肠梗阻规范化诊疗课件.ppt

1、概碍碍统统称称肠肠梗梗阻。阻。是是常常见见的的外外科科急急腹腹症症之之一。一。有有时时急急性性肠肠梗梗阻阻诊诊断断困困难，难，病病情情发发展展快，快，常常致致患患者者死死亡。亡。目目前前的的死死亡亡率率510%，有有绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻为为1020%。死死亡亡原原因因往往往往是是诊诊断断错错误，误，延延误误手手术术时时机，机，手手术术方方式式选选择择不不当，当，水、水、电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡衡失失衡，衡，患患者者年年龄龄大大合合并并心心肺肺功功能能不不全全等等。分行行分分类。类。1、病病因因分分类类（1）机机械械性性肠肠梗梗阻。阻。最最常常见。见。由由于于肠肠粘粘连连手手术、术、腹

2、腹腔腔内内肿肿瘤瘤压压迫、迫、肠肠壁壁有有炎炎症、症、肠肠结结核核等等肠肠内、内、肠肠外外和和肠肠壁壁各各种种不不同同机机械械因因素素引引起。起。具具体体的的原原因：因：肠肠内内异异物：物：肠肠石、石、寄寄生生虫、虫、大大的的胆胆石石及及粪粪块块堵堵塞塞或或嵌嵌顿。顿。肠肠道道内内息息肉肉、新新生生物、物、良良恶恶性性肿肿瘤瘤或或淋淋巴巴瘤瘤堵堵塞。塞。肠肠套套叠叠。肠肠先先天天性性异异常：常：包包括括先先天天性性肠肠道道内内闭闭锁、锁、肠肠道道有有先先天天性性的的纤纤维维幕幕或或蹼蹼形形成、成、梅梅克克尔尔憩憩室室狭狭窄窄等。等。肠肠先先天天性性异异常常一一般般较较少少见。见。病病、结结核核

3、性性腹腹膜膜炎炎、放放射射性性肠肠炎炎及及NSAIDs等等药药物物导导致致的的肠肠道道炎炎性性溃溃疡疡所所致致的的狭狭窄窄等。等。肠肠粘粘连连：常常因因腹腹腔腔或或盆盆腔腔手手术术后，后，或或腹腹腔腔内内慢慢性性炎炎症症性性病病变变(如如结结核核性性腹腹膜膜炎、炎、克克罗罗恩恩病病等等)所所致。致。手手术术后后发发生生肠肠粘粘连连以以小小肠肠粘粘连连者者为为多。多。疝：疝：如如腹腹股股沟沟斜斜疝疝、腹腹内内疝疝，包包括括网网膜膜囊囊内内疝、疝、股股疝疝等等发发生生嵌嵌顿。顿。底底部部狭狭窄窄等等原原因因所所致。致。肠肠管管外外肿肿瘤瘤等等压压迫：迫：如如腹腹腔腔内、内、网网膜、膜、肠肠系系膜膜

4、的的巨巨大大肿肿瘤，瘤，腹腹膜膜后后巨巨大大肿肿瘤，瘤，胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿等等均均可可使使肠肠管管受受压，压，严严重重者者发发生生肠肠梗梗阻。阻。近近年年来来肠肠管管外外压压迫迫所所致致的的肠肠梗梗阻阻有有增增多多的的趋趋势。势。狭狭窄。窄。又又可可分分为为麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻。阻。多多由由炎炎性性毒毒素素刺刺激激肠肠管，管，失失去去蠕蠕动动能能力力痉痉挛挛性性肠肠梗梗阻。阻。副副交交感感神神经经兴兴奋奋过过度度导导致致肠肠壁壁过过度度收收缩。缩。动动力力性性肠肠梗梗阻阻病病因因有：有：手手术术后后麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻：常常见见于于手手术术后。后。非非手手术术麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻

5、：阻：常常见见于：于：A.电电解解质质紊紊乱乱(尤尤以以血血钾、钾、钠、钠、镁镁异异常常多多见见)。B.多多种种全全身身性性或或腹腹腔腔内内炎炎症，症，如如败败血血症症、腹腹腔腔内内脓脓肿肿、重重症症胰胰腺腺炎炎及及肾肾盂盂肾肾炎炎、肺肺炎炎等。等。C.重重金金属属中中毒毒。D.尿尿毒毒症症。F.脊脊髓髓炎。炎。G.甲甲状状腺腺功功能能减减退退。丛丛等等病病变变导导致致肠肠肌肌肉肉活活动动障障碍碍所所致致的的肠肠梗梗阻。阻。常常称称为为慢慢性性假假性性肠肠梗梗阻，阻，多多见见于于下下列列病病变：变：A.肠肠平平滑滑肌肌病病变：变：如如进进行行性性系系统统性性硬硬化化症症、结结缔缔组组织织病病、

6、淀淀粉粉样样变变性性、放放射射性性损损害害及及线线粒粒体体肌肌病病等。等。患患原原发发性性家家族族性性内内脏脏性性肌肌病病者者也也常常伴伴有有慢慢性性假假性性肠肠梗梗阻。阻。性性肠肠发发育育异异常、常、孤孤立立性性肠肠道道发发育育异异常常伴伴神神经经纤纤维维瘤瘤病，病，或或伴伴多多发发性性内内分分泌泌瘤瘤及及肌肌强强直直性性营营养养不不良良等等;b.多多种种隐隐性性及及显显性性遗遗传传性性疾疾病病;非非炎炎症症性性变变性性病病及及变变性性的的炎炎性性疾疾病，病，如如美美洲洲锥锥虫虫病病、巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染等等);d.肠肠神神经经或或神神经经丛丛发发育育异异常，常，如如肌肌间间神神经经

7、丛丛成成熟熟障障碍碍(常常伴伴有有中中枢枢神神经经发发育育异异常常及及神神经经元元异异常常)、全全结结肠肠神神经经节节细细胞胞缺缺乏乏症症等。等。感感染染后后选选择择性性乙乙酰酰胆胆碱碱功功能能不不全全及及脑脑干干肿肿瘤瘤等。等。D.代代谢谢内内分分泌泌疾疾病：病：见见于于黏黏液液性性水水肿肿、嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、甲甲状状旁旁腺腺功功能能减减退、退、急急性性间间歇歇性性卟卟啉啉病病等。等。E.小小肠肠憩憩室室病病：见见于于小小肠肠憩憩室室病病伴伴类类似似进进行行性性全全身身性性肌肌硬硬化化症、症、伴伴内内脏脏神神经经元元性性疾疾病病和和神神经经细细胞胞核核内内包包涵涵体体等。等。F.药药物物

8、性性因因素：素：见见于于应应用用酚酚噻噻嗪嗪类、类、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药物、物、可可乐乐宁、宁、阿阿片片制制剂、剂、长长春春新新碱碱后后及及麻麻醉醉剂剂性性肠肠综综合合征征(narcotic bowel syndrome)。塞塞或或血血栓栓形形成，成，导导致致肠肠管管蠕蠕动动功功能能丧丧失，失，从从而而肠肠内内容容物物停停止止运运行。行。如如肠肠管管血血供供不不能能恢恢复，复，则则肠肠管管极极易易发发生生坏坏死死，尤尤其其是是经经终终末末支支供供血血的的肠肠管。管。肠肠管管血血供供发发生生障障碍碍多多见见于于各各种种原原因因所所致致的的肠肠系系膜膜动动脉脉血血栓栓形形成成或或栓栓塞，塞

9、，以以及及肠肠系系膜膜静静脉脉血血栓栓形形成成等。等。肠肠梗梗阻。阻。有有梗梗阻阻征，征，肠肠管管血血运运好好但但可可演演变变为为绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻。阻。(2)绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻。阻。有有梗梗阻阻征，征，同同时时肠肠管管血血运运障障碍，碍，甚甚则则缺缺血血坏坏死。死。完完全全性性(3)部部分分性性2)低低位位小小肠肠梗梗阻阻(3)结结肠肠结结肠肠梗梗阻阻绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻一一般般都都是是急急性性肠肠梗梗阻，阻，也也是是完完全全性性的。的。(2)慢慢性性肠肠梗梗阻。阻。慢慢性性肠肠梗梗阻阻一一般般是是不不完完全全性性的，的，不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻一一般般也也是是单单纯纯性性肠

10、肠梗梗阻。阻。慢慢性性肠肠梗梗阻阻亦亦可可演演变变为为急急性。性。压压而而不不通通畅，畅，最最易易发发生生肠肠壁壁坏坏死、死、穿穿孔。孔。不不同同类类型型肠肠梗梗阻阻在在一一定定条条件件下下可可以以相相互互转转化。化。发病一一系系列列病病理理生生理理改改变，变，主主要要可可分分为为以以下下3方方面：面：1.梗梗阻阻部部位位以以上上的的肠肠管管扩扩张张与与体体液液丢丢失失梗梗阻阻近近端端肠肠管管中中充充满满气气体体与与液液体，体，使使肠肠管管扩扩张。张。急急性性肠肠梗梗阻阻时时肠肠壁壁变变薄薄;慢慢性性梗梗阻阻往往往往因因为为肠肠蠕蠕动动亢亢进进，肠肠壁壁肌肌层层逐逐渐渐肥肥厚，厚，肠肠管管增增

11、粗。粗。肠肠管管内内气气体体来来源源有有三：三：(1)来来自自咽咽下下的的气气体体(68%)：动动物物实实验验性性肠肠梗梗阻，阻，如如将将食食管管予予以以阻阻断，断，则则梗梗阻阻以以上上的的肠肠管管很很少少有有积积气。气。临临床床上上借借助助于于胃胃管管吸吸引，引，保保持持胃胃内内空空虚，虚，则则肠肠管管很很少少积积气。气。(2)来来自自消消化化过过程程中，中，食食物物被被细细菌菌分分解解所所产产生生的的气气体。体。(3)来来自自血血液液弥弥散散到到肠肠腔腔中中的的气气体，体，特特别别是是氮氮气。气。后后两两种种来来源源占占全全部部气气体体的的32%。时时一一个个重重要要的的变变化，化，是是在

12、在梗梗阻阻以以上上的的肠肠管管里里细细菌菌过过度度繁繁殖，殖，主主要要有有大大肠肠埃埃希希杆杆菌菌及及厌厌氧氧菌。菌。细细菌菌的的繁繁殖殖可可以以增增加加手手术术的的感感染染机机会，会，尤尤以以大大肠肠梗梗阻阻为为甚。甚。此此外，外，细细菌菌所所产产生生的的毒毒素素经经血血液液循循环环与与淋淋巴巴液液吸吸收收进进入入体体内，内，也也可可经经肠肠壁壁渗渗透透到到腹腹腔腔中中被被腹腹膜膜吸吸收，收，腹腹腔腔毒毒素素的的吸吸收收发发生生在在肠肠梗梗阻阻晚晚期。期。肠肠管管内内压压力力增增高，高，压压力力作作用用于于肠肠壁，壁，除除使使肠肠管管膨膨胀胀外外还还影影响响肠肠黏黏膜膜的的吸吸收收作作用，用

13、，也也使使肠肠壁壁的的血血液液循循环环发发生生障障碍，碍，引引起起肠肠壁壁坏坏死死。正正常常小小肠肠压压力力是是0.2670.533kPa(24mmHg)，梗梗阻阻以以上上的的肠肠内内压压可可以以升升高高到到1.33kPa(10mmHg)以以上。上。治疗情情和和患患者者的的全全身身情情况。况。但但不不论论采采取取何何种种治治疗疗方方法，法，纠纠正正肠肠梗梗阻阻所所引引起起的的水、水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡的的失失调，调，作作胃胃肠肠减减压压以以改改善善梗梗阻阻部部位位以以上上肠肠段段的的血血液液循循环环以以及及控控制制感感染染等等皆皆属属必必要。要。肠肠梗梗阻阻的的治治疗疗方方法法有

14、有两两类类(1)保保守守治治疗疗一一是是纠纠正正水水电电解解质质平平衡衡紊紊乱，乱，二二是是胃胃肠肠减减压，压，三三是是抗抗感感染染治治疗，疗，四四是是解解除除梗梗阻阻恢恢复复胃胃肠肠道道功功能。能。对对一一般般单单纯纯性性机机械械性性肠肠梗梗阻，阻，尤尤其其是是早早期期不不完完全全性性肠肠梗梗阻，阻，如如由由蛔蛔虫、虫、粪粪块块堵堵塞塞或或炎炎症症粘粘连连所所致致的的肠肠梗梗阻阻等等可可作作非非手手术术治治疗。疗。早早期期肠肠套套叠叠、肠肠扭扭转转引引起起的的肠肠梗梗阻阻亦亦可可在在严严密密的的观观察察下下先先行行非非手手术术治治疗。疗。动动力力性性肠肠梗梗阻阻除除非非伴伴有有外外科科情情况

15、，况，不不需需手手术术治治疗。疗。阻阻、肿肿瘤瘤及及先先天天性性肠肠道道畸畸形形引引起起的的肠肠梗梗阻，阻，以以及及非非手手术术治治疗疗无无效效的的病病人人,适适应应手手术术治治疗。疗。由由于于急急性性肠肠梗梗阻阻病病人人的的全全身身情情况况常常较较严严重，重，所所以以手手术术的的原原则则和和目目的的是：是：在在最最短短手手术术时时间间内，内，以以最最简简单单的的方方法法解解除除梗梗阻，阻，切切除除和和控控制制局局部部和和腹腹腔腔内内的的感感染，染，恢恢复复肠肠腔腔的的通通畅。畅。具具体体手手术术方方法法要要根根据据梗梗阻阻的的病病因、因、性性质、质、部部位位及及全全身身情情况况而而定。定。梗

16、梗阻阻麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻痉痉挛挛性性肠肠梗梗阻阻炎炎症症性性病病致致不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻肠肠绞绞窄，窄，肠肠套套叠，叠，嵌嵌顿顿性性肠肠疝疝非非手手术术治治疗疗无无效效的的肠肠梗梗阻，阻，如如粘粘连连性性肠肠梗梗阻，阻，肠肠扭扭转转肠肠道道肿肿瘤瘤非非手手术术治治疗疗期期中中肠肠套套叠，叠，肠肠粘粘连，连，肠肠道道肿肿瘤，瘤，腹腹腔腔脓脓肿肿性性麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻，阻，嵌嵌顿顿性性肠肠疝疝或或者者一一入入院院肠肠梗梗阻阻症症状状已已明明显显严严重重或或同同时时伴伴有有全全身身症症状状而而一一时时没没能能明明确确病病因因的的等，等，需需急急诊诊手手术术处处理。理。肠肠减减压，压

17、，纠纠正正水水电电解解质质平平衡衡紊紊乱，乱，抗抗感感染染治治疗，疗，非非药药物物中中医医治治疗疗和和保保留留灌灌肠肠等等措措施。施。每每天天记记录录症症状状体体征征变变化化与与否，否，每每日日常常规规复复查查立立位位腹腹部部平平片，片，症症状状变变化化加加重重应应立立即即复复查，查，防防延延误。误。中中转转手手术术时时机机的的具具体体内内容容如如下：下：1.腹腹部部疼疼痛痛加加剧，剧，疼疼痛痛频频繁。繁。2.体体温温升升高，高，血血常常规规检检查，查，明明显显的的感感染染像，像，患患者者精精神神不不振。振。3.腹腹部部明明显显肠肠型。型。4.血血压压下下降，降，心心率率升升高，高，有有休休克

18、克的的表表现。现。5.腹腹肌肌紧紧张，张，有有明明显显压压痛、痛、反反跳跳痛，痛，腹腹腔腔穿穿刺刺引引出出血血性性或或肠肠内内容容物。物。6.X线线拍拍片片显显示示明明显显胀胀大大的的肠肠攀。攀。出出现现其其中中之之一一者，者，就就要要抓抓准准时时机，机，急急诊诊手手术，术，才才能能有有效效的的得得到到治治疗。疗。评评估估如如原原有有症症状状体体征征无无改改善、善、加加重重或或增增加加新新的的症症状状体体征征的，的，或或48小小时时之之内内就就有有加加重重或或新新增增症症状状的的应应警警惕惕肠肠绞绞窄，窄，应应立立即即中中转转手手术术治治疗。疗。恢恢复复肠肠管管血血液液循循环。环。正正确确判判

19、断断肠肠管管的的生生机机十十分分重重要，要，如如在在解解除除梗梗阻阻原原因因后后有有下下列列表表现。现。则则说说明明肠肠管管已已无无生生机：机：肠肠壁壁已已呈呈暗暗黑黑色色或或紫紫黑黑色；色；肠肠壁壁已已失失去去张张力力和和蠕蠕动动能能力，力，肠肠管管呈呈麻麻痹，痹，扩扩大、大、对对刺刺激激无无收收缩缩反反应；应；相相应应的的肠肠系系膜膜终终末末小小动动脉脉无无搏搏动。动。如如有有可可疑，疑，可可用用等等渗渗盐盐水水纱纱布布热热敷，敷，或或用用05普普鲁鲁卡卡因因溶溶液液作作肠肠系系膜膜根根部部封封闭闭等。等。倘倘若若观观察察1030分分钟，钟，仍仍无无好好转，转，说说明明肠肠已已坏坏死，死，应应作作肠肠切切除除术。术。