肺栓塞的抗凝治疗培训课件.ppt

1、抗凝是PTE的基本治疗方法o抗凝治疗有40多年的历史抗凝效果%治疗 非治疗复发 2 52病死率 0 26Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial.Lancet.1960;1:1309-1312肺栓塞的抗凝治疗10/12/20221抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝：适应症宽，安全，有效o对于诊断明确的非大面积，急性期使用皮下注射或静脉注射治疗（证据级别）；o不推荐使用全身性溶栓药物治疗（证据级别）Buller HR,Agnelli G,Hull R

2、D,et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest.2004,126(3 Suppl):401S-428S.肺栓塞的抗凝治疗10/12/20222抗凝是PTE的基本治疗方法溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌o血流动力学变化的大块肺栓塞o大块肺栓塞的概念 SBP90mmHg 或或 较平时下较平时下降降40mmHg，持续时间，持续时间15min 排除其它致血压下降原因排除其

3、它致血压下降原因肺栓塞的抗凝治疗10/12/20223肺栓塞各种情况的相应治疗 血流动力学 治疗 非大块肺栓塞（右心功能正常）稳定 抗凝 次大块肺栓塞（右心功能不全）稳定 争议？大块肺栓塞 不稳定 溶栓肺栓塞的抗凝治疗10/12/20224目前问题溶栓过多溶栓过多 抗凝不足抗凝不足肺栓塞的抗凝治疗10/12/20225抗凝禁忌症o活动性出血，o凝血机制障碍，严重的未控制的高血压o严重肝肾功能不全及近期手术史o如确诊大多数相对禁忌症肺栓塞的抗凝治疗10/12/20226有效的抗凝药物o普通肝素SUHo低分子肝素LMWHoVK拮抗剂-华法林o新型抗凝药抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求肺栓塞的

4、抗凝治疗10/12/20227抗凝治疗须注意的问题 早期：一旦高度怀疑，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节；LMWH按公斤体重给药 足疗程：连用至少5天,即使INR2.0 肺栓塞的抗凝治疗10/12/20228UFH作用机制肺栓塞的抗凝治疗10/12/20229UFH抗凝o治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性o有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍o达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.30.7 IU/ml的抗因子a活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。o针对肝素抵抗的病人40 000单位/日肺栓塞的抗凝治疗10

5、/12/202210体重调节肝素量表法体重调节肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram)APTT(秒秒)剂剂 量量负荷量负荷量80U/kg静脉注射静脉注射,继以继以18U/kg/h35(90(对照对照3倍倍)暂停输注暂停输注1h,再降低输注速度再降低输注速度3U/kg/h Raschke RA,Gollihare B,Peirce JC.The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline.Arch Intern Med.

6、1996;156:16451649.肺栓塞的抗凝治疗10/12/202211UFH抗凝o间断静脉给肝素增加出血危险o间断皮下注射肝素起始量要足，仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID肺栓塞的抗凝治疗10/12/202212UFH的副作用-出血o发生率3%，影响因素：1，抗凝强度2，自身基础状况o抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。肺栓塞的抗凝治疗10/12/202213UFH的副作用-o-肝素诱导的血小板减少症o肝素相关性血小板减少症是很严重的。如果不被认识或适当处理，激发血栓形成，可能是致命的o一旦出现应该立即停药，并

7、使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代。肺栓塞的抗凝治疗10/12/202214UFH的副作用-o预防:高危人群加强血小板的监测：1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查o者LMWH避免使用，在血小板恢复之前不建议使用华法林肺栓塞的抗凝治疗10/12/202215低分子量(LMWH)肝素普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均分子量从10000到16000不等近年来，经过区分处理选出的低分子量(LMWH)肝素引入临床，分子量在 4000-6000 daltons 之间肺栓塞的抗凝治疗10/12/202216LMWH优点o皮下注射吸收好；抗凝作用时间长，每日两次即可o抗凝作用(抗

8、凝血因子-Xa 活性)可靠，无需实验室检查(孕妇除外)o引起血小板降低的危险性较小 o按体重固定剂量给药肺栓塞的抗凝治疗10/12/202217 Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE*The COLUMBUS Investigators.Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism.N Engl J Med.1997;337:657662.*Simonneau G,Sors H,

9、Charbonnier B,et al,for the THESEE Study Group.A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism:the THESEE Study Group:Tinzaparine ou Heparine Standard:Evaulations dans lEmbolic Pulmonaire.N Engl J Med.1997;337:663669.StudyTreatmentnRecurrent Thro

10、mbosis,%Major Bleeding,%Mortality,%COLUMBUSUFH5114.91.67.6LMWH5105.32.07.1Simonneau et alUFH3081.91.64.5LMWH3041.61.03.9肺栓塞的抗凝治疗10/12/202218 Incidence of Major Bleeding Complications During Initial Treatment and for 48 Hours After Heparin Cessation:UFH vs LMWHAgent Patients,n(%)Relative Risk Reducti

11、on(95%CI)P LMWH UFHNadroparin 4/446 10/436(Fraxiparin)(0.9)(2.3)59(-1686)0.09Tinzaparin 1/213 11/219(Logiparin)(0.5)(5.0)91 0.2Dalteparin 2/433 5/464(Fragmin)(0.5)(1.0)55(-9990)0.2Kuijer PMM,Prins MH,Buller HR.Low-molecular-weight heparins:treatment of venous thromboembolism.In:Sasahara AA,Loscalzo

12、J,eds.Advances in Therapeutic Agents in Thrombosis and Thrombolysis.New York,NY:Marcel Dekker;1997:129147.肺栓塞的抗凝治疗10/12/202219低分子肝素LMWHoLMWH 与UFH 相比至少有效性和安全性是相一致的oLMWH 的优势在其给药的方便性，以及在医院外治疗所节省的医疗费用o7th ACCP 预防提到重要位置：的地位更加突出，肺栓塞的抗凝治疗10/12/202220LMWH须注意的问题o必须足量用药。低分子肝素必须按每公斤体重多少个抗a因子单位或毫克来用药，o无需常规监测o5-

13、7天后监测血小板肺栓塞的抗凝治疗10/12/202221特殊人群o肿瘤病人使用获益最大，对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初36个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)。对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)o急性肾衰不建议应用，肺栓塞的抗凝治疗10/12/202222 各种LMWH推荐剂量（1）Dalteparin钠：200antiX a IU/kg每日1次，皮下注射。单次剂量不超过18000IU。（2）Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射q12h；单次总量不超过180mg。（3）Nadroparin钙：86antiX a IU/kg皮下注射，q12h，连用

14、10d；或171antiX a IU/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过17100IU。(4)Tinzaparin钠：175antiX a IU/kgh-1皮下注射。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。肺栓塞的抗凝治疗10/12/202223VK拮抗剂-华法林o华法林可有效预防VTE复发o个体差异大，受影响因素多o监测指标：INR2.0-3.0肺栓塞的抗凝治疗10/12/202224华法令的应用o低强度抗凝和标准强度抗凝对比病例数复发率/yr主要出血率总出血率低强度抗凝3701.9%0.964.9标准强度抗凝3690.6%0.933.6肺栓塞的抗凝治疗10/12/202225治疗的第1天开始

15、联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。起始剂量目前无一致意见 British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism.Thorax.2003,58(6):470-83.-Buller HR,Agnelli G,Hull RD,et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:the Seventh ACCP Confer

16、ence on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest.2004,126(3 Suppl):401S-428S.华法令的应用肺栓塞的抗凝治疗10/12/202226急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用o对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)。o对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级)。肺栓塞的抗凝治疗10/12/202227急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用o对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有因子leiden突变和

17、凝血酶原20210基因突变)的初患肺栓塞的患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)o对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变、高高半胱氨酸血症、因子水平高(90%正常)的初次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)肺栓塞的抗凝治疗10/12/202228急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用o对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,我们建议无限期治疗(2A级)。o对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗(1C级)。肺栓塞的抗凝治疗10/12/202229华法林治疗的并发症o出血：4-5%，与抗凝强度、患者基础状况有关，

18、INR 2.5(2.0-3.0)o皮肤坏死：o胎儿畸形：孕妇忌用肺栓塞的抗凝治疗10/12/202230新型抗凝药物o针对针对和和因子的抑制剂，如合成戊糖和因子的抑制剂，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatrano其他凝血途径因子如：以因子其他凝血途径因子如：以因子组织因子组织因子复合物为靶标的药物抑制凝血反应的启动，包复合物为靶标的药物抑制凝血反应的启动，包括组织因子通路抑制剂（）、括组织因子通路抑制剂（）、肺栓塞的抗凝治疗10/12/202231新型抗凝药物的优缺点o优点优点:给药方便，无需检测，固定剂量给药，给药方便，无需检测，固定剂量给药，出血副作用相似或更少出血副作用相似或更少o缺点缺点:戊聚糖钠不能被硫酸鱼精蛋白所逆转戊聚糖钠不能被硫酸鱼精蛋白所逆转 口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的患的患者有出现肝酶升高，肝功能异常者有出现肝酶升高，肝功能异常的患者慎用。的患者慎用。肺栓塞的抗凝治疗10/12/202232肺栓塞的抗凝治疗10/12/202233