肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉课件.ppt
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- 肥厚 梗阻 心肌 病人 麻醉 课件
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1、l麻醉医生常用的药物中,有很多会导致流出道动态梗阻:麻醉医生常用的药物中,有很多会导致流出道动态梗阻:1,强心药:凡增强心肌收缩力的药物,都可以使左室收缩期容积缩小,加重梗阻。,强心药:凡增强心肌收缩力的药物,都可以使左室收缩期容积缩小,加重梗阻。l2,利尿剂:降低前负荷,使流出道口径缩小;,利尿剂:降低前负荷,使流出道口径缩小;3,扩血管药物:降低后负荷,使流出道口径缩小;,扩血管药物:降低后负荷,使流出道口径缩小;4,提升心率药物:舒张期缩短,充盈不足,加重梗阻。,提升心率药物:舒张期缩短,充盈不足,加重梗阻。2l肥厚型梗阻性心肌病(肥厚型梗阻性心肌病(,)是一种遗传异常所致,以室间隔和左
2、室游是一种遗传异常所致,以室间隔和左室游离壁非对称性肥厚,动态流出道梗阻为特点的心肌病。通常将安静离壁非对称性肥厚,动态流出道梗阻为特点的心肌病。通常将安静时流出道压力阶差大于(或等于)时流出道压力阶差大于(或等于)30毫米汞柱者称有意义梗阻。毫米汞柱者称有意义梗阻。l特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。l心律失常及左室流出道梗阻是该病猝死的主要原因。心律失常及左室流出道梗阻是该病猝死的主要原因。345l肥厚室间隔,呈非对称性、向左心室突出,肥厚室间隔,呈非对称性、向左心室突出,使左室的流出道产生不同程度的狭窄。使左室的流出道产生不同程度的狭窄。l累及右室间隔及右心
3、室的极为少见。累及右室间隔及右心室的极为少见。l左侧室间隔肥厚,乳头肌常被推移位,使二左侧室间隔肥厚,乳头肌常被推移位,使二尖瓣发生关闭不全。尖瓣发生关闭不全。6l心肌收缩性:心肌收缩性:l心肌收缩性愈强,压力阶差愈大。洋地黄、异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强,压力阶差也增大;心肌收缩性愈强,压力阶差愈大。洋地黄、异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强,压力阶差也增大;l受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力,使压阶差减小。受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力,使压阶差减小。7l前负荷的影响:前负荷的影响:l回心血量增大前负荷增加,排血时间延长,保持梗阻部位扩张,压力阶差减小。回心血量增大前负荷增加,排血时间延长,保
4、持梗阻部位扩张,压力阶差减小。l反之,硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用力时回心血量减少,心室腔内血容量小,排血时间短,反之,硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用力时回心血量减少,心室腔内血容量小,排血时间短,压力阶差增大。压力阶差增大。8l后负荷的影响:后负荷的影响:l硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后负荷,使流出道狭窄部位的远端压力降低,使压力硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后负荷,使流出道狭窄部位的远端压力降低,使压力阶差增大。阶差增大。l反之,升压药物使周围血管阻力增高,迫使梗阻部位张开,压力阶差则减小。反之,升压药物使周围血管阻力增高,迫使梗阻部位张开,压力阶差则减小。9l病人多为青、中年,以病人
5、多为青、中年,以2030岁为多见。岁为多见。l呼吸困难:劳累后出现,由于左心室顺应性减低,舒张末期压升高、继而肺静脉压升高,肺淤血之呼吸困难:劳累后出现,由于左心室顺应性减低,舒张末期压升高、继而肺静脉压升高,肺淤血之故。及室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。故。及室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。l心前区痛:多在劳累后出现,似心绞痛,但可不典型,是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血心前区痛:多在劳累后出现,似心绞痛,但可不典型,是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。相对不足所致。10l乏力、头晕及昏厥:由于心率加快,进一步缩短左心室舒张期,加重充盈不足,心排
6、血量减低。活动或情绪激乏力、头晕及昏厥:由于心率加快,进一步缩短左心室舒张期,加重充盈不足,心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强,加重流出道梗阻,心排血量骤减而引起症状。动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强,加重流出道梗阻,心排血量骤减而引起症状。l心悸:由于心功能减退或心律失常所致。心悸:由于心功能减退或心律失常所致。l心力衰竭:多见于晚期患者,由于心肌顺应性减低,心室舒张末期压显著增高,继而心房压升高,且常合并心心力衰竭:多见于晚期患者,由于心肌顺应性减低,心室舒张末期压显著增高,继而心房压升高,且常合并心房颤动。房颤动。11lT改变:见于改变:见于80以上患者,
7、少数异常、巨大倒置的以上患者,少数异常、巨大倒置的T波。波。l左心室肥大:见于左心室肥大:见于60患者。患者。l异常异常Q波:波:V3、V5、I导联上有深而不宽的导联上有深而不宽的Q波。有时在波。有时在、V1、V2导联上也可有导联上也可有Q波。波。l左心房波形异常,可能见于左心房波形异常,可能见于14患者。患者。l部分患者合并预激综合征。部分患者合并预激综合征。1213l室间隔肥厚:多呈非对称性。部分病人合并高血压,或由于代偿性肥厚,左室游离壁也有一定程度的增厚。室间隔肥厚:多呈非对称性。部分病人合并高血压,或由于代偿性肥厚,左室游离壁也有一定程度的增厚。l收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关
8、闭不全。收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关闭不全。l左心室腔缩小,流出道狭窄。左心室腔缩小,流出道狭窄。l左心室舒张功能障碍。左心室舒张功能障碍。14l超声心动图或心导管检查可以确诊。超声心动图或心导管检查可以确诊。l超声心动图:超声心动图:l室间隔及左室后壁均肥厚,但室间隔更厚,其比值大于室间隔及左室后壁均肥厚,但室间隔更厚,其比值大于1.3,其诊断特异性,其诊断特异性90%以上。以上。l室间隔厚度达室间隔厚度达15或以上也可诊断。或以上也可诊断。15l一般原则:一般原则:l减轻左室流出道梗阻,减小其压力阶差。减轻左室流出道梗阻,减小其压力阶差。l尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩张及
9、心肌收缩力增强等加重梗阻因素。尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。l麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。16l增加心肌收缩力:增加心肌收缩力:l交感神经系统兴奋;交感神经系统兴奋;l洋地黄;洋地黄;l心动过速;心动过速;l减低前负荷:减低前负荷:l减少心输出量;减少心输出量;l血管扩张剂;血管扩张剂;l降低后负荷:降低后负荷:l减少全身血管阻力;减少全身血管阻力;l血管扩张剂;血管扩张剂;17l减少心肌收缩力:减少心肌收缩力:l受体阻滞剂;受体阻滞剂;l挥发性麻醉剂;挥发性麻醉剂;l增加前负荷:增加前负荷:l增加血
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