一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm1cm即有意义。即有意义。早期功能锻炼的方法早期功能锻炼的方法基本预防措施基本预防措施 被动运动：卧床及术后患者，即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其是左侧。被动运动：卧床及术后患者，即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其是左侧。1.1.人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌3030分分/次，次，3 3次次/d/d）2.2.足踝关节旋转运动：（足踝关节旋转运动：

25、（3030次次/组，组，6 6组组/d/d）早期功能锻炼的方法早期功能锻炼的方法基本预防措施基本预防措施 主动运动：从卧床开始、清醒后或术后主动运动：从卧床开始、清醒后或术后6h6h：1.1.股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩：50 10050 100次次/组，根据病人情况组，根据病人情况3434组组/d/d或或5 105 10组组/d/d，双下肢同做。，双下肢同做。2.2.主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。3030次次/分。分。3.3.如病情允许可做膝关节伸屈运动

26、。如病情允许可做膝关节伸屈运动。急性肺栓塞的急救处理立即立即 平卧平卧避免做深呼吸咳嗽、剧避免做深呼吸咳嗽、剧烈翻动烈翻动报报 告告医医 生生同时同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护配合配合 医生医生 抢救抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气通气心跳骤停者心肺复苏术心跳骤停者心肺复苏术机械预防机械预防梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（GCSGCS）机理：自下而上对下肢产生循序渐进的压力，可支持下肢静脉向深静脉的回流，明显提高血液速度，减轻静脉淤血。机械预防机械预防梯度压力弹力袜产生理想的压力等级为：踝部为20-30mmhg，小腿14-2

27、1mmhg，大腿中部8-13mmhg。弹力袜的大小必须合乎每个人的腿部周径，并应在腿部肿胀消除 以后让患者躺在床上测量，通常 应测量踝部和小腿的周径和膝下1寸或腹股沟下1寸至足底的长度机械预防机械预防静脉足泵（VFP）机理：足底静脉泵模仿人正常足底静脉泵模仿人正常 行走和负重的情况，促进足和腿的血液循环。足底泵由行走和负重的情况，促进足和腿的血液循环。足底泵由1 1个可以膨胀的足底缓冲器，个可以膨胀的足底缓冲器，1 1个个装用的脚套组成。通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀产生压力时，足底静脉受到压装用的脚套组成。通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀产生压力时，足底静脉受到压迫，血液向足背

28、流动，加快了静脉血流速度，因此可降低迫，血液向足背流动，加快了静脉血流速度，因此可降低DVTDVT发生危险。发生危险。机械预防机械预防间歇充气压缩泵(IPC）机理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。该装置不但可以减轻静脉血液淤滞，而且可增加血液通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。该装置不但可以减轻静脉血液淤滞，而且可增加血液中纤溶酶原活性，间歇压力充气泵可中纤溶酶原活性，间歇压力充气泵可用于有出血危险而不适合使用抗凝药用于有出血危险而不适合使用抗凝药物的患者，也可与抗凝药物联合应用物的患者，也可与抗凝药物联合应用用于用于DVTDVT的高危人群。的高危人群。机械性预防机械性预防 机械性预防主要用于

29、：机械性预防主要用于：高出血危险的患者高出血危险的患者以抗凝为基础的预防治疗的辅助以抗凝为基础的预防治疗的辅助 在保证正确使用和最佳依从性的前提下，排除禁忌症，谨慎使用。在保证正确使用和最佳依从性的前提下，排除禁忌症，谨慎使用。1.1.充血性心力衰竭，肺水肿和下肢充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿。严重水肿。2.2.下肢的大手术，下肢深静脉血栓下肢的大手术，下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞。症，血栓性静脉炎或肺栓塞。3.3.下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近近期接受皮肤肌肉移植术期接受皮肤肌肉移植术),),下肢血下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病管严重硬化或其他缺

30、血性血管病及下肢严重畸形等。及下肢严重畸形等。4.4.不能耐受机械预防的方法者不能耐受机械预防的方法者。药物预防p内科住院患者内科住院患者VTEVTE的预防的预防中国专家建议中国专家建议4040岁以上因急性内科疾病住院患者岁以上因急性内科疾病住院患者和和卧床卧床 3d 3d，同时同时合并下列病症或危险因素之一：合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、AECOPDAECOPD、急性脑梗死、心力衰竭（、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA NYHA 或或级级)、急性感染性疾病、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、（重症感染或感染中毒症）、ACSACS、VTEVTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢

31、性肾脏疾病、下肢静病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数脉曲张、肥胖（体重指数30 kg30 kgm m ）及高龄（年龄）及高龄（年龄 75 75 岁）岁）药物预防-抗凝药物抗凝药物 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林，新型抗凝药也在临床试用通肝素、低分子肝素、华法林，新型抗凝药也在临床试用 。我科常用的有低分子肝素钠我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射和低分子肝素钙皮下注射。根据体重给药每日根据体重给药每日12

32、12次，次，需使用需使用510510天天。低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别 分类分类 常规皮下注射法常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 注射部位注射部位 上臂三角肌附着处或大上臂三角肌附着处或大 脐上下脐上下5CM5CM，避开脐周，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔轮换注射部位，间隔2CM 2CM 进针角度进针角度 30304040度度 垂直进针垂直进针 注射时间注射时间 无特殊要求无特殊要求 10101515秒秒 针管排气针管排气 需排出针管内气体需排出针管内气体 不需排出针管内气体不需排出针管内气体 注射方法注射方法 不

33、需捏起皮肤呈皱折不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6CM5-6CM）拔针后按压拔针后按压 可按压片刻可按压片刻 不可用力按压，不可用力按压，以皮肤下陷以皮肤下陷1CM1CM为宜为宜 时间时间10-1510-15分钟分钟 注意：注意：1.1.该药物副作用：注射该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替，有利药物左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。低分子肝素华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(IN

34、R)影响药效的饮食影响药效的药物其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。增强华法林药效：芬必得，去痛片等非甾体抗炎镇痛药，广谱抗生素，磺胺类，别嘌呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。减弱华法林药效：西洋参，维生

35、素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血栓形成。1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。分级预防措施分级预防措施低危患者低危患者 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短 外科：手术时间外科：手术时间 10d(2-4 周周)其他治疗介入治疗：安装下腔静脉滤器，可防止肺栓塞的复发。介入治疗：安装下腔静脉滤器，可防止肺栓塞的复发。手术治疗手术治疗你知道经济舱综合征吗？28岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡。经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征【预防预防】谢谢大家！