结直肠肛管解剖凌光烈培训课件.ppt

1、结直肠肛管解剖凌光烈结直肠肛管解剖凌光烈结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲（结肠脾曲）肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。（1）切断横结肠系膜时勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键5cm，首选迪诺（Dixon）前切除术或器械吻合；来

2、自耻骨直肠肌的角度形成（优选）结直肠肛管解剖凌光烈在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系。上腹下神经丛:当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏。对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁

3、层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠坐骨直肠间隙髂内淋巴结布朗得（Brondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。结肠手术的解剖学注意事项瘘管内口在肛直肠环下1/3出，将瘘管切开或切除，不会引起肛门失禁；耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)外括约肌顶环的延长组成下腹下神经丛，分布

4、于盆腔脏器和生殖器官正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。25有直肠中动脉的细小分支通过术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维来自耻骨尾骨肌的侧面压迫游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾、输尿管及精索（卵巢）动、静脉；长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。盆腔神经由上腹下神经丛、下腹

5、神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。回结肠动脉回结肠动脉阑尾动脉阑尾动脉前后动脉前后动脉盲肠动脉盲肠动脉回肠动脉回肠动脉升结肠动脉升结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉降支降支升支升支横结肠动脉横结肠动脉右支右支左支左支吻合吻合吻合吻合l10%的人有的人有副结肠中动副结肠中动 脉，脉，如该动脉较粗，如该动脉较粗，结肠中动脉损结肠中动脉损伤及结扎后横伤及结扎后横结肠也不致坏结肠也不致坏死。死。左结肠动脉左结肠动脉升支升支降支降支乙状结肠动脉乙状结肠动脉吻合吻合上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。升结肠、降结肠均

6、由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。痔不是静脉曲张的解剖学证实向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。外科学肛管指肛缘

7、到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。坐骨直肠间隙髂内淋巴结左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出向下坐骨直肠间隙髂内淋巴结乙状结肠动脉止血钳钳夹部位应在齿线上方，不应夹持肛管及肛缘皮肤，防止术后剧痛及肛门狭窄；如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回

8、结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠左曲结肠左曲脾静脉脾静脉肝门静脉肝门静脉l右半结肠的淋巴大部分右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结。汇入肠系膜上淋巴结。l左半结肠的淋巴大部分左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。汇入肠系膜下淋巴结。l肠系膜上下淋巴结的输肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。的腹腔淋巴结汇入肠干。l直肠长直肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前

9、方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴道后壁阴道后壁 痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。括约肌间沟（肛白线,Hilton line）如骶前静脉丛出血，必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉；肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。在第3骶

10、椎前方正中与乙状结肠相续升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)肛管内面610条纵行的粘膜皱襞固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能。各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，612个肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相吻合。向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.以中结

11、肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建慎重选择结肠动脉的结扎部位。直肠下静脉阴部内静脉尿道中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。直肠上、下静脉是门静脉耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)括约肌间沟（肛白线,Hilton line）盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。降结肠克劳斯特（Klosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有

12、15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。止血钳钳夹内痔基底时，必须与直肠纵轴平行，如横行夹持，易发生直肠环形狭窄；以肛门口为中心划条横线故中央间隙是各肛周间隙的总汇。盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。术中须将结肠脾曲充分游离开，保证降结肠与直肠吻合口无张力。内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌

13、耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。括约肌间沟（肛白线,Hilton line）直肠下N（齿状线以下）一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线布朗得（Brondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)故中央间隙是各肛周间隙的总汇。坐骨直肠间隙髂内淋巴结向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。肛管内面610条纵行的粘膜皱襞输尿管解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌