股骨粗隆间骨折课件.ppt
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1、股骨粗隆间骨折 粗隆间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。股骨粗隆间骨折转子间骨折的发病率与种族、性别、地区有关,20世纪80年代美国资料显示女性为63/(10万年),男性为34/(10万年)。王亦璁,骨与关节损伤(第四版),2007;1179老年人常见损伤,患者平均年龄70岁,比股骨颈骨折患者高56岁。由于转子间血运丰富,不愈合发生少,但甚易发生髋内翻,高龄患者长期卧床引起并发症较多,病死率为15%20%。胥少汀,实用骨科学(第三版)2005;708股骨粗隆间骨折 AO临床资料统计结果 股骨近端骨折发生率为1.22.0;股骨近端骨折中:转子间骨折 35.7%(31-A1/A2)转子
2、间反向骨折 7.3%(31-A3)转子下骨折 3.2%股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为颈干角,又称内倾角。正常值在110140之间,男性平均为132,女性平均为127。颈干角随年龄的增大而减小,儿童的颈干角大于成年人,儿童平均为151。颈干角大于正常值为髋外翻,小于正常值为髋内翻。股骨粗隆间骨折人体股骨颈的中轴线与股骨内外髁中点间的连线形成的夹角即为前倾角,又称扭转角,正常范围在12-15之间股骨粗隆间骨折股骨距股骨距:位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板,是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。初级(主要)压力骨小梁组
3、初级(主要)张力骨小梁组次级(次要)压力骨小梁组次级(次要)张力骨小梁组大转子骨小梁组ward三角股骨距股骨粗隆间骨折外侧壁概念 股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位,是影响稳定的重要因素由以前认识的4部分,增加到5部分:股骨头颈骨块 股骨干 大粗隆 小粗隆(后内侧骨块)外侧壁 股骨粗隆间骨折 年轻患者骨折多由高能量损伤所致,如交通伤、坠落伤。老年人骨质疏松,多为生活伤,如床上滑落或行走跌倒引起。直接暴力:大转子部位受到直接撞击,如跌倒时身体侧方着力倒地,或高能量损伤硬物体直接作用于髋部。间接暴力:身体扭转,髋部受到内翻和向前成角的应力作用,小转子为支点,受到强烈挤
4、压同时抑或有髂腰肌牵拉作用,形成蝶形骨块,大转子因受臀中肌的强烈牵拉亦可形成分离骨块。股骨粗隆间骨折骨折分型的目的在于判断伤骨折分型的目的在于判断伤情、估计预后并指导治疗情、估计预后并指导治疗Evans 分型分型I型为顺转子间型 其中型1度和型2度属于稳定型,型3度、型4度和型属于不稳定型。Evans认为稳定性的关键在于后内侧骨皮质的连续性是否存在或复位后能否恢复。型为反转子间型,由于内收肌的作用,骨折远端向内侧移位。股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型Jensen对于对于Evans分型进行了改进,基于大小转子是否分型进行了改进,基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。受累及
5、复位后骨折是否稳定而分为五型。与与Evans比去除了反转子间型,将失去后外侧及内侧比去除了反转子间型,将失去后外侧及内侧支持的骨折类型(大、小转子和股骨距骨折)定义为支持的骨折类型(大、小转子和股骨距骨折)定义为不稳定骨折。不稳定骨折。型:型:2骨折片段,骨折无移位。骨折片段,骨折无移位。型:型:2骨折片段,骨折有移位。骨折片段,骨折有移位。型:型:3骨折片段,因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。骨折片段,因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。型:型:3骨折片段,由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。骨折片段,由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型:型:3骨折片段,缺乏内侧和外侧的支持,为骨折
6、片段,缺乏内侧和外侧的支持,为型和型和型的结合。型的结合。股骨粗隆间骨折 Jensen研究发现、型骨折94复位后稳定;型骨折33复位后稳定;型骨折21复位后稳定;型骨折8复位后稳定。Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良,应用更广,研究表明,Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。Jensen JS,Michaelsen M.Trochanteric femoral fracture treated with Mclaughlin osteosynthesisJ.Acta
7、Orthop Scand,1975,46(5):795 803.Jensen JS.Classification of trochanteric fractureJ.Acta Orthop Scand,1980,51(5):803 810.股骨粗隆间骨折AOAO分型分型A1A1型型:经转子的简单两部分骨折,内侧骨皮质仍有良好的支撑,外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线;2、通过大转子;3、通过小转子。A2A2型型:经转子的粉碎骨折,内侧皮质在2个平面上骨折,但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块;2、有数块内侧骨折块;3、在小转子下延伸超过1 cm。A3A3型型:反转子间骨折,外侧皮质也有骨折
8、。1、斜形;2、横形;3、粉碎。通常A1.1到A2.1被认为是稳定,A2.2到A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述,又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。股骨粗隆间骨折临床表现1、外伤史;2、肿胀、瘀斑、疼痛、活动功能障碍;外旋短缩畸形、肿胀、压痛及叩击痛、骨擦音/感;3、X 光片可了解骨折的分型。与股骨颈骨折相似,鉴别诊断:1、囊外骨折,没有关节囊制约,外旋短缩畸形比股骨颈骨折更明显;2、局部血肿相对严重,可有较广泛的皮下淤血。3、压痛点。股骨粗隆间骨折治疗方法一、非手术治疗(牵引治疗)二、手术治疗(内固定、人工关节置换)
9、股骨粗隆间骨折非手术治疗l非手术治疗基本已被放弃。仅步行障碍、疼痛不大和预期寿较短的患者采用非手术治疗,且需要特别加强护理。在20世纪60年代,horowitz报到转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%,而采用内固定治疗病死率仅为17.5%。坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2538对稳定或不稳定性骨折应分别牵引至8-12周。另有一种观点认为对于已无行走可能的病人,一旦耐受可以不顾及骨折位置及愈合情况就早期开始活动,以减少卧床并发症的发生。股骨粗隆间骨折手术治疗l 手术治疗的目的为骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动,减少因长期卧床带来的各种并发症。l 手术方式:简单固
10、定类:包括外固定架、多根空心螺丝钉等。髓外钉板系统:Jewett钉板、DHS、DCS、解剖型锁定钢板 等。髓内固定系统:Gamma钉、PFN、PFNA等。人工关节置换。股骨粗隆间骨折治疗方法影响内固定效果的因素:1、骨质量 2、骨折类型 3、固定方法选择 4、复位情况及内置物的植入位置 5、老年人术后康复阶段的依从性 股骨粗隆间骨折治疗方法复位(切开复位(切开/闭合)闭合)复位标准:前后位X线可见到内侧皮质骨接触良好,侧位X线显示后侧皮质接触良好。观点:小粗隆骨块的处理:粗隆间骨折的稳定程度同后内侧骨皮质状态、小粗隆是否完整有很大关系。术中为获小粗隆骨折块复位固定,多需要较大范围显露;此外许多
11、小粗隆骨块本身即为粉碎性、或存在隐裂,勉强拉力钉固定也难获后内侧的可靠支持,如选用髓内器材,再用其他手段固定小粗隆骨块也有一定难度,同时增加手术创伤。如果主要骨折段复位满意、固定物置放达到要求、术后8-10周内严格指导功能锻炼,多数可达良好愈合,并非强求将小粗隆骨块复位固定。股骨粗隆间骨折治疗方法内置物的植入位置内置物的植入位置选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应该位于股骨头颈的中央或稍偏下方股骨头颈的前上方为骨质最差的部位股骨粗隆间骨折内置物的植入位置l 股骨头颈中央 或稍偏下方l 避免置于后上方股骨粗隆间骨折Baumgaertner提出提出TAD(Tip-Apex Di
12、stance)即尖顶距,是内固定物稳定性的一个重要指标。即尖顶距,是内固定物稳定性的一个重要指标。正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离经校正放大率后,两数值之和。Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,Keggi JM.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Am.1995;77:1059.股骨粗隆间骨折尖顶距(尖顶距
13、(TAD)计算公式:)计算公式:1、没有校正、没有校正X线放大率时:线放大率时:TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat)公式中公式中Xap指在正位指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离;线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离;Dtrue指拉力螺钉本身的直径(多家公司的拉力螺钉直径均为指拉力螺钉本身的直径(多家公司的拉力螺钉直径均为8mm););Dap指正位指正位X线片上所测拉力螺钉直径;线片上所测拉力螺钉直径;DtrueDap 即正位即正位X线上需线上需校正的放大倍数;校正的放大倍数;Xlat在侧位在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头线片上所测的从拉
14、力螺钉尖到股骨头顶点的距离;顶点的距离;Dlat指在侧位指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径;线上所测的拉力螺钉直径;DtrueDlat即侧位即侧位X线片上需校正的放大倍数。线片上需校正的放大倍数。股骨粗隆间骨折螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时,螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值,如果导针位置表明TAD值大于25mm,他们建议重新复位并重新植入导针。股骨粗隆间骨折治疗方法?股骨粗隆间骨折简单固定类:包括外固定架、多根空心螺丝钉(空心钉)等。此类固定的优点是创伤小,费用较低。采用外固定架的缺点是固定强度有限,可用于稳定性骨
15、折,如Evansa、b,患者带架期间活动不方便,影响生活质量,需要针道护理,有一定的针道感染率。采用空心钉治疗(3枚6.4mm空心螺钉),只适用于高龄、身体状态差,难以耐受麻醉或较长时间手术从操作者。此法的固定强度较低。股骨粗隆间骨折髓外钉板系统:Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定板 等。典型代表为Jewett钉板及动力加压螺钉、解剖型锁定板。股骨粗隆间骨折Jewett钉板 钢板与钉结合一起,有固定颈干角(90135),此固定钉及板一体,抗弯强度大。不足:a.当股骨内侧皮质粉碎不稳定时,应力集中于钉板结合部,长时间疲劳易发生钢板折弯或折断;b.骨折愈合中,骨折端嵌插时,因无
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