股骨粗隆间骨折临床分型和治疗课件.ppt

1、 颈干角颈干角:，但随着年龄增加，角度会减少，但随着年龄增加，角度会减少，岁以上者角岁以上者角 度多为略小于度。度多为略小于度。前倾角前倾角:肌肌 肉肉:髂髂 腰腰 肌小粗隆肌小粗隆 外展肌群大粗隆外展肌群大粗隆 股四头肌股骨干股四头肌股骨干 内收肌群股骨干内收肌群股骨干 血血 供供:旋股内、外侧动脉网旋股内、外侧动脉网解剖特点：解剖特点：2发病概况发病概况v 粗隆骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病

2、例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，粗隆骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当粗隆骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。3粗隆骨折的分型粗隆骨折的分型v分型和分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面

3、发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。4粗隆间骨折常采用分类：5粗隆间骨折的分类：6粗隆间骨折的分类：7粗隆骨折的治疗粗隆骨折的治疗v粗隆骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以与血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定与病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不

4、能耐受麻醉与手术的患者(如近期心梗患者)，以与伤前不能活动且伤后无明显不适患者。8保守治疗保守治疗v 粗隆骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形

5、。维持牵引周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理与康复治疗。9手术治疗手术治疗v骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以与内固定与骨的位置。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。10 1手术方法手术方法()动力髋镙钉 2动力髁镙钉()3股骨近端带锁髓内钉()4钉(钉)5人工关节置换 6 7单臂外固定架解剖钢板与解剖钢板 11.动力髋镙钉()12股骨粗隆间骨折加防旋空心钉 13动力髋镙钉()

6、优点：动力髋螺钉主要优点：动力髋螺钉主要优点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。质疏的情况下亦能有效固定。套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。髋臼，负重力直接传导至骨。.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。不愈合。.有加压和滑动的双重功能有加压和滑动的双重功能,具有动静加压具有动静加压作用。作用。14 动力髋螺钉的缺点：动力髋螺钉的缺点：.抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定；托外固定；

7、.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生。拆除内固定后易导致骨折发生。.固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为，故不大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为，故不能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。固定失败。.其颈干角固定为度或度，无法根据患者自身其颈干角固定为度或度，无

8、法根据患者自身的实际颈干角进行调整。的实际颈干角进行调整。动力髋镙钉()缺点：15.动力髁镙钉()16股骨粗隆下骨折固定 17和度切割钢板治疗反转子骨折和度切割钢板治疗反转子骨折 18动力髁镙钉()优点：动力髁螺钉主要优点：动力髁螺钉主要优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。钉上，

9、应力分散，固定异常牢固。螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。发生率。19.股骨近端带锁髓内钉()20股骨粗隆间骨折 固定 21固定优点：.钉体直径较小（一般为钉体直径较小（一般为)，可以不扩髓，可以不扩髓打入打入.（优于（优于 钉粗大的尾端钉粗大的尾端 ）；的近端有一个大概是的近端有一个大概是 度的外倾角，外度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收；翻角度减小，牵引时不必强内收；.上端可置入上端可置入 枚螺钉进入股骨头，增加枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲了

10、防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；劳能力增大；.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中；较长，可减少股骨干应力集中；.相对创伤小。相对创伤小。22固定缺点：、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（的颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（的股骨颈螺钉和髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的位置，股骨颈螺钉和髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的

11、位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。骨头坏死的危险。、由于是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，、由于是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑

12、使髓端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。内钉的近端太靠近外侧皮质。、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。23.钉 24股骨粗隆下骨折 钉固定 25钉固定优点：.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。.钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。26钉固定缺点：、抗旋转能力差。、钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折与锁钉断裂。、股骨头坏死的发生与并发症率高。、骨质疏松、过早负重与

13、拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。、钉主钉粗大的尾端（）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。27的改良的改良 28的改良的改良29旋转刀片的优势旋转刀片的优势30股骨粗隆下骨折 固定 31.人工关节置换 32股骨粗隆间骨折人工关节置换 33 34 、年龄在岁以上；、年龄在岁以上；、粗隆间骨折粉碎、不稳定；、粗隆间骨折粉碎、不稳定；、骨质疏松明显，内固定难以有效固定；、骨质疏松明显，内固定难以有效固定；、伤前髋、膝关节无明显活动受限。、伤前髋、膝关节无明显活动受限。、全身情况能耐受手术治疗。、全身情况能耐受手术治疗。、不能长期卧床治疗的患者。、不能长期卧床治

14、疗的患者。、优点：术后早期下地。避免卧床并发症。、优点：术后早期下地。避免卧床并发症。延长生存时间，改善生活质量。延长生存时间，改善生活质量。股骨粗隆间骨折人工关节置换手术指征：35.单臂外固定架单臂外固定架 36单臂外固定架粗隆下骨折单臂外固定架粗隆下骨折 37单臂外固定架粗隆下骨折单臂外固定架粗隆下骨折 38单臂外固定架固定主要优点：单臂外固定架固定主要优点：手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般月左右。成，骨折愈合快，一般月左右。尤其适用于全身状况较差的老年患者，不尤其适用于全身状况较差的老年患者，不能耐受较大手术的禁忌症者。能耐受较

15、大手术的禁忌症者。单臂外固定架固定优点：单臂外固定架固定优点：39单臂外固定架固定缺点：单臂外固定架固定缺点：.缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或护理人员如何缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或护理人员如何换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。.支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。.钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。.支架固定不同程度限制髋

16、关节活动。支架固定不同程度限制髋关节活动。.一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。40.解剖钢板与解剖钢板 41股骨粗隆间骨折解剖钢板固定 42股骨粗隆间骨折 钢板固定 43股骨粗隆间骨折 钢板固定 44 45股骨近端解剖钢板优点：股骨近端解剖钢板主要优点：钢板近端呈蛇型，与股骨近端解剖相吻合，钢板与股骨上端比较相贴。近端螺钉孔呈品字型，可用三枚松质骨螺钉呈品字型固 定于股骨颈，符合生力学原理，抗剪切力、旋转力、弯曲力强。三枚松质骨螺钉体积小，控制面积大，对股骨颈的损伤小，三枚松质骨螺钉具有加压作用，使骨折复位可靠，稳定，与合钢 板远端螺钉

17、固定后可有较强的抗剪力，以减少髋内翻畸形的发生率。可以通过调整螺钉的角度,来更好地适应骨折整复后的颈干角。操作简单，手术时间短，损伤小,术中与术后出血少,一般患者均能耐受手术,并且住院费用低，操作简单，无需特殊工具，特别适合 于无型臂的基层医院。46、微创固定系统（）是指小切口行钢板内固定的一种、微创固定系统（）是指小切口行钢板内固定的一种 系统，系统，是一种术式。于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织是一种术式。于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织的损伤降低到最低程度。的损伤降低到最低程度。、具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。、具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。

18、、微创固定系统（）适合于粉碎性骨折的固定，尤其对骨质、微创固定系统（）适合于粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。、是是“生物力学固定技术生物力学固定技术()”的典型代表。的典型代表。、的优点：一是特有的锁定性固定有利于骨折复位后的更好、的优点：一是特有的锁定性固定有利于骨折复位后的更好固定与维持；二是肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染固定与维持；二是肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。率。钢板固定优点：4748人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。