肠内及肠外营养课件.ppt
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- 营养 课件
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1、肠内及肠外营养朝阳医院 王宏伟肠内及肠外营养wh1临床营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道(如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%)。营养不良发生以后,可以导致更多的并发症,从而使死亡率增高,康复期延长,住院期延长,临床花费增加,加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持,可以改善患者的营养状况,减少并发症,降低死亡率,缩短康复期和住院期。肠内及肠外营养wh2肠内营养(enteral nutrition,EN)是指经消化道给以营养素,根据组成不同分为整蛋白型
2、是指经消化道给以营养素,根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型和氨基酸型EN。根据给予。根据给予EN途径的不同,分为口服和管饲。途径的不同,分为口服和管饲。肠内及肠外营养wh3肠内营养的优点 改善门静脉系统循环,改进腹腔有关器官,特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长,改善肠粘膜的渗透性,维护肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌内毒素移位 肠内及肠外营养wh4肠内及肠外营养wh5肠内及肠外营养wh6肠内及肠外营养wh7肠内及肠外营养wh8肠内及肠外营养wh9肠内及肠外营养wh10肠内及肠外营养wh11肠内及肠外营养wh12肠内及肠外营养wh13
3、肠内及肠外营养wh14肠内及肠外营养wh15肠内及肠外营养wh16肠内及肠外营养wh17肠内及肠外营养wh18肠内及肠外营养wh19肠内及肠外营养wh20肠内及肠外营养wh21肠内及肠外营养wh22肠内及肠外营养wh23肠内及肠外营养wh24肠内及肠外营养wh25肠内及肠外营养wh26肠内及肠外营养wh27肠内及肠外营养wh28肠内及肠外营养wh29肠内及肠外营养wh30肠内及肠外营养wh31肠内及肠外营养wh32肠内及肠外营养wh33肠内及肠外营养wh34肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、
4、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。肠内及肠外营养wh35全胃肠道外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养 肠内营养(Enteral Nutrition,EN)目标:TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段:1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分:水,糖,蛋白,脂肪,维生素,矿物质肠内及肠外营养wh36院内肠外营养强适应征 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎 严重营养
5、不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)肠内及肠外营养wh37院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻肠内及肠外营养wh38院内肠外营养弱的适应征 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下,消化道功能10天内可恢复 肝脏,小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间肠内及肠外营养wh39院内肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者 心
6、血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者肠内及肠外营养wh40并发症-中心静脉置管 气胸、血胸、心脏填塞,臂丛神经损伤,动脉损伤,血肿,动静脉瘘,空气栓塞,误入其它静脉,导管折断 中心静脉血栓形成(4-50%,锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素,1000IU/L(PN)肺梗塞肠内及肠外营养wh41并发症-感染 导管败血症 发生率3-27%(有感染症状应做血培养,原则上中心静脉应拔除
7、)其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症 肠内及肠外营养wh42并发症糖代谢异常 高渗性非酮性高血糖昏迷:多见于老年人,血糖33.3 mmol/L(600mg/dL)很少145 mmol/L,血BUN明显升高,渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖肠内及肠外营养wh43并发症蛋白质代谢异常 高血氨(与氨基酸输入速度有关)高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏 肉毒碱缺乏,影响脂肪酸氧化过程肠内及肠外营养wh44并发症脂肪代谢异常 必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏 脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kgday,占总热量70
8、%)肠内及肠外营养wh45并发症代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱,维生素D,激素有关,注意钙磷监测,补充。肠内及肠外营养wh46并发症肝脏胆道 肝脏酶谱升高:4-20天开始,一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能:1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 肠内及肠外营养wh47并发症肝脏胆道 胆汁淤积(直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎,胆泥,胆结石形成肠内及肠外营养wh48营养代谢-基本概念 基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基
9、础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)肠内及肠外营养wh49BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式 男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重(kg,以理想体重计算合理)H-身高(cm);A-年龄(岁)举例:男,60岁,60kg,170cm,BEE=1333.47kcal肠内及肠外营养wh50BEE的计算估算 体重50Kg-1300Kcal/d 体重60Kg-1500Kcal/d 体重7
10、0Kg-1700Kcal/d 体重80Kg-1900Kcal/d肠内及肠外营养wh51营养代谢-REE的计算方法nREE=BEE*应激系数应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤:中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积=体表面积的40%2.0肠内及肠外营养wh52估算所需热量 所需热量=REE*(活动,发热等因子)活动,发热等因子 1.肌肉做功活动(如下床、行走、搏斗或躁动)热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%肠内及肠外营养wh53各种营养物质的热卡 葡萄糖 1G=4Kcal 脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250
11、ML=500Kcal 30%250ML=750Kcal 能全力 500ML=500Kcal 蛋白质 1G=4Kcal肠内及肠外营养wh54危重病人糖代谢特点 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。肠内及肠外营养wh55危重病人的代谢支持策略 底物由糖,脂肪,氨基酸混合组成 降低NPC中糖的热卡比,40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量,2-3g/kg.d,降低热氮比至100kcal:1gN肠内及肠外营养wh56PN时的注意事项 降低脂肪量0.5-1g/kg.d,监测血脂,呼吸商 多伴有糖代谢异常,亦应限制糖的使用,不应过多强调氮平衡,仅需维持基本营养状态,
12、减轻分解代谢和负平衡的程度,降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳,补充必需脂肪酸。肠内及肠外营养wh57糖 胰岛素:应激反应时病人糖耐量下降,葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度,儿童0.250.4g/kg.h,成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%,若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%,会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%(渗透压达2800 mOsm/L)。肠内及肠外营养wh58应用碳水化合物的原则 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能肠内及肠外营养wh5
13、9脂肪 目的 提供热卡,避免葡萄糖过量,补充必需脂肪酸。特点 容量小;热量高;有足够的胆碱供日常所需;不被肾排泄,无肾负担;等渗,可外周输入。组成 红花油或豆油,加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L,10%脂乳1.1kcal/ml。肠内及肠外营养wh60脂肪乳-使用 由0.51g/kg.d起,每12天提高0.5g/kg,总量不超过34g/kg.d 输注时间4小时 占总热卡的2040%,最好50%。(最佳比例无定论)输注技术最好为全合一,简易者为脂肪和糖双能源法(Y型接头)。肠内及肠外营养wh61脂肪乳肝功的影响 肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆(可逆),
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