肩关节手术课件.ppt

1、牵引骨折远端的同时撬拔骨折端复位，复位后用两枚粗克氏针作交叉固定，位于外侧的克氏针，先从皮肤外斜形穿过皮肤、三角肌、骨折远端肱骨干骨皮质，再穿过骨折断面到骨折近端的肱骨头内；骨折合并神经损伤；缝线用黑丝线，留线尾稍长，以便修复时辨认。除一般准备外，准备两枚粗克氏针备用。1术后用长臂石膏前后托将肘关节固定于屈肘70度位3周。1尺骨骨折部的切口与显露 以尺骨骨折部为中心切口。正常的肱骨远瑞有30度左右的前倾角。后行挠骨骨折的固定术。用窄骨刀在肩胛盂前唇撕脱的肩胛颈上造成粗糙面，以利于关节囊和肩胛下肌愈着术后用三角巾固定术侧上肢，腕管是一个较大的骨韧带通道，由腕管和腕横韧带组成。陈旧性肩关节前脱位切

2、开复位术陈旧性肩关节前脱位切开复位术 创伤引起的肩关节前脱位-肱骨头脱位于喙突下或锁骨下，前方关节囊破裂或合并大结节骨折、肱骨外科颈骨折以及肱二头肌腱断裂等因脱位的肱骨头压迫臂丛神经和腋动、静脉而产生血管、神经受压症状。陈旧性肩关节前脱位，因局部发生瘤痕组织粘连或骨化，关节内充满肉芽组织，故手法复位一般不易成功 适应症适应症 1,关节前脱位一个月以上，-手法复位易导致骨折，2,年轻患者先作肩关节周围手法松解，再试行手法复位，手法复位失败者改作切开复位。禁忌症 1。患者从事体力劳动，且肱骨头有变性，不宜作切开复位，可考虑作其它术式。2。中年以上患者，如无神经血管并发症，肩部无疼痛者，可考虑不作手

3、术。术前准备术前准备 除一般准备外，准备克氏钻一具，克氏针两枚。麻醉麻醉采用全麻或高位硬膜外麻。体位体位：取仰卧位，于术侧肩后垫沙枕。取仰卧位，于术侧肩后垫沙枕。l 1切口与暴露 l取肩关节前上内方切口。从肩锁关节前侧起，沿锁骨外1/3前缘 向内，沿三角肌前缘切开皮肤，直至三角肌中下l3交界点为止。l 2。关节内局部处理 用刮匙轻轻刮除关节内充填的肉芽组织，避免损伤关节软骨。l3。陈旧性肩关节前脱位切开复位术 切除阻碍肱骨头复位的破裂关节裹及粘连于肱骨头周围的纤维组织。清除关节盂内的肉芽组织，直视下复位。为避免发生再脱位，用两枚克氏针交叉穿过肱骨大结节固定于肩峰上。术后处理 术后用外展架固定术

4、侧肩关节，12天后拆除切口缝线。3周后拔去克氏针，开始作肩关节活动锻炼。活动后仍用外展架固定约2-3个月，上臂能主动外展活动时，即可拆除外展架。注意事项 1避免损伤腋窝的血管神经 防止损伤腋动、静脉和神经。2避免广泛剥离关节囊 以免影响肱骨头的血运而发生缺血坏死。3术后功能锻炼 术后正确有效地指导患者作肩关节功能煅炼，尤其是外展、外旋活动。4防止术后再脱位和半脱位 习惯性肩关节脱位的手术习惯性肩关节脱位的手术 其病理变化主要为：其病理变化主要为：1：前侧关节盂唇和关节囊的撕裂，或关节盂绿骨：前侧关节盂唇和关节囊的撕裂，或关节盂绿骨折或磨损，损伤后不愈合，造成缺陷，失去防止折或磨损，损伤后不愈合

5、，造成缺陷，失去防止肤骨头向前脱位的屏障。肤骨头向前脱位的屏障。2：肱骨头后外侧凹陷骨折，当肢骨头外旋至一定：肱骨头后外侧凹陷骨折，当肢骨头外旋至一定角度时，即能滑过盂缘，发生再脱位。角度时，即能滑过盂缘，发生再脱位。3：肩肿盂前唇连同关节囊一起从肩胛颈上撕裂时：肩肿盂前唇连同关节囊一起从肩胛颈上撕裂时，致使关节囊松弛，易发生再脱位。，致使关节囊松弛，易发生再脱位。关节囊紧缩术关节囊紧缩术 适应症适应症 主要适用于青壮年的习惯性肩关主要适用于青壮年的习惯性肩关节脱位，复发频繁影响工作者。节脱位，复发频繁影响工作者。禁忌症禁忌症 脱位复发仅脱位复发仅1、2次，间隔时间较次，间隔时间较长，对工作影

6、响不大者，不考虑手术。老年长，对工作影响不大者，不考虑手术。老年患者全身条件差，不宜手术。患者全身条件差，不宜手术。术前准备术前准备 1术前活动练习术前活动练习 术前作肩、肘关节活动术前作肩、肘关节活动，增强患肢肌力，有利于术后功能恢复。，增强患肢肌力，有利于术后功能恢复。2术前摄术前摄X线片线片 除除X线正位片外，再摄臂线正位片外，再摄臂内旋内旋60-70度位肩部度位肩部X线正位片，以了解肱骨线正位片，以了解肱骨头损伤情况。头损伤情况。麻醉麻醉 采用全麻或高位硬外麻。采用全麻或高位硬外麻。体位体位 取仰卧位，于术侧肩后垫沙枕。取仰卧位，于术侧肩后垫沙枕。手术步骤手术步骤 1切口与暴露切口与暴

7、露 取肩关节前上内方切口。取肩关节前上内方切口。2关节内局部处理关节内局部处理 外旋并内收上臂，牵开关外旋并内收上臂，牵开关节囊，即见肩胛盂前唇、关节囊、肱骨头的改变节囊，即见肩胛盂前唇、关节囊、肱骨头的改变。用窄骨刀在肩胛盂前唇撕脱的肩胛颈上造成粗。用窄骨刀在肩胛盂前唇撕脱的肩胛颈上造成粗糙面，以利于关节囊和肩胛下肌愈着糙面，以利于关节囊和肩胛下肌愈着 3关节囊紧缩关节囊紧缩 术后处理术后处理 将患肢置于内收、内旋位，肘部放于胸前，手将患肢置于内收、内旋位，肘部放于胸前，手放于对侧肩部，以绷带固定。放于对侧肩部，以绷带固定。3周后改为三角巾兜托前臂悬吊颈部，逐渐作周后改为三角巾兜托前臂悬吊颈

8、部，逐渐作主动活动练习，主动活动练习，6周后作上臂环形旋转活动练习，范围由小到大。周后作上臂环形旋转活动练习，范围由小到大。注意事项注意事项 1清除关节腔内的破碎组织清除关节腔内的破碎组织 清除关节腔清除关节腔内破碎的软骨和软组织。内破碎的软骨和软组织。2缝合肩胛下肌和关节囊的处理缝合肩胛下肌和关节囊的处理 肩胛盂前唇的纤维软骨末撕脱，可将臂部内肩胛盂前唇的纤维软骨末撕脱，可将臂部内旋，直接将肩胛下肌和关节囊的外侧缘重叠旋，直接将肩胛下肌和关节囊的外侧缘重叠缝合于关节囊的内侧缘和肩胛盂前唇的纤维缝合于关节囊的内侧缘和肩胛盂前唇的纤维软骨上，再将肩胛下肌内侧缘覆盖缝合。软骨上，再将肩胛下肌内侧缘

9、覆盖缝合。缝合时掌握好松紧度，过松容易发生再脱位缝合时掌握好松紧度，过松容易发生再脱位，过紧妨碍关节活动。，过紧妨碍关节活动。骨块阻挡术骨块阻挡术 骨块阻挡术是在关节囊内肩胛颈的前方植入骨块阻挡术是在关节囊内肩胛颈的前方植入骨块，使关节盂加深，防止脱位的手术。骨块，使关节盂加深，防止脱位的手术。适应症适应症 此手术适用于习惯性肩关节脱位肩此手术适用于习惯性肩关节脱位肩胛盂前唇严重撕脱、肩胛盂前缘明显磨损，肱胛盂前唇严重撕脱、肩胛盂前缘明显磨损，肱骨头后外侧塌陷较重者。骨头后外侧塌陷较重者。禁忌症禁忌症 肩胛盂前唇无撕脱、肩肿盂前缘无明肩胛盂前唇无撕脱、肩肿盂前缘无明显磨损，肱骨头后外侧无塌陷。

10、显磨损，肱骨头后外侧无塌陷。术前准备术前准备 1术前活动练习术前活动练习 术前作肩部、肘部活动锻炼术前作肩部、肘部活动锻炼以恢复肌力，以利于术后恢复功能。以恢复肌力，以利于术后恢复功能。2术前摄术前摄X线片线片 以确定肩胛盂及肱骨头损伤以确定肩胛盂及肱骨头损伤情况。情况。3器械及内固定材料器械及内固定材料 除一般准备外，准备螺除一般准备外，准备螺丝钉备用。丝钉备用。麻醉麻醉 采用全麻或高位硬膜外麻，取骨块时采采用全麻或高位硬膜外麻，取骨块时采用局麻。用局麻。体位体位 取仰卧位，于术侧肩后垫沙枕，臀下垫取仰卧位，于术侧肩后垫沙枕，臀下垫扁枕。扁枕。手术步骤手术步骤 1切口与暴露切口与暴露 取肩关

11、节前上内方切口。取肩关节前上内方切口。2取骨块取骨块 髂前上棘后髂前上棘后2厘米沿髂脊作厘米沿髂脊作4厘米长厘米长切口，取约切口，取约2105厘米的髂骨块厘米的髂骨块 3植入骨块形成骨挡植入骨块形成骨挡 将骨块于肩肿颈前方做成将骨块于肩肿颈前方做成粗糙面，用螺丝钉固定，螺丝钉穿过关节囊的内粗糙面，用螺丝钉固定，螺丝钉穿过关节囊的内侧瓣，继将肩肿盂前唇及关节囊外侧瓣缝合于骨侧瓣，继将肩肿盂前唇及关节囊外侧瓣缝合于骨块上块上术后处理术后处理 将患肢置于内收、内旋位，肘部放于胸前，将患肢置于内收、内旋位，肘部放于胸前，手放于对侧肩部，以绷带固定。作握拳练手放于对侧肩部，以绷带固定。作握拳练习活动。习

12、活动。3周后解除绷带，作肩关节伸屈活动周后解除绷带，作肩关节伸屈活动4、6周后作肩关节外展、外旋活动练习，周后作肩关节外展、外旋活动练习，配合中药熏洗。配合中药熏洗。注意事项注意事项 1骨块位置骨块位置 髂骨块放置于肩胛颈前方的髂骨块放置于肩胛颈前方的位置要合适位置要合适 2缝合松紧适度缝合松紧适度 缝合切口时，关节囊及缝合切口时，关节囊及深层组织缝合时松紧度要合适。深层组织缝合时松紧度要合适。3，术后功能锻炼，术后功能锻炼 术后掌握好时机及活动术后掌握好时机及活动范围，正确指导患者作肩关节活动练习，范围，正确指导患者作肩关节活动练习，与与肩关节功能恢复关系密切。肩关节功能恢复关系密切。肩锁关

13、节脱位的手术肩锁关节脱位的手术 肩锁关节的稳定依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁韧带断裂时引起半脱位肩锁韧带断裂时引起半脱位-对半脱位的治疗对半脱位的治疗一般以保守治疗为主，可用石膏围腰及压迫带固一般以保守治疗为主，可用石膏围腰及压迫带固定法定法 喙锁韧带断裂时引起全脱位喙锁韧带断裂时引起全脱位-对全脱位的治疗对全脱位的治疗可采取手术治疗，手术治疗方法较多，常用肩锁可采取手术治疗，手术治疗方法较多，常用肩锁关节固定术及锁骨外端切除术。关节固定术及锁骨外端切除术。肩锁关节固定术肩锁关节固定术 适应症适应症 肩锁关节全脱位的青壮年患者，局部有疼肩锁关节全脱位的青壮年

14、患者，局部有疼痛和功能障碍，闭合治疗无效者。痛和功能障碍，闭合治疗无效者。禁忌症禁忌症 对陈旧性脱位，功能影响不大，局部疼痛对陈旧性脱位，功能影响不大，局部疼痛不明显者不考虑手术治疗。不明显者不考虑手术治疗。术前准备术前准备 除一般准备外，准备克氏针和螺丝钉。若需采除一般准备外，准备克氏针和螺丝钉。若需采用阔筋膜时，大腿作皮肤准备。用阔筋膜时，大腿作皮肤准备。麻醉麻醉 气管内插管乙醚全麻或高位硬外麻，气管内插管乙醚全麻或高位硬外麻，局麻。局麻。体位体位 取仰卧位，患侧肩后垫沙枕，头转向健侧。取仰卧位，患侧肩后垫沙枕，头转向健侧。手术步骤 1切口与暴露 采用肩锁关节前方弧形切口。2肩锁关节局部处

15、理 切除破裂的关节囊、韧带及软骨盘，切除关节软骨面。3。切开复位、克氏针内固定和喙锁韧带修补木 4克氏针与螺丝钉固定法 术后处理 术后屈肘90度用三角巾兜把前臂悬吊于颈部。注意事项 操作时避免损伤头静脉。用克氏针穿入锁骨外端时，长度要合适，并避免穿出骨皮质，以防止损伤锁骨下动、静脉和臂丛神经。锁骨外端切除术锁骨外端切除术 适应症适应症 适用于中、老年患者，陈旧性肩锁关节脱适用于中、老年患者，陈旧性肩锁关节脱位时间较久，局部经常疼痛者。位时间较久，局部经常疼痛者。禁忌症禁忌症 年轻患者不宜作此手术，术后肩部力量减年轻患者不宜作此手术，术后肩部力量减弱。弱。术前准备术前准备 准备手术器械时需准备线

16、锯及骨锉。准备手术器械时需准备线锯及骨锉。麻醉麻醉 采用气管内插管乙醚全麻或高位硬外麻，也采用气管内插管乙醚全麻或高位硬外麻，也可采用局麻。可采用局麻。体位体位 取仰卧位，患侧肩后垫沙枕，头转向健侧。取仰卧位，患侧肩后垫沙枕，头转向健侧。手术步骤手术步骤 1。切口与暴露。切口与暴露 沿肩峰至锁骨外端作一向上沿肩峰至锁骨外端作一向上的弧形切口。的弧形切口。2锁骨外端局部处理锁骨外端局部处理 纵形切开锁骨外端骨纵形切开锁骨外端骨膜，作骨膜下剥离，于骨膜下连同斜方肌、三膜，作骨膜下剥离，于骨膜下连同斜方肌、三角肌向两侧牵开，显露锁骨外端。于距外端角肌向两侧牵开，显露锁骨外端。于距外端25厘米处用线锯

17、断锁骨，厘米处用线锯断锁骨，术后处理 术后用三角巾固定术侧上肢，切口拆线后，去掉三角巾，练习肩关节活动，以利于上肢功能的恢复。注意事项 显露锁骨外端后，作骨膜下剥离，并用线锯锯断锁骨外侧部，在操作时避免损伤锁骨下动、静脉和臂丛神经及刺破胸膜。切开复位、内固定和重建喙锁韧带切开复位、内固定和重建喙锁韧带 适应症适应症 适用于肩锁关节全脱位的青壮年患者。适用于肩锁关节全脱位的青壮年患者。禁忌症禁忌症 若喙锁韧带未完全断裂，可不考虑作此术式。若喙锁韧带未完全断裂，可不考虑作此术式。术前准备术前准备 同侧或对侧大腿作皮肤准备。同侧或对侧大腿作皮肤准备。麻醉麻醉 采用全麻或高位硬膜外麻，也可采用局麻。采

18、用全麻或高位硬膜外麻，也可采用局麻。体位体位 取仰卧位，患侧肩后垫沙枕，沙枕不超过肩外侧取仰卧位，患侧肩后垫沙枕，沙枕不超过肩外侧缘缘 手术步骤手术步骤 1切口与暴露切口与暴露 采用肩锁关节前方弧采用肩锁关节前方弧形切口。切开皮肤、皮下组织，分离三形切口。切开皮肤、皮下组织，分离三角肌和胸大肌联合处，暴露喙突和肩锁角肌和胸大肌联合处，暴露喙突和肩锁关节。关节。2肩锁关节局部处理肩锁关节局部处理 切除破裂的关切除破裂的关节囊、韧带及软骨盘。节囊、韧带及软骨盘。3克氏针内固定和重建喙锁韧带克氏针内固定和重建喙锁韧带 切除断裂的喙锁韧带，在与喙突相对应的锁骨切除断裂的喙锁韧带，在与喙突相对应的锁骨上

19、纵形切开骨膜并作骨膜下剥离绕骨一圈。上纵形切开骨膜并作骨膜下剥离绕骨一圈。大腿外侧取长约大腿外侧取长约15厘米，宽约厘米，宽约2厘米的阔筋膜，厘米的阔筋膜，将阔筋膜折叠成宽约将阔筋膜折叠成宽约1厘米的筋膜条，边缘间断缝厘米的筋膜条，边缘间断缝合数针，做成的筋膜条作为重建喙锁韧带备用。合数针，做成的筋膜条作为重建喙锁韧带备用。将备用的筋膜条绕过嚎突基底部，继将另一端将备用的筋膜条绕过嚎突基底部，继将另一端从骨膜下绕过锁骨。从骨膜下绕过锁骨。用两枚克氏针经肩峰外端交叉穿入锁骨，以固定用两枚克氏针经肩峰外端交叉穿入锁骨，以固定肩锁关节。肩锁关节。肩锁关节固定后，将绕过喙突和锁骨的筋膜条肩锁关节固定后

20、，将绕过喙突和锁骨的筋膜条两端收紧，并做重叠缝合，完成喙锁韧带重建。两端收紧，并做重叠缝合，完成喙锁韧带重建。术后处理术后处理 术后用三角巾固定术侧上肢，术后用三角巾固定术侧上肢，拆线后去掉三角巾，练习肩关节活动拆线后去掉三角巾，练习肩关节活动 注意事项注意事项 在切口内侧显露喙突基底部的操作过程中避免在切口内侧显露喙突基底部的操作过程中避免损伤头静脉。损伤头静脉。作锁骨骨膜下剥离及用克氏针固定肩锁关节时作锁骨骨膜下剥离及用克氏针固定肩锁关节时避免损伤锁骨下动、静脉和臂丛神经。避免损伤锁骨下动、静脉和臂丛神经。第五节第五节 肱骨外科颈骨折内固定术肱骨外科颈骨折内固定术 特点：因近折端很短，骨折

21、远、近端肌肉附着特点：因近折端很短，骨折远、近端肌肉附着点多，远折端长，剪力大造成骨折端移位多，手点多，远折端长，剪力大造成骨折端移位多，手法复位有一定难度，复位后外因定又不牢靠。法复位有一定难度，复位后外因定又不牢靠。适应症适应症 肱骨外科颈骨折经闭合复位失败或复位后骨拆肱骨外科颈骨折经闭合复位失败或复位后骨拆端不稳定。端不稳定。青壮年患者骨折端移位明显，骨折时间超过青壮年患者骨折端移位明显，骨折时间超过2周周，用闭合复位的方法进行治疗失去时机者。，用闭合复位的方法进行治疗失去时机者。有的病例除肱骨外科颈骨折外，还并发肩关节有的病例除肱骨外科颈骨折外，还并发肩关节脱位，闭合复位未成功者。脱位

22、，闭合复位未成功者。禁忌症禁忌症 1。儿童肱骨外科颈骨折。儿童肱骨外科颈骨折-影响肱骨生长发育。影响肱骨生长发育。2。新鲜肱骨外科颈骨折，但反复手法复位，局。新鲜肱骨外科颈骨折，但反复手法复位，局部皮肤青紫淤斑广泛、肿胀明显，情况末好转前部皮肤青紫淤斑广泛、肿胀明显，情况末好转前不宜安排手术。不宜安排手术。3。新鲜粉碎型肱骨外科颈骨折，通过。新鲜粉碎型肱骨外科颈骨折，通过X线片示线片示，估计内固定尚不能维持骨折端稳定者。，估计内固定尚不能维持骨折端稳定者。4。临床愈合的粉碎型肱骨外科颈骨折，移位明。临床愈合的粉碎型肱骨外科颈骨折，移位明显显 5。体弱、年老的患者选用手术治疗要慎重，因。体弱、年

23、老的患者选用手术治疗要慎重，因手术后不能配合肩关节功能锻炼，往往不能达到手术后不能配合肩关节功能锻炼，往往不能达到预期的治疗效果。预期的治疗效果。术前准备术前准备 除一般准备外，准备两枚粗克氏针备用。除一般准备外，准备两枚粗克氏针备用。麻醉麻醉 采用全麻或高位硬外麻。采用全麻或高位硬外麻。体位体位 取仰卧位，患侧肩后垫沙枕。沙枕不超过肩外侧取仰卧位，患侧肩后垫沙枕。沙枕不超过肩外侧缘。缘。手术步骤手术步骤 1切口与暴露切口与暴露 采用肩关节前上内方切口采用肩关节前上内方切口 2骨折端局部处理骨折端局部处理 若骨折端有血肿、肉芽若骨折端有血肿、肉芽组织或骨痂，用刮匙清除。若骨折端有软组织组织或骨

24、痂，用刮匙清除。若骨折端有软组织嵌夹其间予以松开。嵌夹其间予以松开。3复位及克氏针交叉固定复位及克氏针交叉固定 牵引骨折远端的同时撬拔骨折端复位，复牵引骨折远端的同时撬拔骨折端复位，复位后用两枚粗克氏针作交叉固定，位于外侧的位后用两枚粗克氏针作交叉固定，位于外侧的克氏针，先从皮肤外斜形穿过皮肤、三角肌、克氏针，先从皮肤外斜形穿过皮肤、三角肌、骨折远端肱骨干骨皮质，再穿过骨折断面到骨骨折远端肱骨干骨皮质，再穿过骨折断面到骨折近端的肱骨头内；位于内侧的克氏针，同样折近端的肱骨头内；位于内侧的克氏针，同样经皮肤斜形穿入骨折远端到肱骨头内。目的是经皮肤斜形穿入骨折远端到肱骨头内。目的是使骨折端经内固定

25、后对合紧密。剪去过长的克使骨折端经内固定后对合紧密。剪去过长的克氏针针尾，留在皮肤外的针尾用钳扳弯，然后氏针针尾，留在皮肤外的针尾用钳扳弯，然后盖敷料。盖敷料。术后处理术后处理 患肢用三角巾兜时悬吊于胸前，术后麻醉作用消患肢用三角巾兜时悬吊于胸前，术后麻醉作用消失后作手指、腕关节的活动，术后失后作手指、腕关节的活动，术后12天拆线。天拆线。3周周逐渐练习肩关节活动，逐渐练习肩关节活动，46周经周经X线照片显示骨折线照片显示骨折端达临床愈合征象，拔除克氏针，继续作肩关节端达临床愈合征象，拔除克氏针，继续作肩关节活动锻炼。注意事项活动锻炼。注意事项 手术中避免切开关节囊，以手术中避免切开关节囊，以

26、免术后影响关节活动功能。免术后影响关节活动功能。第六节第六节 肱骨干骨折内固定肱骨干骨折内固定 肱骨干骨折一般可用闭合整复小夹板固定或肱骨干骨折一般可用闭合整复小夹板固定或其它非手术治疗，其它非手术治疗，少数患者采用手术治疗。少数患者采用手术治疗。常用的手术方法为切开复位钢板内固定或髓常用的手术方法为切开复位钢板内固定或髓内针固定，以切开复位钢板内固定术广为采用内针固定，以切开复位钢板内固定术广为采用 一、肱骨干骨折钢板内固定术一、肱骨干骨折钢板内固定术 适应症适应症 肱骨干骨折经手法复位或其它非手术治疗失肱骨干骨折经手法复位或其它非手术治疗失败者；败者；骨折合并神经损伤；骨折合并肱脉损伤；骨

27、骨折合并神经损伤；骨折合并肱脉损伤；骨折不愈合；骨折后畸形愈合有功能障碍者。折不愈合；骨折后畸形愈合有功能障碍者。禁忌症禁忌症 开放性骨折，伤口污染严重。开放性骨折，伤口污染严重。开放性骨折，伤口已感染者，不采用手术治疗。开放性骨折，伤口已感染者，不采用手术治疗。新鲜肱骨干骨折，因同时合并广泛软组织挫伤，新鲜肱骨干骨折，因同时合并广泛软组织挫伤，皮肤擦伤，患肢肿胀严重皮肤擦伤，患肢肿胀严重肱骨干骨折合并头部或胸、腹部损伤，全身情况肱骨干骨折合并头部或胸、腹部损伤，全身情况差者，不适宜当时采用切开复位钢板内固定术。差者，不适宜当时采用切开复位钢板内固定术。术前准备术前准备 除一般准备外，若手术时

28、需用髂骨植骨，同时除一般准备外，若手术时需用髂骨植骨，同时准备髂部皮肤。准备髂部皮肤。根据骨折情况准备根据骨折情况准备4孔或孔或6孔钢板与螺丝钉。孔钢板与螺丝钉。麻醉麻醉 采用全麻或臂丛麻。采用全麻或臂丛麻。体位体位 取仰卧位，患侧肩后及腰臀部垫扁枕，使背部与取仰卧位，患侧肩后及腰臀部垫扁枕，使背部与手术台成手术台成30度角，患肢屈肘放于胸前。度角，患肢屈肘放于胸前。手术步骤手术步骤 1切口与暴露切口与暴露 取上臂前外侧切口，取上臂前外侧切口，以骨折处为中心作一长以骨折处为中心作一长10-12厘米的切口。厘米的切口。注意避免损伤挠神经。注意避免损伤挠神经。2复位与钢板内固定复位与钢板内固定 纵

29、形切开骨膜，作骨膜下剥离。纵形切开骨膜，作骨膜下剥离。骨折端周围有骨痂形成，均予以清除干净。骨折端周围有骨痂形成，均予以清除干净。以骨折端为中心选用长度合适的钢板，针测出以骨折端为中心选用长度合适的钢板，针测出孔道长度，选出长度粗细合适的螺丝钉予以固孔道长度，选出长度粗细合适的螺丝钉予以固定定 术侧臂部石膏托外固定术侧臂部石膏托外固定o术后处理术后处理 术后握拳活动，以利手指及腕关节活动，和术后握拳活动，以利手指及腕关节活动，和促进术肢血循环，帮助肢促进术肢血循环，帮助肢 体消肿。体消肿。术后术后12天切口愈合即拆线，去除石膏托，根天切口愈合即拆线，去除石膏托，根据具体情况改用小夹板、臂部石膏

30、或肩人字石据具体情况改用小夹板、臂部石膏或肩人字石膏固定。膏固定。成人患者术后外固定时间一般为成人患者术后外固定时间一般为3个月，个月，X线照片及临床检查达骨性愈合方可去除外因定。线照片及临床检查达骨性愈合方可去除外因定。注意事项 一般把钢板安放于肱骨的外侧面，放置钢板时要避开楔神经沟，以免压迫挠神经。肱骨干闭合骨折合并挠神经损伤-若为粘连、压迫，应予以松解。若神经完全断裂-直接缝合 伤后12小时以内清创，创口污染轻轻，清创彻底，可直接缝合神经。若创口污染重，伤后时间较长-二期修复。缝线用黑丝线，留线尾稍长，以便修复时辨认。估计易发生感染的伤口，一般不作内固定，可采用牵引或石膏托外固定。闭合性

31、骨折合并肱动脉损伤，在处理骨折和内固定后闭合性骨折合并肱动脉损伤，在处理骨折和内固定后再吻合血管。再吻合血管。若开放性骨折合并肱动脉损伤，血循环不佳，即使伤口若开放性骨折合并肱动脉损伤，血循环不佳，即使伤口清创条件差，也要争取彻底清创后，行骨折内固定，再作清创条件差，也要争取彻底清创后，行骨折内固定，再作血管吻合。血管吻合。肱骨干骨折不愈合肱骨干骨折不愈合-用骨钻钻通骨髓腔，行内固定，骨用骨钻钻通骨髓腔，行内固定，骨折端周围用松质骨植骨。折端周围用松质骨植骨。骨折畸形愈合，作截骨矫正畸形，用钢板内固定，再予骨折畸形愈合，作截骨矫正畸形，用钢板内固定，再予骨折端周围植骨。骨折端周围植骨。肱骨干中

32、段或中下段骨折，滋养血管破坏肱骨干中段或中下段骨折，滋养血管破坏-手术时也可手术时也可并用植骨，以促进骨折愈合。并用植骨，以促进骨折愈合。挠神经周围不宜放置植骨块挠神经周围不宜放置植骨块 手术中钢板螺丝钉固定用骨钻钻孔时不要随意改变方向手术中钢板螺丝钉固定用骨钻钻孔时不要随意改变方向，以防钻头折断，以防钻头折断 二、肱骨干骨折髓内针固定术二、肱骨干骨折髓内针固定术 适应症适应症 适用于肱骨干中、上适用于肱骨干中、上1/3段的横形骨折段的横形骨折、短斜形骨折、短螺旋形骨折或多段骨折。、短斜形骨折、短螺旋形骨折或多段骨折。禁忌症禁忌症 肱骨干陈旧性骨折肱骨干陈旧性骨折 病理性骨折病理性骨折 肱骨干

33、中下段、下段骨折肱骨干中下段、下段骨折 肱骨干中、上肱骨干中、上l3段的粉碎型、长斜型、长螺段的粉碎型、长斜型、长螺旋形骨折旋形骨折 儿童及青春期的肱骨干骨折患者儿童及青春期的肱骨干骨折患者 局部皮肤条件差者，不宜手术。局部皮肤条件差者，不宜手术。术前准备术前准备 除一般准备外，如手术时需植骨者，要准除一般准备外，如手术时需植骨者，要准备镕部皮肤。备镕部皮肤。术前用髓内针比照术前用髓内针比照X线片线片，长度须超过骨，长度须超过骨折线折线8 8厘米以上，粗细须考虑厘米以上，粗细须考虑X X线照片放大因线照片放大因素，选择比素，选择比X X线照片上髓腔略细的髓内针。线照片上髓腔略细的髓内针。麻醉麻

34、醉 采用全麻或臂丛麻。采用全麻或臂丛麻。体位体位 取仰卧位，患侧肩后及腰臀部垫扁枕，使背部取仰卧位，患侧肩后及腰臀部垫扁枕，使背部与手术台成与手术台成30度角，患肢屈肘放于胸前。度角，患肢屈肘放于胸前。3如属需要，可在深部取材做细菌培养及抗菌素敏感试验。第六节 肱骨干骨折内固定陈旧性肩关节前脱位切开复位术 切除阻碍肱骨头复位的破裂关节裹及粘连于肱骨头周围的纤维组织。以鹰嘴为中心，切口长约10厘米，将尺神经游离。骨块阻挡术是在关节囊内肩胛颈的前方植入骨块，使关节盂加深，防止脱位的手术。1术前活动练习 术前作肩、肘关节活动，增强患肢肌力，有利于术后功能恢复。中始部的骨折，应将前臂放在中立位，使骨间

35、膜的张力平衡。取仰卧位，患侧肩后垫沙枕。2尺、桡骨干双骨折内固定术多采用两个切口显露骨折部。清除病灶与清整骨端 造成三个粗糙面，呈100-115度的屈曲角；体位：第三节 肘内翻截骨矫正术钢丝打结的尖端扭弯埋于筋膜下，也可将钢丝做“8”字形打结固定。2周后拆线换肩人字石膏制动3-4个月，即可达到骨性愈合。因脱位的肱骨头压迫臂丛神经和腋动、静脉而产生血管、神经受压症状。腕管切开减压术在肩蜂外下方作一纵形短切口。术前准备 手术步骤手术步骤1切口与暴露切口与暴露 取上臂前外侧切口，以骨折处为取上臂前外侧切口，以骨折处为中心作一长中心作一长8-l 0厘米的切口。厘米的切口。2骨折端局部处理骨折端局部处理

36、 若骨折湍夹有软组织或血肿、肉芽组织，或骨折若骨折湍夹有软组织或血肿、肉芽组织，或骨折周围有骨痂形成，均予以清除干净。周围有骨痂形成，均予以清除干净。用髓内针试行插入骨折远端和近端，然后退出，用髓内针试行插入骨折远端和近端，然后退出，以选择粗细合适以选择粗细合适 的髓内针。的髓内针。3顺行穿入髓内针法顺行穿入髓内针法 在肩蜂外下方作一纵形短切口。充分暴露肱骨在肩蜂外下方作一纵形短切口。充分暴露肱骨大结节。从大结节后侧用圆凿凿一骨洞与髓腔相大结节。从大结节后侧用圆凿凿一骨洞与髓腔相通，将髓内针插入骨洞，针的背嵴侧朝向外侧，通，将髓内针插入骨洞，针的背嵴侧朝向外侧，用骨锤将针打入，当针露出近折端时

37、，再将骨折用骨锤将针打入，当针露出近折端时，再将骨折端复位，对好位后，继续将髓内针打入远折端髓端复位，对好位后，继续将髓内针打入远折端髓腔，至针尾有孔处留在大结节骨外为止。腔，至针尾有孔处留在大结节骨外为止。根据情况植上松质骨块。根据情况植上松质骨块。若遇到挠神经沟处，不放置植骨块。若遇到挠神经沟处，不放置植骨块。大结节骨洞处先打入导针，导针露出近折端后，大结节骨洞处先打入导针，导针露出近折端后，骨折端复位，然后继续将导针打入远折端，再将骨折端复位，然后继续将导针打入远折端，再将髓内针紧贴导针，由骨洞处打入，直至髓内针针髓内针紧贴导针，由骨洞处打入，直至髓内针针孔处露于大结节骨外为止。孔处露于

38、大结节骨外为止。4逆行穿入髓内针法逆行穿入髓内针法 骨折端清除干净后，把选择好的髓内针的针尾骨折端清除干净后，把选择好的髓内针的针尾(梅花型髓内针则任意一端均可梅花型髓内针则任意一端均可)插入近折端，插入近折端，针的背嵴侧朝向外侧，将髓内针打入器套装在针的背嵴侧朝向外侧，将髓内针打入器套装在针尖瑞上，用骨锤打击打入器，使髓内针沿髓针尖瑞上，用骨锤打击打入器，使髓内针沿髓腔徐徐向上，从肱骨大结节处穿出腔徐徐向上，从肱骨大结节处穿出 骨折端复位，再将髓内针沿髓腔打入远折端。骨折端复位，再将髓内针沿髓腔打入远折端。至针尾的针孔外露肱骨大结节骨外为止。至针尾的针孔外露肱骨大结节骨外为止。根据情况若需要

39、植骨，可于骨折端周围妥贴根据情况若需要植骨，可于骨折端周围妥贴植上松质骨块，植骨块避开挠神经沟植上松质骨块，植骨块避开挠神经沟 术后处理术后处理 术后用三角巾悬吊患肢。醉消失后即可做握拳术后用三角巾悬吊患肢。醉消失后即可做握拳活动。活动。术后术后12天切口愈合即拆线，第天切口愈合即拆线，第2周后练习腕、肘周后练习腕、肘活动，第活动，第3周去掉三角巾，练习肩、肘关节活动。周去掉三角巾，练习肩、肘关节活动。术后照术后照X线片，根据骨折端生长和愈合情况指导线片，根据骨折端生长和愈合情况指导患者活动锻炼患者活动锻炼 术后半年至术后半年至1年照年照X线片复查，原骨折处愈合坚线片复查，原骨折处愈合坚固，可

40、拔除髓内针。固，可拔除髓内针。注意事项注意事项 防止因骨折远、近端分离，造成血管、神经防止因骨折远、近端分离，造成血管、神经的牵拉损伤。的牵拉损伤。手术操作时，髓内针的针尾留于肱骨大结节手术操作时，髓内针的针尾留于肱骨大结节骨外，其长短要合适。骨外，其长短要合适。髓内针固定时大小要合适髓内针固定时大小要合适第二节第二节 肱骨下端骨折内固定术肱骨下端骨折内固定术 肱骨髁上骨折、肱骨髁上骨折、肱骨髁间肱骨髁间“T”、“Y”形骨折、形骨折、肱骨外髁骨折或骨骺分离、肱骨外髁骨折或骨骺分离、肱骨内上髁骨折或骨骺分离等。肱骨内上髁骨折或骨骺分离等。对关节内骨折，应彻底清除关节内积血、对关节内骨折，应彻底清

41、除关节内积血、恢复关节面的解剖位置恢复关节面的解剖位置 一、肱骨髁上骨折内固定术一、肱骨髁上骨折内固定术适应症适应症 肱骨髁上骨折，采用非手术疗法失败或肱骨髁上骨折，采用非手术疗法失败或骨折畸形愈合有功能障碍者，般均需手术骨折畸形愈合有功能障碍者，般均需手术治疗。治疗。对合并血管、神经损伤者，手术探查，对合并血管、神经损伤者，手术探查，同时进行内固定术。同时进行内固定术。麻醉麻醉 臂丛麻或乙醚开放点滴全麻。臂丛麻或乙醚开放点滴全麻。体位体位 仰卧位，患肢置于胸前或外展于手术仰卧位，患肢置于胸前或外展于手术台旁台旁 1 切口与显露切口与显露 采用肘关节外侧切口。无需切开关节囊。采用肘关节外侧切口

42、。无需切开关节囊。2复位与固定复位与固定 在保持骨折端对位良好的情况在保持骨折端对位良好的情况下，将粗细合适的克氏针从外上髁斜向上内方钻下，将粗细合适的克氏针从外上髁斜向上内方钻入，通过骨折线达骨折近段，使钢针在距骨折线入，通过骨折线达骨折近段，使钢针在距骨折线上方上方3-5厘米的内侧骨皮质处穿出约厘米的内侧骨皮质处穿出约2毫米，不可毫米，不可穿出过长，以免刺伤尺神经或其它软组织。内上穿出过长，以免刺伤尺神经或其它软组织。内上髁部另作一皮肤小切口，仍按上述方法从内上髁髁部另作一皮肤小切口，仍按上述方法从内上髁穿一克氏针，使两针交叉将骨折固定。针尾留在穿一克氏针，使两针交叉将骨折固定。针尾留在皮

43、肤外皮肤外1-2厘米。厘米。术后处理 用石膏托将患肢固定于屈肘90度位，三角巾悬吊。早期功能锻炼。注意事项注意事项 1骨折复位固定时需注意如下情况：骨折复位固定时需注意如下情况：骨折复位固定后，应检查远折段是否有旋骨折复位固定后，应检查远折段是否有旋转。转。正常的肱骨远瑞有正常的肱骨远瑞有30度左右的前倾角。度左右的前倾角。固定的克氏针以固定的克氏针以2-25毫米直径粗细为宜毫米直径粗细为宜 2合并血管神经损伤的处理合并血管神经损伤的处理 肱动脉和正肱动脉和正中神经中神经 第三节第三节 肘内翻截骨矫正术肘内翻截骨矫正术 肘内翻多发生在肘部损伤以后，骨折畸形愈合肘内翻多发生在肘部损伤以后，骨折畸

44、形愈合或因肘内侧骨髓损伤过重，使其发育外侧骨能缓或因肘内侧骨髓损伤过重，使其发育外侧骨能缓慢所致，以肱骨髁上骨折最多见。慢所致，以肱骨髁上骨折最多见。轻度的肘内翻，对功能和美观无多大影响不需轻度的肘内翻，对功能和美观无多大影响不需手术治疗。手术治疗。重度的肘内翻，畸形明显，内翻角大于重度的肘内翻，畸形明显，内翻角大于20度，度，肘部功能严重障碍者，应行手术矫正畸形。肘部功能严重障碍者，应行手术矫正畸形。适应症适应症 肘关节内翻角大约肘关节内翻角大约20度，功能明显障碍。度，功能明显障碍。术前准备术前准备 测量携带角。测量携带角。矫正角度是内翻角矫正角度是内翻角P与健侧携带角与健侧携带角Q相加之

45、和。相加之和。带角度呈带角度呈10度。度。麻醉麻醉 臂丛麻或全麻。臂丛麻或全麻。体位体位 仰卧位，患肢外展仰卧位，患肢外展90度，置于手术台旁小度，置于手术台旁小桌上桌上 手术步骤手术步骤1切口与显露切口与显露 在上臂下在上臂下13的前外侧作一长约的前外侧作一长约5、6厘米的直切厘米的直切口。作骨膜下剥离，但要保留其内侧口。作骨膜下剥离，但要保留其内侧1/4的骨膜。的骨膜。2截骨与固定截骨与固定 在肱骨外上锻上在肱骨外上锻上2厘米处和骨干垂直的横切面，厘米处和骨干垂直的横切面，用骨刀刻出一横线标记，再按截骨的楔形大小，用骨刀刻出一横线标记，再按截骨的楔形大小，以此横线为一边，刻出楔形的另一边。

46、以此横线为一边，刻出楔形的另一边。内固定术：内固定术：1克氏针交叉固定法克氏针交叉固定法 针尖以刚穿透骨皮质为准。针尖以刚穿透骨皮质为准。2螺丝钉钢丝固定法螺丝钉钢丝固定法 3“L”形裁骨术和螺丝钉固定法形裁骨术和螺丝钉固定法-较复杂较复杂，但截骨面接触面大，内固定作用较好。，但截骨面接触面大，内固定作用较好。克氏针可露于皮外克氏针可露于皮外2厘米厘米 第六节第六节 肘关节融合术肘关节融合术 肘关节融合术是切除肘关节病变的骨端，然肘关节融合术是切除肘关节病变的骨端，然后将肘关节放在功能位置上，使其达到骨性愈合后将肘关节放在功能位置上，使其达到骨性愈合的手术。的手术。肘关节融合术的方法有两种：松

47、质骨块移植融肘关节融合术的方法有两种：松质骨块移植融合术和坚质骨片移植融合术。合术和坚质骨片移植融合术。要求：一是清除关节内的病变组织，使关节要求：一是清除关节内的病变组织，使关节的各骨面广泛紧密地接触；二是外加植骨的各骨面广泛紧密地接触；二是外加植骨(松质骨松质骨或坚质骨或坚质骨)和内固定物；三是使肘关节融合在功能和内固定物；三是使肘关节融合在功能位置位置(一般单侧融合在一般单侧融合在90度，双侧者一侧小于度，双侧者一侧小于90度度，另一侧大于，另一侧大于90度度)。适应症适应症 1陈旧性肘关节脱位，关节软骨已破坏。陈旧性肘关节脱位，关节软骨已破坏。2陈旧性肘关节内粉碎性骨折，创伤性关节陈旧

48、性肘关节内粉碎性骨折，创伤性关节炎。炎。3静止的全肘关节结核，化脓性关节炎，有静止的全肘关节结核，化脓性关节炎，有明显功能障碍者。明显功能障碍者。4患者应为青壮年，且同侧的肩、腕关节功患者应为青壮年，且同侧的肩、腕关节功能必须正常。能必须正常。禁忌症禁忌症 1骨骺尚未愈合的儿童或全身情况极差的老骨骺尚未愈合的儿童或全身情况极差的老年人不宜行此手术。年人不宜行此手术。2同侧肩、腕关节有障碍的患者。这类患者同侧肩、腕关节有障碍的患者。这类患者行肘关节融合术后，将不能有效地发挥上肢功行肘关节融合术后，将不能有效地发挥上肢功能，手术效果差。能，手术效果差。术前准备术前准备 除一般器械准备外，因手术中需

49、要植骨，除一般器械准备外，因手术中需要植骨，故应准备髂部或小腿部的皮肤。如为结核故应准备髂部或小腿部的皮肤。如为结核患者，应在术前两周开始应用抗结核药物。患者，应在术前两周开始应用抗结核药物。麻醉麻醉 臂丛神经阻滞麻或乙醚吸入麻。臂丛神经阻滞麻或乙醚吸入麻。体位体位 仰卧位，患肩下垫枕，身体稍向仰卧位，患肩下垫枕，身体稍向健侧倾斜，患肢置于胸前。健侧倾斜，患肢置于胸前。一、松质骨块移植融合术一、松质骨块移植融合术 手术步骤手术步骤 肘关节结核肘关节结核 1切口与显露切口与显露 采用肘关节内侧切口，切口长采用肘关节内侧切口，切口长约约12-14厘米。将尺神经游离出，用橡皮条牵至肘厘米。将尺神经游

50、离出，用橡皮条牵至肘前方加以保护。用骨刀切断肱骨内上髁的前臂屈前方加以保护。用骨刀切断肱骨内上髁的前臂屈肌附着部骨质，纵形切开内侧关节囊。肌附着部骨质，纵形切开内侧关节囊。2。清除病灶与清整骨端。清除病灶与清整骨端 造成三个粗糙面，呈造成三个粗糙面，呈100-115度的屈曲角；另一侧呈度的屈曲角；另一侧呈70度的屈曲角。度的屈曲角。平环状韧带下缘处切除挠骨头平环状韧带下缘处切除挠骨头 3融合与固定关节融合与固定关节 将从髂骨取下的松质骨块，嵌插于肱骨下端后方将从髂骨取下的松质骨块，嵌插于肱骨下端后方与尺骨凹的后方之间，使其紧密接触以利融合与尺骨凹的后方之间，使其紧密接触以利融合(图图964)。