肠外营养支持的并发症和处理课件.pptx

1、肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、P I C C）为患者提供全肠外营养输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养支持的并发症和处理肠外营养输注形式单瓶输注：“全合一”

2、肠外营养混合液（医院配置第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物(Oral food)静脉营养(PN)Dudrick，Wilmore，et alSurg Forum 1967肠外营养支持的并发症和处理第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物S u r g F o r u mWilmore DW,Dudrick SJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养支持的患儿First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄肠外营养支持的并发症和处理Wi l m o r e D W,D u d r i c k S J.J A MA.1蒋朱明教授（1999年）蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要

3、素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2国内现代肠外营养的实践肠外营养支持的并发症和处理蒋朱明教授（1 9 9 9 年）蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外国内图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影肠外营养支持的并发症和处理图为1 9 9 4 年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔Nicholas E,Justin A,Josef E.Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.Sab

4、iston Textbook of Surgery.17th.,2004 Elsevier二十世纪外科学的重要成就 营养支持 抗生素的发展 重症监护 麻醉技术的进步 器官移植肠外营养支持的并发症和处理N i c h o l a s E,J u s t i n A,J o s e f E.营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）肠外营养支持的并发症和处理营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦现在现今营养支持的目的补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支

5、持病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座肠外营养支持的并发症和处理现今营养支持的目的摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2*IMS数据库资料（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）营养支持在中国迅速发展 2000年-临床应用量迅速增 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1）160 000 患者接受 EN*2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*肠外营养支持的并发症和处理*

6、I MS 数据库资料营养支持在中国迅速发展肠外营养支持的并发肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；肠外营养支持的并发症和处理肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种肠外营养置管并发症肠外营养支持的并发症和处理肠外营养置管并发症肠外营养支持的并发症和处理中心静脉导管PICC肠外营养支持的并发症和处理中心静脉导管P I C C 肠外营养支持的并发症和处理中心静脉置管并发症 血胸和气胸 纵隔损伤：积液，血肿

7、；血肿：空气栓塞；动脉和静脉损伤 位置异常：颈内、对侧；神经损伤：臂丛神经；心率失常。胸导管损伤：左侧易见；恰当处理紧急处理肠外营养支持的并发症和处理中心静脉置管并发症恰当处理紧急处理肠外营养支持的并发症和处急重症、大手术，短期留PICC 与 CVC 的比较PICC CVC外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小 盲穿穿刺成功率高 穿刺并发症危险外周留置 躯干部位留置感染率低(26%)留置时间长(数月至1 短期留置年)长期静脉输液 置肠外营养支持的并发症和处理急重症、大手术，短期留P I C C 与 C V C 的比较P I C C 肠外营养输注途径相关并发症肠外营养支持的并发症和处理肠外营养输注

8、途径相关并发症肠外营养支持的并发症和处理感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注导管问题：闭塞、断裂或渗漏输注路径相关并发症肠外营养支持的并发症和处理感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周导管感染并发症（13）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染细菌易位。肠外营养支持的并发症和处理导管感染并发症（1 3）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素导管感染并发症肠外营养支持的并发症和处理导管入口感染：导管入口感染在入口

9、2 c m 范处理：局部换药，输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心静脉血培养如感染范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症肠外营养支持的并发症和处理输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周导管感染并发症肠外营养支持的并发症和处理导管感染并发症肠外营养支持的并发症和处理电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.肠外营养支持的并发症和处理电镜扫描图在P U R 导管外表面.导管的葡萄球菌育.肠外营养支导管败血症：严重，威胁

10、生命临床表现发热3839；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致导管感染并发症肠外营养支持的并发症和处理导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热3 8 3 9；但需排除感染控制后可回复PN,首选周围静脉导管感染并发症导管败血症处理：暂时停PN拔除导管或重新置管广谱抗生素治疗定期进行血培养肠外营养支持的并发症和处理感染控制后可回复P N,首选周围静脉导管感染并发症肠外营养支作 者病例数感 染 率(%)插管途径Mukau L(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)9

11、40.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHY Yeund(1998)1110.64PICCHY Yeund(1998)1091.1CVCJiang ZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比较肠外营养支持的并发症和处理作 者病例数感 染 率(%)插管途径Mu k a u L(1 9 9 2症状加重，拔除导管血栓性静脉炎（PICC常见）临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等 处理：制动，监测臂围外用药物：喜疗妥等物理治疗非甾体消炎药：芬必得等暂时停止或缓慢输注PN，肠外营养支持的并发症和处理症状加重，拔除导管血栓性静脉炎（P I C C 常见）肠外营养

12、支持导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN14天）纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN 1 4 天）纤维蛋白 胸部X线检查:了解导管位置 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至23ml）拔出导管，另置新管导管闭塞的处理肠外营养支持的并发症和处理 胸部X 线检查:了解导管位置 1 0 m l 注射器进行肝素盐检查导管末端位置肠外营养支持的并发症和处理检查导管肠外营养支持的并发症和处理 断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起 处理：立即

13、用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致处理：热敷或物理治疗导管断裂和渗漏肠外营养支持的并发症和处理 断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起 处理：立即用肠外营养代谢并发症肠外营养支持的并发症和处理肠外营养代谢并发症肠外营养支持的并发症和处理急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功能损害肾前性氮质血症肠外营养代谢并发症Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血症和脂肪超载综合症慢性并发症：机制复杂，处理困难代谢性骨病再喂养综合症肠外营养支持的并发症和处理急性并发症水电解质紊乱（K,N a,瘀胆和肝功能损害肠屏障

14、功低血糖（90mg/dl,严重50mg/dl）血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控其他原因突然停止PN胰岛素用量过大PVC袋对胰岛素可能有吸附作用肠外营养支持的并发症和处理低血糖（9 0 m g/d l,严重12 h/d）胰岛素与营养液充分混匀定时轻轻振荡袋壁避免突然中断PN输注肠外营养支持的并发症和处理加强临床护理和观察低血糖的处理肠外营养支持的并发症和处理高血糖(150mg/dl,严重300mg/dl)葡萄糖过量输入超过机体代谢能力（45mg

15、/kg/min）内源性胰岛素分泌不足（糖尿病）外源性胰岛素补充不够机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素等肠外营养支持的并发症和处理高血糖(1 5 0 m g/d l,严重 3 0 0 m g/d l)感染引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万老年人（60）美国20，中国6.77肠外营养支持的并发症和处理引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，胰岛素拮抗创伤,手术,感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质 交感、肾上腺髓质糖皮质激素 儿茶酚胺促蛋白分解 促糖异生

16、胰岛素分泌 胰高血糖素 生长激素葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解应激性高血糖 血浆中脂肪酸应激性糖尿 及酮体能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢机体能量消耗、营养物质消耗-营养不良（营养不足）肠外营养支持的并发症和处理胰岛素拮抗创伤,手术,感染.机体能量消耗、营胰岛素敏感性(%)Thorell et al:Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999外科术后胰岛素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20术后天数肠外营养支持的并发症和处理胰岛素敏感性(%)T h o r e l l e t a l:C u

17、r r Cely CM,et al.Chest,2004,126:879 887无HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）ICU患者:96有高血糖肠外营养支持的并发症和处理C e l y C M,e t a l.C h e s t,2 0 0 4,有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,et al.J Trauma 2004;56(5):1058-1062.肠外营养支持的并发症和处理有H b A l c 异常创伤后患者的血糖水平（I C U,5 1 6 例）L高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住

18、ICU时间延长Laird,et al.J Trauma,2006,59:80肠外营养支持的并发症和处理高血糖对创伤后患者临床结局的影响L a i r d,e t a l.高血糖的后果围手术期并发症发生率增加：感染、中风急性心梗后心血管事件发生率上升加重中风患者脑损害加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795肠外营养支持的并发症和处理高血糖的后果S t r o k e.2 0 0 6,3 7:8 肠外营养支Van den Berghe 报告(

19、%)108.0%强化胰岛素治疗：死亡风险减少 32，95%可信区间,255,P0.0450p 1000ml/h）、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达4050）肠外营养支持的并发症和处理高血糖的临床表现初期为倦怠，升至2 2.2 3 3.6 m m o l/一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理停输含糖溶液输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素防治急性脑水肿高血糖的处理肠外营养支持的并发症和处理一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷高脂血症（甘油三酯）原因：处理：脂肪乳输入过快或过多 控制脂肪乳用量11.5g/k

20、g剂 保护肝脏功能肝功能损害 应用肉毒碱脂肪廓清能力受损 定期监测血脂CSPEN指南推荐：TG 3.5mmol/L，应减少脂肪乳用量；TG 45mmol/L，应避免使用脂肪乳；肠外营养支持的并发症和处理高脂血症（甘油三酯）C S P E N 指南推荐：T G 3.5 m m脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时处理：立即停止输脂肪乳剂检查血脂水平肠外营养支持的并发症和处理脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶肾前性氮质血症原因：PN处方中非蛋白热卡供给不足氨基酸脱氨基燃烧供能（Bun）脱水状态加重恶性循环处理：PN处方合适的氮热比

21、可有效预防监测体重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比 1：100-150肠外营养支持的并发症和处理肾前性氮质血症C S P E N 指南推荐：P N 处方中氮热比 1：1 0低磷血症（1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力、惊厥、昏迷等预防：补充 715mmol/天肠外营养支持的并发症和处理低磷血症（2周）营养液成分不当感染回肠疾病早产及低出生体重肠外营养支持的并发症和处理其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常肠外营养支持的并发症和处瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒病理学特征:光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素颗粒

22、,胆管纤维化。生化检查:血清胆汁酸(BAs)、胆红素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。诊断大多数依赖于高胆红素血症。淤胆一旦出现,就持续存在长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，并发急性胆囊炎肠外营养支持的并发症和处理瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性肝病、肝细胞分泌胆汁功能不正常、胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱；严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。肠外营养支持的并发症和处理肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性尽可能给予肠内营养淤胆和肝功能

23、异常的处理减少非蛋白的热量供给，高危病人加强监测密切观察体征改变适当应用抗生素定期复查肝功能必要时肝胆B超检查肠外营养支持的并发症和处理尽可能给予肠内营养淤胆和肝功能异常的处理肠外营养支持的并肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩 变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退肠外营养支持的并发症和处理肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩 变稀皱褶变平肠壁肠粘膜屏障机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴

24、组织和Kuffer 细胞等。肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血液供给。肠外营养支持的并发症和处理肠粘膜屏障的7 0%,其余3 0%来自动脉血液供给。肠外长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用住院时间内毒素&细菌内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）通过淋巴管或 GALT血管的移位肠外营养支持的并发症和处理长期P N 导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用住院时间细菌移位SIRS肠源性感染淤胆导管败血症肠屏障功能损害的后果肠外营养支持的并发症和处理细菌移位S I R S 肠源性感染导管败血症肠屏障功能损害的后果肠外肠内营养首选补充

25、含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护肠外营养支持的并发症和处理肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护肠外术前术后10d某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05EN0.040.030.02 差值：EN 0.012 0.0110.010p 0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠外营养支持的并发症和处理术前术后1 0 d某研究（R C T、老年患者、P N:E N)p 谷氨酰胺浓度（umol/L）700600500400 ENPN200100 差值

26、：EN-19 490术前 术后10dp 0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠外营养支持的并发症和处理谷氨酰胺浓度（u m o l/L）p 0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠外营养支持的并发症和处理白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（m g/L）7 3P 0.EN组PN组累计6 d氮平衡30.324.016.187.1*感染并发症12消化道反应40导管并发症00术后住院日13.25.614.0

27、5.2营养药费682.088.71865.6275.5*氮平衡、预后和经济学指标朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠外营养支持的并发症和处理E N 组P N 组累计6 d 氮平衡3 0.3 2 4.0 1 6.1 8美国EN与PN的应用比例变迁20%ENEN 80%20%90年代90%2000年肠外营养支持的并发症和处理美国E N 与P N 的应用比例变迁2 0%2 0 0 0 年肠外营养支持某研究(RCT,aged,Gln enriched)内毒素血症 肠通透性实验L/M ratio0.090.0

28、80.070.06 0.080.050.040.030.020.010Pre-O +4d +7d添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）肠外营养支持的并发症和处理某研究(R C T,a g e d,G l n e n r i c h e d)某研究(RCT,aged,Gln enriched)54.5 17.54 173.53PN PN2.521.510.5 140 13.5Infections Hospital stay可能减少感染并发症和术后住院时间！朱明炜等。谷氨酰

29、胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）肠外营养支持的并发症和处理某研究(R C T,a g e d,G l n e n r i c h e d)代谢性骨病原因:骨骼长期固定伴有脱钙物质作用维生素D中毒或不足磷摄入过低氨基酸过量铝污染钙镁缺乏肠外营养支持的并发症和处理代谢性骨病钙镁缺乏肠外营养支持的并发症和处理骨软化、肌病、骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷酸酶高钙血症代谢性骨病的临床表现肠外营养支持的并发症和处理骨软化、肌病、骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷缺乏有效预防措施增加磷和镁的摄入交替摄入 Vi

30、t D和足量钙运动代谢性骨病肠外营养支持的并发症和处理缺乏有效预防措施增加磷和镁的摄入交替摄入 V i t D 和足量钙再喂养综合症再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重者可致死。二战期间首次发现。肠外营养支持的并发症和处理再喂养综合症再喂养综合症：在P N 或E N 时发生的严重的体液和再喂养综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素，特别是硫胺素与糖及高容量PN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”等肠外营养支持的并发症和处理再喂养综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏缺长期禁食再喂养综合症的高危人群神经性厌食恶液质重度营养不良慢性酒精中毒肥胖而有大量体重下降、禁食一周以上的应激和器官衰竭肠外营养支持的并发症和处理长期禁食再喂养综合症的高危人群肠外营养支持的并发症和处理再喂养综合症的处理对高危人群进行PN支持从小量开始逐渐加量密切监测电解质和生命体征变化出现症状及时治疗肠外营养支持的并发症和处理再喂养综合症的处理对高危人群进行P N 支持从小量开始逐渐加量密