肺性脑病护理查房课件.ppt

1、LOGO 护理查房护理查房-肺性脑病肺性脑病概 述肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。是由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现.基本资料 赵连祥,男,75岁。代主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸闷、喘息30余年，再发3天加重伴神志模糊1天。现病史：30年来患者反复出现咳嗽、咯痰伴胸闷、气喘息，冬重夏轻，与气候变化有关，每年发作3月以上，受凉诱发加重，曾多次在当地住院治疗，经检查诊断为慢性阻塞性肺病急性加重，予以

2、抗感染、抗炎、平喘、氧疗等综合处理，好转出院。3天前受凉后再次出现胸闷、喘息，咳嗽，痰粘不易咯出，于当地医院治疗（具体药物及用法不详），效果差。1天前病情急剧加重，出现嘴唇紫绀、神志恍惚，急转我院。v 血常规：白细胞 9.18 109/L;中性粒细胞百分比 81.20%;*红细胞 4.65 1012/L;*血红蛋白 152.0 g/L;*血小板 126 109/Lv 血气分析：pH 7.166;pCO2 126 mmHg;pO2 66.2 mmHg;K+6.1 mmol/L;Na+128 mmol/L;Ca+1.12 mmol/L;Cl-81 mmol/L;乳酸 5.8 mmol/L 病因与发

3、病机制 低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。临床表现Company Logo肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状，这是病情危重的信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。观察要点Company Logov一、神经、精神症状一、神经、精神症状 早期有：早期有：1.性性 格格 改改 变变 2.情情 绪绪 反反 常常 3.行行 为为 错错 乱

4、乱 4.睡眠节律紊乱睡眠节律紊乱 CO2潴留使脑脊液H+浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞的兴奋性，抑制皮质活动，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神障碍症候群。观察要点Company Logov二、生命体征观察二、生命体征观察体体 温：温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度呼呼 吸：吸：表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。脉博和血压：脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血 压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克 应密切监测及时处理观察

5、要点Company Logov三、皮肤黏膜观察三、皮肤黏膜观察（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤 黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能（2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜 水肿为肺性脑病的早期表现检查Company Logov1.血气分析可见血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐的含量增加及血高，标准碳酸氢盐的含量增加及血pH值降低。值降低。v2.脑脊液压力升高，红细胞增加等。脑脊液压力升高，红细胞增加等。v

6、3.脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。有阵发性变化。六、治疗要点v（一）应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。v（二）保持呼吸道通畅v（三）氧疗，增加通气量、改善CO 2潴留v（四）对神经、精神障碍作对症处理。v（五）抗感染，合理应用抗生素v（六）纠正酸碱平衡失调Company Logo护理诊断护理诊断1.气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关5.焦虑与胸闷

7、、呼吸困难、病程迁延有关6.体温过高：与重度感染有关7.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关8.有窒息的危险：与痰多粘稠有关9.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。10.感染的危险：与留置尿管有关11.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等12.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关13.自理缺陷与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关14.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，使用利尿药有关Company Logo护理措施P1 气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多有关I1：提供安静舒适、干净的病房环境。I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化I3:给

8、予半卧位休息，保持呼吸道通畅。I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。I5：吸氧P2.清理呼吸道无效与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。I2：协助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 I1:加用床栏，加强床边巡视I2:遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提供相关护理措施。I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使用约束带，床头放标识，并记录I

9、4：及时对坠床风险分数评估P4活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I3：给予氧气持续吸入。I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。I5：加用床栏，加强安全巡视I6：鼓励并协助患者床上活动P5焦虑与呼吸困难，病情危重有关I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情I3:告知患者家属床边陪护P6体温过高：与重度感染有关I1：密切观察体温变化，及时记录I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。I3：注意保暖，出

10、汗多及时补充水分，更换潮湿的衣 物及被褥。I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况P7：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。I4：遵医嘱给予营养支持治疗。P8.知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识I1:避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的发生发展和转归，树立信心I3:在住院期间，积极配合治疗，给予用药指导I4:稳定期坚持长期低流量

11、氧疗I5:出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗P9：有窒息的危险与痰多粘稠有关I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。I4：协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。P10：皮肤完整性受损与长期卧床、机体消耗，营养不良有关有关。1.保持床单位清洁、干燥、平整。2.勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。3.鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。4.使用气垫床，避免局部皮肤长期受压5.做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激6.骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班7

12、.遵医嘱应用抗生素，预防感染P11：感染的危险：与留置尿管有关I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。（1）保持尿道口清洁：及时清洁擦洗外阴及尿道口（2）每日定时及时排空尿袋，并记录尿量。（3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。（4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的

13、恢复。P12：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。I3：动态监测动脉血气分析。I4：定期检测凝血功能，D二聚体。P13：睡眠形态的改变：与肺性脑病有关I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅持续低 流量吸氧。I2：白天适时唤醒。I3：动态监测动脉血气分析。I4：遵医嘱合理使用镇静剂P14：自理缺陷与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力I2：遵医嘱予氧气持续吸入，并予利尿、改善循环对症治疗。I3：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要I4：嘱其卧床休

14、息，保持情绪稳定。P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，使用利尿药有关I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及活动能力I2:遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I3：鼓励患者进食，少量多餐。LOGOLOGO护理记录书写要求护理记录书写要求 LOGO 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手

15、术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。LOGO一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准

16、确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。LOGO护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生

17、、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内

18、据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。LOGO例例:v 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。LOGO2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记

19、录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存

20、、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及

21、时记录。当发现病情变化时应及时记录。LOGOv入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。情发展和转归。v各班交接的连续性各班交接的连续性v护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 LOGO3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、

22、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记

23、录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。LOGO4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客

24、观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。、准确、真实、客观记录。LOGO二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2

25、次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。LOGO2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内内完成。记录内容包括：患者主诉；

26、简要病史；入院时间；诊断；入院容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。LOGO4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方

27、法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录），需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录

28、口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录），并根据病情变化随时记录）LOGO5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食

29、、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。LOGO三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要

30、当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。LOGO3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化

31、、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。LOGO5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录

32、应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总用蓝色水笔画横线总结结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内

33、用红色水笔总结当班病情变化。量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。LOGO四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录

34、护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。LOGO2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。LOGO护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观

35、资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回

36、病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好术中顺利、一般情况好、患者安返病房、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：LOGO 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

37、 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰LOGO条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。

38、由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。LOGO条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。LOGO五、护理记录的陈述要以存在问

39、题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。LOGO现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹

40、水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给

41、予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。LOGO2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正

42、常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮

43、试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 LOGO 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下

44、于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。LOGO 例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。

45、患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。LOGO例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。LOGO练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求LOGO