神经源性膀胱直肠康复课件.pptx
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- 神经 膀胱 直肠 康复 课件
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1、大小便n人类基本能力人类基本能力n体现人类尊严体现人类尊严n功能缺失后功能缺失后患者生活实际功能障碍患者生活实际功能障碍心理问题不能忽视心理问题不能忽视n临床处理不当最终导临床处理不当最终导致肾衰竭致肾衰竭-死亡死亡高压高压返流返流神经源性膀胱n定义:神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。n诊断神经源性膀胱包括两个部分:首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起其次神经源性膀胱属于哪一类型临床康复处理策略 逼尿肌逼尿肌(储水球囊)(储水球囊)括约肌括约肌(水龙头)(水龙头)-内括约肌内括约肌 -外括约肌外括约肌贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关
2、闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱神经生理功能正常的膀胱神经生理功能副交感神经兴奋(压抑、焦虑/紧张):肠道蠕动增强,排便促进。肛门主动收缩:肛提肌和EAS,作用于强制性抑制排便。容量(cc)=(年龄(岁)2+6)30分别受下痔神经和S4会阴支支配。内括约肌(IAS):内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。如果患者完全不能自主排尿,使用频率可以为34次/日;协调逼尿肌及括约肌收缩副交感神经兴奋(压抑、焦虑/紧张):肠道蠕动增强,排便促进。冲动沿盆神经传入,到达骶髓的排尿反射初级中枢;因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免不能自主排尿或自
3、主排尿不充分(残余尿80100 ml)的脊髓损伤或其他神经瘫痪。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区P物质降低减弱了肠管收缩性,从而削弱动力;这项检查不仅要在出现症状时施行,并且应被视作标准诊断方法过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。减少残余尿量(100ml);带有刻度(100cm)的标尺一个贮尿期贮尿期StretchReceptorsClick Slide To End排尿期排尿期StretchReceptors贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈
4、感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流;叩击时宜轻而快,避免重叩。逼尿肌反射亢进示意图:该患者17岁,自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。脊髓损伤平面与直肠控制国际尿控学会建议禁用或慎用如果连续1周都达到3:1的比值,即谓膀胱训练成功。带有刻度(100cm)的标尺一个评估下尿路(逼尿肌和括约肌)的功能与状态Evaluation should be made not only when symptoms occur but also as a standard diagnostic approach习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的
5、方法。交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射5米,始于回盲瓣,止于肛门括约肌。目的:促进膀胱排空,避免感染,保护肾脏功能,提高患者生活质量。神经解剖 受体药物治疗可采用 baclofen。从本图中可以看出,尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右,但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O,提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。逼尿肌反射亢进示意图:该患者17岁,自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。手法牵张技术:用手指插入肛门,把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张,以缓解IAS和EAS的痉挛,同时扩大直肠腔,诱发直肠肛门抑制性反射。如果患者完全不能自主排尿,使用频率可以为34次/日;没
6、有感染+没有漏尿=安全?每-小时导尿一次,或据摄入量定。主要包括:行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede手法)、肛门牵张训练及盆底肌训练。躯体控制自主控制腹下神经阴神经盆神经内脏运动神经:交感/副交感躯体神经 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维:贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌(副交感神经纤维副交感神经纤维)(内括约肌内括约肌)(外括约肌外括约肌)(交感神经纤维交感神经纤维)(抑制副交感的效应抑制副交感的效应)Ach(躯体神经)(躯体神经)逼尿肌逼尿肌(交感神经
7、纤维交感神经纤维)膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体,使膀胱基底部收缩受体,使膀胱基底部收缩B:B:交感神经激动交感神经激动受体,使膀胱体舒张受体,使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动,出现排尿胆碱能受体激动,出现排尿ABC贮尿期贮尿期内在神经元的复杂网络感受信息膀胱总容量400500ml减少残余尿量(100ml)肠道吸收障碍:通常与肠道炎症和血液循环障碍有关,也见于结肠排空动力过分强烈,粪团在结肠停留时间过短,水分吸收时间不足。采用生理盐水50ml/次,反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。IV期出现即逼尿肌反射。饮水和排尿的间隔一
8、般在13 h,与体位和气温有关。容量(cc)=(年龄(岁)2+6)30内括约肌(IAS):内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液(新洁尔灭等)清洗导尿管备用。解除梗阻:如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。共同肌肉参与:盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。只有在膀胱安全容量范围内储尿,上尿路的功能才能得到保护。膀胱安全容量和最大容量横结肠反射:刺激横结肠,通过自主神经控制,导致结肠整体收缩或摆动,是升结肠排空的重要机制。分别受下痔神经和S4会阴支支配。习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。S2-4:副
9、交感神经纤维:排尿Stretch Receptors有排尿能力不等于没有神经源膀胱制度:定时定量饮水,定时排尿逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器L1-L3脊髓脊髓逼尿肌逼尿肌A传入纤维传入纤维交感传出纤维交感传出纤维逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器S2-S4脊髓脊髓A传入纤维传入纤维阴部神经阴部神经逼尿肌-括约肌:球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋导尿完成
10、后立即将导尿管拔除。分别受下痔神经和S4会阴支支配。制度:定时定量饮水,定时排尿局部形态:具有良好顺应性的袋状结构。内在神经元的复杂网络感受信息增加膀胱内压与促进膀胱收缩肛门反射:肛门压力增加,导致括约肌强烈收缩。常用盆底肌练习法:主动收缩耻骨尾骨肌(肛门括约肌),每次收缩持续10 s,重复10次,每日35次。神经源膀胱-被临床遗忘的角落IV期出现即逼尿肌反射。对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者,可采用此法。习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。局部形态:具有良好顺应性的袋状结构。这项检查不仅要在出现症状时施行,并且应被视作标准诊断方法常用盆底肌练习法:主动收缩
11、耻骨尾骨肌(肛门括约肌),每次收缩持续10 s,重复10次,每日35次。以适当速度滴入生理盐水对神经原性膀胱来说,单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义,最重要的是要了解膀胱安全容量,即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。膀胱总容量400500mlT11L1,2、S24 S2-S4目标:使患者能够规律排出尿液,排尿间隔时间不短于34h,以便从事日常活动,并且夜间睡眠不受排尿干扰,减少并发症。这项检查不仅要在出现症状时施行,并且应被视作标准诊断方法大脑皮质:允许&注意力潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制潴留逼尿肌张
12、力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋损伤位于T11和S2之间n交感神经控制丧失n副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤n下尿路的神经控制全部丧失n逼尿肌松弛n尿道外括约肌松弛n膀胱颈机制存在n大膀胱n尿失禁n贮尿、排尿 胆碱能受体 潴留 (失禁加潴留)5+2)30=90 ml行为治疗:目的为保持规律的排尿;常用盆底肌练习法:主动收缩耻骨尾骨肌(
13、肛门括约肌),每次收缩持续10 s,重复10次,每日35次。国际尿控学会建议禁用或慎用内括约肌(IAS):内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。进入恢复期后,应尽早拔除留置导尿管,评估逼尿肌和括约肌功能,制定针对性的治疗方案,及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法,促进患者达到预期的康复目标。分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体结合,使膀胱逼尿肌收缩,尿道内括约肌舒张而排尿损伤位于T11和S2之间T11L1,2、S24 S2-S4内在神经元的复杂网络感受信息增加膀胱内压与促进膀胱收缩使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。支配尿道外括约肌和盆底肌,使其收缩并维持其紧张性容量(cc)=(年龄(岁)2+6)30药物治疗
14、:胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱,40mg-100mg/日,增加膀胱内压促进排尿。如果患者完全不能自主排尿,使用频率可以为34次/日;膀胱容量300-500ml,配合饮水控制。手持导尿管插入尿道,并徐徐推入,直到尿液从导尿管排出。相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱,尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进,合并内、外括约肌协同失调或痉挛。膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。采用生理盐水50ml/次,反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。可调节式输液架一个可调节式输液架一个带有刻度(带有刻度(100cm)的标尺
15、一个)的标尺一个透明等径的玻璃管一根透明等径的玻璃管一根带有三通的输液器一副带有三通的输液器一副导尿管一根导尿管一根37生理盐水(生理盐水(5001000ml)带刻度的集尿器一个带刻度的集尿器一个1.患者取仰卧位2.自主排尿后,经尿道插入导尿管,测定残余尿量3.接通所有测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.记录7.撤除测定装置8.引流排空膀胱,记录液体量9.拔出导尿管,分析记录残余尿量充盈过程中的感觉(最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛)充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常,如灌注液体量为100
16、200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压:10-15cmH2O顺应性良好没有无抑制性收缩膀胱总容量400500ml排尿及中止排尿受意识控制 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。内在神经元的复杂网络感受信息治疗原则:促进膀胱排空。横结肠反射:刺激横结肠,通过自主神经控制,导致结肠整体收缩或摆动,是升结肠排空的重要机制。手术治疗如人工括约肌植入,需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。带有刻度(100cm)的标尺一个如果患者完全不能自主排尿,使用频率可以为34次/日;如麻黄素25-100mg/日,丙咪嗪儿童25mg睡前,成人100-200mg/日。VIP降低则抑制了下行性
17、蠕动而出现动力障碍。减少残余尿量(100ml)内括约肌(IAS):内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用神经源膀胱-被临床遗忘的角落相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱,尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进,合并内、外括约肌协同失调或痉挛。排空因素:重力作用和结肠袋协调收缩。发现或诱发“触发点”,促进反射性排尿。交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射耻骨直肠肌刺激性舒张(直肠充盈)激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动,使括约肌舒
18、张。定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。5米,始于回盲瓣,止于肛门括约肌。尿道外括约肌:尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。安全容量是关键安全容量是关键n对神经原性膀胱来说,单纯了解膀胱的绝对神经原性膀胱来说,单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义,最重要的对容量大小并无多大临床意义,最重要的是要了解膀胱安全容量,即膀胱内压力小是要了解膀胱安全容量,即膀胱内压力小于于40cmH2O时的容量。时的容量。n只有在膀胱安全容量范围内储尿,上尿路只有在膀胱安全容量范围内储尿,上尿路的功能才能得到保护的功能才能得到保护。n膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示
19、尿不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常道括约肌功能正常儿童膀胱容量n小于小于2岁:岁:n膀胱容量(cc)=(2年龄(岁)+2)30n2岁或以上:岁或以上:n容量(cc)=(年龄(岁)2+6)30n举例:n6月龄儿童月龄儿童 (20.5+2)30=90 mln4岁儿童岁儿童(4 2+6)30=240 ml简易法膀胱压力与容量测定的意义经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路(逼尿肌和括约肌)的功能与状态为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据交感神经、副交感神经 阴部神经分别受下痔神经和S4会阴支支配。体内脏反射:捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射,表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤
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