肠梗阻护理查房参考课件.ppt

1、护理查房护理查房 -苏敏1 病史介绍现病史：现病史：患者吴林生，男，78岁，因“排便不畅4月余，加重伴大便难解1月”由门诊拟“锁肛痔”、“肛管直肠性质待查”。03月08日收治入院，刻下：患者使用“开塞露”后大便日解2次稀便，量少，腹部胀满不适，近期有明显消瘦。诊断：诊断：中医:锁肛痔 西医:肛管直肠肿物性质待查2 病史介绍 既往史 2000年行“右侧疝气修补术”2004年行“胃癌根治术”2008年、2009年因“前列腺肥大”行手术治疗 专科资料 肛检：肛管前壁距肛缘上2cm可触及一肿块，质地坚硬，边界清楚，表面凹凸不平，粘膜光滑，上界不可触及，伴有狭窄，仅容一指通过。指套退出有少量暗红色血液染

2、指。3 病史介绍 辅助检查腹部B超：肝内钙化灶，肝区回声不均，胆囊内异常回声，胆总管轻度扩张，腹水。ECG：窦性心动过缓全胸片：右上纵膈稍宽，考虑血管扩张可能；右侧少量胸腔积液肺功能：小气道功能减退；最大通气量测定中度降低范围粪常规：隐血（弱阳性）胃镜：残胃胃体隆起性病变；吻合口炎TM六项：糖类抗原125 258.1U/ml血常规：红细胞计数3.23*1012/L 血红蛋白108g/L 单核细胞百分比8.3%4 治疗经过03-09 骶麻下行“肛管直肠肿物活检”活检示：肛管梭形细胞瘤样增生，肿瘤达基底部。03-11 肠镜，肠腔狭窄03-15 腹部胀痛不适，大便难解，小便不畅 查体：腹部较硬，轻压

3、痛 盆腔核磁：直肠不规则增厚，占位可能 两侧输尿管下段扩张；盆腔积液 治疗：禁食，一级护理，潘美路，头孢美唑钠及补液治疗，记24h出入量 5 03-16 腹胀难忍 查体：腹部膨隆，触诊腹部较硬，轻压痛，移动性浊音阳性 予胃肠减压 03-16 全麻下行“剖腹探查加回肠造口术”示：小肠及系膜广泛转移，腹腔脏器严重粘连，小肠扩张明显 术后术后予禁食，胃肠减压管及保留导尿管各一根，予头孢，奥硝唑抗感染，泮托拉唑抑酸，氨溴索化痰，氨基酸、脂肪乳等静脉营养支持，白蛋白。6 术后护理诊断 疼痛：与手术创伤有关 营养失调：低于机体需要量，饮食控制有关 有感染的危险 与手术伤口有关 有窒息的危险 与肺部痰液有关

4、 活动无耐力:与手术创伤及禁食有关 焦虑:与担心治疗效果，造口导致排便改变有关 自我形象紊乱:与回肠造口有关 知识缺乏：与缺乏肠癌知识有关 潜在并发症:造口并发症，引流不畅7 术后护理措施 病情观察：回病房后，应密切观察病人生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液及引流液的情况；观察切口愈合情况；观察病人排便的性状、次数及腹部有无不适，有无腹泻、便秘、肠梗阻。观察造口粘膜情况 体位：术后平卧6小时，持续心电监护、血氧饱和度监测。8 引流管的护理：观察记录引流管内引流液的性质、量、颜色，要注意保持管道正确位置，保持通畅，注意无菌操作。早期活动：根据病情，争取早期离床活动，可促进肠蠕动功能恢复，防止肠

5、粘连。9 疼痛护理：观察病人疼痛程度，听从主诉，指导病人分散注意力，遵医嘱予止痛药物。心理护理：加强与病人沟通，鼓励家属及亲友，从多方面给病人以关心和支持。指导病人正确减轻焦虑的方法：如听音乐，肌肉放松，与他人交谈，观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。10 饮食护理：术后禁食期间，静脉补液，应用抗生素。待肠蠕动功能恢复，肛门排气后，进少量流食，如无腹胀可进半流食，逐渐过渡到普食。饮食以少量多餐，富含膳食纤维、低渣、低乳糖、低脂肪、高蛋白为主，不吃生、冷、坚硬、煎炸、腌制食物，禁忌烟酒。每日膳食中注意适量增加维生素D含量多的食物，如动物的内脏及胡萝卜等，以防止胃癌术后后的骨软化病。不要吃高糖

6、饮食，防止倾倒综合症。最常见胃癌症状的并发症是缺铁性贫血，维生素B族缺乏。应注意膳食中补钙，维生素D的食物，这对骨骼钙化有利。动物性食品如蛋黄、肝脏，含视黄醇很高。一些植物性食品如黄、红色蔬菜、水果中含胡萝卜素，可在肝中转变为维生素A。含钙较高的食品有乳制品和燕麦片、卷心菜、白菜、胡萝卜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、冬瓜等。某些硬果和种子类食品含钙量也很高。11 肠梗阻定义：肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆

7、转病情的发展，以致治愈。临床表现1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生，然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。5.休克：早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等征象。12 原因肠外原因肠外原因（1）粘连与粘连带压迫 粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿；腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史（2）嵌

8、顿性外疝或内疝（3）肠扭转常由于粘连所致（4）肠外肿瘤或腹块压迫 肠管本身的原因肠管本身的原因（1）先天性狭窄和闭孔畸形（2）炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄。例如炎症性肠病肠结核放射性损伤肠肿瘤（尤其是结肠瘤）肠吻合等（3）肠套叠在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起 肠腔内原因肠腔内原因 由于成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管-指肠瘘管进入肠腔，产生胆石性肠梗阻。13 分类（一）机械性肠梗阻机械性肠梗阻：常见原因为腹部疝嵌顿、粘连性肠梗阻，肠扭转、肠肿瘤、小儿肠套叠、肠蛔虫团等。1.临床表现（1）腹痛：脐周或全腹部疼痛，呈持续性钝痛，并有阵发性加重，加重

9、时可呈绞痛。不完全性者腹痛较轻，发展较慢。绞窄性者发病急剧。（2）呕吐：疼痛不久即有频繁呕吐，如高位梗阻，呕吐内容物多为胃液、胆汁。如腹部疼痛12天以上才出现呕吐，呕出物为粪臭味肠内容物，则为低位小肠或结肠梗阻。部分性梗阻呕吐不重。（3）腹胀：根据梗阻部位不同，腹胀程度和出现的早晚也不尽一致。低位小肠或结肠完全梗阻，或慢性部分性梗阻腹胀明显，高位小肠梗阻腹胀较轻。14 （4）肛门停止排便、排气：完全性肠梗阻，肛门停止排便、排气，部分性肠梗阻肛门仍有排气或少量排便。（5）体检：发热、脉搏增快、甚至休克，腹部有局限性压痛、肌紧张、反跳痛，白细胞15x109L以上可能为绞窄性梗阻。腹部有肠型、全腹均

10、有压痛，但无肌紧张，肠鸣音亢进并可听到气过水声为单纯性梗阻或部分性梗阻。2.X线检查：腹部平片检查，立位片可见小肠有多个液平，为低位小肠梗阻；卧位时如见到“鱼肋骨刺”征为高位小肠梗阻，在结肠梗阻则可见结肠腔明显扩张，其中还可见结肠袋。3.血液检查：血常规和血液生化检查，以帮助了解是否为绞窄性梗阻和水与电解质紊乱。15 （二）麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻：见于全身严重感染如败血症，腹部严重感染如腹膜炎，腹部大手术后、水与电解质紊乱等。1.临床表现（1）腹部持续性胀痛或无痛，腹胀，恶心呕吐，肛门停止排便、排气。（2）全身情况衰弱，全腹膨隆，轻微压痛但无固定压痛点，肠鸣音弱或消失。2.X线平片：小肠、结

11、肠全部胀气，胃泡影增大，而较少液平面，肠曲呈连续性排列，腹膜外脂肪线消失。16 （三）恶性肠梗阻恶性肠梗阻：原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。1、临床表现：恶性肠梗阻大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。17 、诊断要点：(1)恶性肿瘤病史；(2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；(4)腹

12、部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；(5)腹部 CT或X 线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。18 护理-术前护理 1、神志的观察 急性肠梗阻以里实热证居多，常表现为气急、面红等实象，在护理工作中必须严密观察神志的变化，须警惕休克早期的发生。2、腹部的观察严密观察腹痛的性质、部位、程度。勤巡视病房、询问病情。腹痛腹部阵发性绞痛、其痛发作时腹部可见肠形及蠕动波，并有肠鸣音亢进或气过水声，多为机械性肠梗阻；绞窄性肠梗阻在阵发性绞痛过后仍有持续性腹胀；麻痹性肠梗阻则为阵发性胀痛，腹痛突然缓解可能是肠梗阻解除或发生肠穿孔，应加注意。腹胀往往与梗阻的部位有关，低位梗阻腹部呈局限性膨隆、不对称

13、性的腹胀；麻痹性肠梗阻全腹呈均匀性隆起，有显著的腹胀。梗阻解除则腹软而平。19 术前护理 3、观察呕吐情况高位小肠梗阻呕吐频繁且发生较早，呕出液含有大量胃十二指肠液及胆液；低位梗阻呕吐较晚且呕吐物稠而臭；结肠梗阻晚期才发生呕吐；肠麻痹时呕吐呈溢出性。因此，仔细观察呕吐物的性质、量和呕吐发生的早晚可估计梗阻的部位，及时纠正脱水、酸中毒、低钾血症等。4、保持胃肠减压管的通畅,并注意观察引流物的性 质、量及色等。如果胃内容物由墨绿色变为淡黄色或 逐渐清晰透明,往往表示病情好转;若为血性应警惕已 有肠管绞窄发生。20 5、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 建立通畅的静脉通道,在输液过程中应严密观察和准确记

14、录液体出入量,脱水严重者,在无心、肺、肾功能障碍的情况下,输液速度可快一些,并按药液性质和病情需要,安排给药顺序。21 术后护理 1、观察肠蠕动恢复情况手术以后，由于切口存在，患者感切口疼痛，活动受限，使胃肠功能恢复较慢，故术后应帮助患者尽早恢复胃肠功能，缩短肠麻痹时间。根据我们的观察，老年人术后肠蠕动的恢复及肛门排气的时间较青壮年迟。因此，术后应继续保持有效的胃肠减压。术后待生命体征平稳后则取半卧位休息。向患者解释切口疼痛规律，指导患者活动，并协助患者翻身，以利于肠蠕动恢复，防止肠粘连。22 术后护理 2、并发症的预防及护理老年患者体弱，长期吸烟和患慢性支气管炎患者较多，容易并发肺部感染。因

15、此，手术后要注意保暖。若麻醉清醒、血压平稳后要鼓励患者翻身。给予肺部叩击，鼓励咳嗽和深呼吸运动，及时清除气管内分泌物。如痰多不易咳出，可用雾化吸入，并根据医嘱合理使用抗生素。3、老年急性肠梗阻患者病情急重，患病后就诊晚，全身基础情况差，麻醉过程、手术创伤不可避免地会产生各种并发症，尤其是院内感染和低蛋白血症、切口裂开等。因此，术后长期应用静脉营养及应用中药促进胃肠功能复原。当胃肠功能复原后饮食应从少量流汁开始逐渐改为半流汁，以使胃肠功能有一定的适应过程。23 4、术后由于血管壁损伤、血液瘀滞及凝血块成分改变，老年人容易发生静脉血栓和静脉炎等并发症。因此，术后多翻身，多活动肢体，必要时给予局部热

16、敷及按摩。老年患者易继发口腔感染，要加强口腔和呼吸道护理，同时加强皮肤护理。5、心理护理 老年患者由于疾病影响，其社会和家庭角色改变，根据不同的心理表现，耐心做好安慰解释工作，讲明有关情绪和疾病的关系，讲解健康的心理能影响疾病的发生和发展，使其正确对待疾病，树立治疗信心。24 6.饮食护理饮食护理术后2-3天内禁食。(1)忌粗糙食物忌粗糙食物：手术后34天，肛门排气后，提示肠道功能开始恢复，此时可给以少量流质，56天后可改为少渣半流质饮食。忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的汤类。此物即使煮的很烂，也不能操之过急。(2)禁油腻食品禁油腻食品：即使到了第10天，机体能承受软饭时，油腻食品也不能早食

17、，如母鸡汤、肉汤、羊肉、肥肉、排骨汤、甲鱼等。(3)忌食发物忌食发物：即使术后拆线，也应禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋，笋干、大葱、南瓜、牛肉、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。平时禁忌平时禁忌（1）忌吃过冷过热食物。少吃生冷食物，如生白薯，花生等。（2）忌用熘、炸、煎等食物。高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激肠道。（3）忌用刺激性食物和酒类。（4）忌吃易产气使腹胀的食物：如炒黄豆，蚕豆，豌豆，红薯等。（5）不要吃难消化的东西，注重软，烂，易消化。（6）忌吃的过饱，正餐之间可少量加餐，但不宜过多，以免影响正餐。（7）少吃粗糙和粗纤维多的食物，要求食物要精工细作，富含营养。25 和爽注意事项 服药前正确配置和爽药液，要求计量准确才能达到肠道清洁效果 服药过程中要严格掌握服药时间及服用速度。服用速度以250ml/min为宜。过快可致胃突然扩张，胃内压力增高，反射性引起恶心呕吐；过慢，液体被小肠吸收，刺激肠壁蠕动减慢，达不到清洁肠道的目的。喝和爽液期间多来回走动，以增加洗肠液与粪便的接触，加速粪便软化。严密观察肠蠕动情况，如有不适，可减慢服用速度或暂停服用，待症状消除再继续服用，直至排出水样便为止。26 27