肺小血管炎现状课件.ppt

1、肺小血管炎现状n北京大学第一医院n李海潮肺小血管炎现状1内容n肺血管炎和ANCA相关性血管炎的概念n肺小血管炎的临床表现n弥漫性肺泡出血nANCA检测的方法和临床意义n小血管炎的治疗现状肺小血管炎现状2血管炎的概念n血管炎系指以血管壁的炎症和坏死为特征的一组异质性疾病，可以累及动脉、静脉和毛细血管。n病因分类：n原发性血管炎：病因不明，且病变以血管炎为主要表现者。n继发性血管炎：感染、药物、恶性肿瘤、结缔组织病等。肺小血管炎现状3系统性血管炎的命名和定义（Chapel Hill 1994）大血管炎n巨细胞动脉炎nTakayasus动脉炎中等动脉炎n结节性多动脉炎nKawasakis病小血管炎n

2、WG(Wegener肉芽肿)nCSS(过敏性血管炎和肺肉芽肿病 Churg-Strauss)nMPA(显微镜下多血管炎 microscopic polyangitis)nHenoch-Schonlein紫癜n原发性冷球蛋白血症性血管炎n皮肤白细胞碎裂性血管炎肺小血管炎现状4肺小血管炎现状5肺血管炎n肺脏为主要受累器官的血管炎n肺小血管炎，包括WG、MPA和CSS。n可以累及肺脏的其他系统性血管炎还包括大动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶原血管病等。n其他：结节病、坏死性结节病样肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿、支气管中心性肉芽肿 肺小血管炎现状6系统性血管炎会议命名分类WGl 累及呼吸道的肉芽肿性炎

3、症,坏死性血管炎累及小血管和中等血管(毛细血管、小静脉、小动脉、动脉)l 坏死性肾小球肾炎常见CSSl 累及呼吸道的多量嗜酸性粒细胞和肉芽肿性炎症，坏死性血管炎累及小到中等血管，有哮喘和血嗜酸性粒细胞增多MPAl 少有或没有免疫复合物沉积，主要累及小血管的坏死性血管炎(毛细血管、小静脉、小动脉)l 可见到累及小动脉和中等动脉的坏死性动脉炎l 坏死性肾小球肾炎非常常见l 肺毛细血管炎常见肺小血管炎现状7ANCA-相关性血管炎nWGnMPAnCSSn坏死性新月体肾炎(NCGN)n？n组织学相同（坏死性新月体肾炎）；n病理均为免疫阴性；nANCA参与疾病的发生；n对于免疫抑制治疗反应相同 肺小血管炎

4、现状8Wegeners肉芽肿n上下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症n局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎n程度不一的小血管炎 肺小血管炎现状9美国1990年分类诊断标准n鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。n胸部X线：结节、固定性浸润灶或空洞。n尿常规：镜下血尿（5/HP），或RBC管型n动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症2项阳性即可诊断。(敏感性是88.2%，特异性是92.0%)。肺小血管炎现状10上呼吸道病变n鼻旁窦：面颊深部疼痛、鼻中隔穿孔n鼻和口腔粘膜的溃疡：脓性和血性涕n咽部溃疡n粘膜屏障破坏和分泌物清除障碍易造成感染金黄色葡萄球菌感染肺小血管炎现状11肺部病变n肺实质

5、病变：n多发结节或单发结节，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。n限局性或弥漫性浸润影。n胸腔积液（20%）n纤维化n肺泡出血：n少量或致命性弥漫性肺泡出血肺小血管炎现状12肺小血管炎现状13实验室检查n轻度到中度的正细胞正色素贫血；nESR、CRP增加；nWBC、Plt轻度增高；n嗜酸性粒细胞可增加。肺小血管炎现状14鉴别诊断n上呼吸道限局性病变（慢性鼻窦炎、中耳炎等）n肺部单发结节和多发结节的鉴别诊断（恶性肿瘤、感染性脓肿或其他肉芽肿性疾病）n其他系统性血管炎nGoodpasture综合征 肺小血管炎现状15ANCA的检测nC-ANCA/PR3的敏感性可以达到81%90%,而其特异

6、性可高达97%n累及肾脏，c-ANCA的阳性率可高达90%；限局性WG，阳性率30%70%。n和疾病的活动性相关，可作为监测疾病活动和复发的指标。肺小血管炎现状16活检部位及阳性率n头颈部的活检更易进行：n经副鼻窦活检诊断者为55%，n鼻粘膜为20%，n咽活检为18%，n最常见的病变为非特异性的急性或慢性炎症，合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于24%的患者。n开胸肺活检优于透壁肺活检。肺小血管炎现状17MPA（显微镜下多血管炎）n累及小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）的系统性坏死性血管炎 n伴有局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎（新月体见于几乎所有的病例，并且常常累及60%的肾小球）n肺脏：n毛细血管

7、炎、弥漫性肺泡出血。n可以见到DAD和肺纤维化n不伴肉芽肿形成肺小血管炎现状18美国1990年分类诊断标准（PNA、MPA）体重下降4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症3/10考虑诊断敏感性为82.2%，特异性为86.6%肺小血管炎现状191993年Chapel Hill国际会议结节性多动脉炎显微镜下多血管炎累及血管中、小动脉小血管肾血管炎/肾血管性高血压是否肾小球肾炎否是肺出血否是ANCA少见 300 60 and 70 10 7.5 随年龄和肾功能情况调整随年龄和肾功能情况调整 最

8、大剂量最大剂量1.2g 溶于溶于0.9%NS 500ml 1小时输入小时输入 当日口服同剂量当日口服同剂量Mesna 每周查每周查WBC，4000/mm3后减量后减量25%两次冲击之间如果两次冲击之间如果WBC下降为下降为1000-2000/mm3，则减量则减量40%，2000-3000/mm3，则减量则减量20%肺小血管炎现状83WG维持治疗SMZ/TMP n对于上呼吸道病变疗效好。n可用做CYC和激素控制全身症状后的单药维持治疗。n与对照组（60%）相比停用CYC后1年的维持缓解率可达80%。肺小血管炎现状84B淋巴细胞消减治疗n11例ANCA相关性小血管炎n接受可耐受最大剂量的CYC治疗

9、后仍活动，n或有CYC使用禁忌症的患者。n均为抗PR3阳性。n注射rituximab+糖皮质激素。3例接受血浆置换。病变控制后激素减量。肺小血管炎现状85B淋巴细胞消减治疗nRituximab（抗-CD20 B细胞单抗）耐受性良好，副作用少。n注射后外周血检测不到B淋巴细胞，ANCA滴度显著下降。n所有患者均缓解，当B细胞不能检测到的时候，维持缓解。n建议：传统治疗难治性患者使用。Keogh,K A 2005肺小血管炎现状86CSS的治疗方案n首选激素治疗：Pred 1 mg/kg/日n哮喘需要小剂量的激素（10-15mg/d）维持。nCYC只作为二线用药，在激素治疗无效或复发时选用。肺小血管炎现状87小结n提高警惕，减少漏诊n病理检查+ANCA（抗原特异性ELISA）对小血管炎的诊断非常重要n早期诊断、治疗对改善预后具有重要意义n重症血管炎需要及时、正确的处理肺小血管炎现状88谢谢！肺小血管炎现状89