肠内和肠外营养的选择和时机培训课件.ppt

1、肠内和肠外营养的选肠内和肠外营养的选择和时机择和时机肠内和肠外营养的选择和时机病人基本情况病人基本情况n患者患者简介简介：女，76岁，身高160cm，体重45kg 体重指数17.57kg/n入院入院主诉：主诉：“中上腹疼痛伴解黑便1天”。n住院时间：住院时间：2018.11.06-2017.11.142肠内和肠外营养的选择和时机病人基本情况患者简介：2 肠内和肠外营养的选择和时机病人基本情况病人基本情况n现病史：现病史：患者1天前无明显诱因下出现中上腹部疼痛伴解黑便，1日5次，呈柏油样，量多，无鲜血便，感人软乏力，头晕黑朦，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无发热畏寒等。今来我院门诊，查血常规提示HB

2、85g/L，Fob阳性，门诊拟“上消化道出血”收住入院。n既往史：既往史：半年前行“肾囊肿”手术，慢性阻塞性肺病10年，否认心脑血管、内分泌系统、肝病史等。否认药物、食物过敏史等。n辅助检查：辅助检查：（2018.11.06）血常规：WBC 7.0*109/L、RBC 1.75*1012/L、HB 85g/L、Bp 105/66mmHg。3肠内和肠外营养的选择和时机病人基本情况现病史：患者1 天前无明显诱因下出现中上腹部疼痛伴病人基本情况病人基本情况n入院入院诊断诊断：1、上消化道出血 2、失血性贫血 n 胃镜检查：胃镜检查：4肠内和肠外营养的选择和时机病人基本情况4 肠内和肠外营养的选择和时

3、机病人用药情况病人用药情况药物时间11.0611.0911.10抑酸护胃1、0.9%氯化钠注射液100ml 艾司奥美拉唑钠80mg ivgtt bid 2、0.9%氯化钠针50ml 奥曲肽针0.3mg 8ml/H 静脉微泵扩容1、复方氯化钠注射液 500ml ivgtt qd2、10%葡萄糖注射液 500ml ivgtt qd营养支持1、复方氨基酸注射液 500mg ivgtt qd2、20%结构脂肪乳250ml ivgtt qd补铁0.9%氯化钠注射液100ml 蔗糖铁注射液100mg ivgtt qd饮食状态禁食半流质饮食5肠内和肠外营养的选择和时机病人用药情况药物 时间1 1.0 6 1

4、 1.0 9 1 1.1 0 抑酸护胃？6肠内和肠外营养的选择和时机讨论1：6 肠内和肠外营养的选择和时机 1994年，周绮思与华瑞公司惠特林教授合影 2011年全家福7肠内和肠外营养的选择和时机 1 9 9 4 年，周绮思与华瑞公司惠特林教授合影 8肠内和肠外营养的选择和时机8 肠内和肠外营养的选择和时机9肠内和肠外营养的选择和时机9 肠内和肠外营养的选择和时机营养治疗组的营养指标显著高于无营养治疗组营养治疗组的营养正常人数显著高于无营养治疗组 营养支持疗法对AIDS患者营养状况的干预效果研究 10肠内和肠外营养的选择和时机营养治疗组的营养指标显著高于无营养治疗组营养治疗组的营养正常营养治疗

5、概念的发展史营养支持（Nutrition Support）营养治疗（Nutrition Therapy）营养支持治疗（Nutrition Support Therapy）通过消化道以内或意外的各种途径及方式为病人提供所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良，改善临床结局的目的。（辅助作用）有学者认为,营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善患者生存率等作用。（治疗作用）“营养”对正常健康人和病人都必需,而不是像药物一样仅为了疾病,营养在治疗中起主导作用的范围与病种尚有限。而“支持”的含义更广,更合适。黎介寿,临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010;17

6、（1）:1-4.20世纪70年代21世纪初 在2017年版国家医保目录中，应用了“营养支持疗法”的概念，其包含了补充、支持、治疗3种形式，针对于不同适应证选取不同的疗法。11肠内和肠外营养的选择和时机营养治疗概念的发展史营养支持营养治疗营养支持治疗 营养支持疗法的意义 促进伤口愈合 改善消化道结构 改善临床结局 减少损伤的分解代谢反应营养支持疗法的意义 营养支持疗法对象的确定？12肠内和肠外营养的选择和时机 营养支持疗法的意义 1 2 肠内和肠外营养营养支持疗法的相关概念n营养风险：“因营养有关因素对患者临床结局发生不利影响的风险。不是指发生营养不良的风险，应用营养风险筛查（NRS）2002工

7、具来判断。由全国科学技术名词审定委员会2016年5月19日公布。n营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能发生不良影响。有些有营养风险的患者已经存在营养不良。有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响临床结局。营养风险 营养不良13肠内和肠外营养的选择和时机营养支持疗法的相关概念营养风险：“因营养有关因素对患者临床结营养风险评估与筛查的意义Kondrup J.Nutritional Risk Scrccning(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled

8、clinical trials.Clin Nutr，200314肠内和肠外营养的选择和时机营养风险评估与筛查的意义K o n d r u p J.N u t r i t i o营养风险评估与筛查的意义结论：1、有无营养风险与并发症的发生有关2、营养支持治疗能够明显降低有营养风险患者的并发症3、对无营养风险的患者营养支持治疗效果并不显著 贾蒙易,胃肠肿瘤患者营养风险与营养支持调查分析.中国普外基础与临床杂志.2011;12（18）:1254-1258.15肠内和肠外营养的选择和时机营养风险评估与筛查的意义结论：2017年最新版国家医保目录 凡例中指出：“参保人员使用西药部分第234247号“胃肠

9、外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。”营养支持疗法的对象是存在营养风险的患者！16肠内和肠外营养的选择和时机2 0 1 7 年最新版国家医保目录 凡例中指出：“参保人员营养筛查与评估方法包括：1、营养风险评分（NRS2002）住院患者 2、NUTRIC评分危重病人 3、主观全面评估：SGA（5+5）、PG-SGA（7）普遍、肿瘤 4、营养不良通用筛选工具：MUST（3）5、简易营养评估：MNA（18）、MNA-SF（6）老年 6、营

10、养风险指数（NRI）17肠内和肠外营养的选择和时机营养筛查与评估方法包括：1、营养风险评分（N R S 2 0 0 2）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表营养筛查与评估方法18肠内和肠外营养的选择和时机住院患者营养风险筛查N R S-2 0 0 2 评估表营养筛查与评估方法评分标准：6-10分或5-9分（不含IL-6）的患者为高营养风险，预期可从营养治疗中获益。危重症营养筛查评分（NUTRIC Score）营养筛查与评估方法19肠内和肠外营养的选择和时机评分标准：6-1 0 分或5-9 分（不含I L-6）的患者为高营养结合患者评估患者NRS2002评分：4分，属于低营养风险20肠内和

11、肠外营养的选择和时机结合患者评估患者N R S 2 0 0 2 评分：4 分，属于低营养风险2 0EN？PN？EN联合联合PN的时机？的时机？21肠内和肠外营养的选择和时机讨论2：2 1 肠内和肠外营养的选择和时机营养支持途径“金标准”的改进1980年以后 机体应激时，肠道是一个中心器官 肠粘膜的营养：70%来自于直接吸收，30%来自动脉血供20世纪70年代 肠外 肠内 80年代初 肠外 肠内 80年代末 肠外 肠内 90年代 肠外 肠内21世纪初 肠外 肠内 22肠内和肠外营养的选择和时机营养支持途径“金标准”的改进1 9 8 0 年以后肠粘膜的营养：7 0肠外营养：患者的获益和风险肠外营养

12、，让大量患者从中获益 同时，肠外营养也带来诸多问题1）解决了从胃肠外提供营养的途径 1）早期加重代谢紊乱状态2）提供的营养素可直接参与机体的代谢 2）肠道屏障-免疫功能破坏3）符合营养素按配比同时进入体内的要求 3）抑制全身免疫功能 4）淤胆，肝功能损伤 5）导管血流感染 目前，推荐早期肠内首选，必要时肠内肠外联合 时机？时机？23肠内和肠外营养的选择和时机肠外营养：患者的获益和风险肠外营养，让大量患者从中获益 成人重症患者早期和晚期行PN的比较 N Engl J Med 2011：365:506-17 国外研究124肠内和肠外营养的选择和时机成人重症患者早期和晚期行P N 的比较国外研究1

13、2 4 肠内和肠外营早启动？晚启动？n结果：晚启动PN（7天后）组，与早启动（48h）组比较 更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008）更低胆汁淤积发生率 需2天机械通气的比例，相对降低9.7%（P=0.006）CRRT治疗减少中位数3天（P=0.008）医疗费用平均减少1,110（约$1.600）（P=0.04）n结论：晚期启动更佳 Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med 2011;365:506-17.25肠内和肠外营养的选择和时机早启动？晚启动？结果：Taku

14、 Oshima,et al.Clin Pract.2016 Aug;31(4):432-7Conclusion Our pragmatic approach is to start early EN to progressively test the gut tolerance and to add supplemental PN on day 3 or4 after ICU admission,only if EN does not meet the energy targets.国外研究226肠内和肠外营养的选择和时机C o n c l u s i o n 国外研究2 2 6 肠内和肠外营

15、养的选择和时机 对于低营养风险（如：NRS20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养，7天后给予PN支持 根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN（低热卡量）无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天后，如EN摄入量与蛋白质量仍不足目标60%，我们推荐应考虑给予补充性PN，在开始EN7天内给予补充性PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害国外研究327肠内和肠外营养的选择和时机 对于低营养风险（如：N R S 2 0 0 2 3 或N U T R I C 评国内指南28肠内和肠外

16、营养的选择和时机国内指南2 8 肠内和肠外营养的选择和时机美国指南中国指南英国指南首选EN l 如果能够启动EN，无论营养风险高低，即使EN不达标，应在7天后考虑给予SPNl 如果不能启动EN，且患者处于低营养风险，则7天内可不给予PNl 如果不能启动EN，且患者处于高营养风险，应早期给予PN（低热卡）l低营养风险的，如果EN达不到60%目标能量和蛋白量，超过7d才启动SPNl高营养风险，如果EN在4872h内无法达到60%目标量是，推荐早期予SPN（区别美国指南）l若不能启动EN，如何选择未提及。可参考美国指南l与中国指南推荐意见相似EN或或PN的选择时机？的选择时机？该患者属于低营养风险

17、1、若EN可行，7d后启动SPN 2、若EN不可行，7d后启动SPN，予扩容、电解质等补充即可ENEN是否可行？是否可行？29肠内和肠外营养的选择和时机美国指南中国指南英国指南首选E N 如果能够启动E N，无论营肠外营养的补充或过渡等消化道瘘：低流量瘘或瘘的后期营养不良者的术前准备短肠综合征上消化道梗阻或术后患者：食管癌、幽门梗阻等慢性营养不良患者，如恶性肿瘤炎症性肠病的缓解期胰腺疾病 2017肠内营养临床药学共识肠内营养适应症存在因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求的60%时同时胃肠道具有吸收所提供营养物质的能力，并且能够耐受肠内营养制剂30肠内和肠外营养的选择

18、和时机肠外营养的补充或过渡等营养不良者的术前准备短肠综合征上消化道营养途径流程图中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)31肠内和肠外营养的选择和时机营养途径流程图中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(肠内和肠外营养的选择和时机培训课件 肠内营养制剂的分类 组成分类组成分类中文名称（氮源）中文名称（氮源）剂型剂型要素型要素型氨基酸型氨基酸型口服散剂口服散剂多肽、短肽型多肽、短肽型(百普系列百普系列)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂非要素型非要素型整蛋白型整蛋白型口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂组件型组件型高能、膳食纤维、低糖高脂型高能、膳食纤维、低糖高脂型口服液

19、体剂口服液体剂特殊应用型特殊应用型疾病特异型疾病特异型口服散剂口服散剂33肠内和肠外营养的选择和时机 肠内营养制剂的分类 肠内营养配方类型34肠内和肠外营养的选择和时机肠内营养配方类型3 4 肠内和肠外营养的选择和时机肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养否结论：根据该患者胃镜结果，该患者胃肠功能正常，为避免刺激溃疡出血，可行鼻肠管EN，但因患者排斥，故无法实施，但过早予PN支持不合理。35肠内和肠外营养的选择和时机肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险EN选择足量喂

20、养选择足量喂养 or 滋养型喂养？滋养型喂养？36肠内和肠外营养的选择和时机讨论：3 6 肠内和肠外营养的选择和时机滋养型喂养重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，肠内营养耐受能力差，但不能因为耐受差就放弃EN。肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。因此，很多学者提出了滋养型喂养的概念。37肠内和肠外营养的选择和时机滋养型喂养因此，很多学者提出了滋养型喂养的概念。3 7 肠内和肠 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 分成低热卡喂养(热卡需要量的40-60%)和标

21、准肠内营养(70-100%)两组 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局Arabi et al.New Engl J Med.2015 重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究国外研究138肠内和肠外营养的选择和时机纳入8 9 4 例内科、外科或创伤重症成年患者 A r a b i e t 结局：两组之间死亡率没有区别结局：两组之间死亡率没有区别主要终点：主要终点：90天病死率无差异（天病死率无差异（P=0.58）低喂养组低喂养组：27.2%标准喂养组标准喂养组：28.9%低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs.11.4%,P=0.04)Ara

22、bi et al.New Engl J Med.2015 国外研究139肠内和肠外营养的选择和时机结局：两组之间死亡率没有区别主要终点：A r a b i e t a l平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多Arabi et al.New Engl J Med.2015 对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人40肠内和肠外营养的选择和时机平均年龄5 0 岁、平均B MI 2 9、MI C U 患者居多A r a b i研究作者时间年份病人BMI营养风险间接测热平均每日热量(kcal)平均每日蛋白质(g/天)滋养 vs.全量滋养 vs.全量平均估测营养评分是/否滋养 vs.

23、全量滋养 vs.全量Arabi I2011120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/43.618.9Rice2012508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles201541/4232.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836Arabi II2015448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/1

24、2994675724/5925高 BMI低风险Van Zanten AR.J Thorac Dis.2015;7(7):1086-91荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是高BMI/低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者国外研究241肠内和肠外营养的选择和时机研究时间病人B MI 营养风险间接测热平均每日热量(k c a l)42研究者时间感染病死率其它预后滋养 vs.全量滋养 vs.全量滋养 vs.全量Arabi I2011Sepsis 发生率:44.2/46.7%(P=0.70)28天病死率:18.3/23.3%;(P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%;(P=

25、0.04).Rice2012菌血症:11.6/9.3(P=0.24)60天病死率:23.2/22.2(P=0.77)无机械通气天数(28d):14.9/15.0(P=0.89)Petros2014感染:26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率:21.7%/22.2%(NS)住院病死率：37.0/31.5%(P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2%(P=0.57)住院病死率：7.3/9.5%(P=0.72)Arabi II2015感染:35.9/37.9(P=0.54)90天病死率：27.2/28.9%(P=0.58)Van Zanten AR.J Thorac

26、 Dis.2015;7(7):1086-91国外研究2荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低肠内和肠外营养的选择和时机4 2 研究者时间感染病死率其它预后滋养 v s.全量滋养 v s 结论：与足量肠内喂养策略比较，早期滋养性喂养治疗策略应用于老年 AECOPD患者并发症更少，预后更好，建议结合临床情况合理使用。国内研究43肠内和肠外营养的选择和时机 结论：与足量肠内喂养策略比较，早期滋养性喂养治疗策略应高营养风险患者（如：NRS-20025或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分5）或严重营养不良患者：1、只要

27、能耐受，应在24-48小时内尽快使肠内营养肠内营养达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。若不能耐受可早期行低热卡PN。2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益从肠内营养获益，应努力争取于48-72小时内，通过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。C32016美国重症营养指南Question:What population of patients in the ICU requires full EN(as close as possible to target nutrition goals)beginning in the first week of hospitalization?How

28、 soon should target nutrition goals be reached in these patients?国外指南44肠内和肠外营养的选择和时机高营养风险患者（如：N R S-2 0 0 2 5 或不考虑I L-6 情况C2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间72小时的患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略，如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。国外指南2016美国重症营养指南45

29、肠内和肠外营养的选择和时机C 2 急性呼吸窘迫综合征(A R D S)/急性肺损伤(A L国内外文献总结国内外文献总结n国外研究1、2：肠内滋养型喂养未在高风险病人中进行验证。n国内研究及国外指南：根据不同的病种及营养风险选择滋养或足量喂养：国内研究及国外指南：根据不同的病种及营养风险选择滋养或足量喂养：1）高营养风险患者要求早期足量喂养，争取48-72小时EN达到80%目标量。2）低营养风险患者或者个别疾病可予滋养型喂养低营养风险患者或者个别疾病可予滋养型喂养 ，但仅限于2-3天，仍需考虑第一周达到80%量。n肠内喂养可根据胃肠道耐受情况及时调整方案，避免过度喂养。46结论：该患者理想状态是鼻肠管，予滋养型喂养，若2-3天达不到目标量，也不应该予SPN支持。肠内和肠外营养的选择和时机国内外文献总结国外研究1、2：肠内滋养型喂养未在高风险病人中T Thank you for attentionhank you for attention！47肠内和肠外营养的选择和时机T h a n k y o u f o r a t t e n t i o n！4 7 肠内和肠