我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见培训课件.ppt

1、我国炎症性肠病诊疗和我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见治疗的共识意见诊断诊断我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见2诊断要点诊断要点1.疑诊疑诊2.拟诊拟诊3.确诊确诊4.随访随访在排除其他疾病基础上出现在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查；安排进一步检查；同时具备结肠镜和（同时具备结肠镜和（或或）放射）放射影像特征者，可临床拟诊；影像特征者，可临床拟诊；拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊；特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜及活检

2、组织学改初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊变不典型者，暂不确诊UC，应予随访，应予随访我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见3鉴别诊断鉴别诊断急性感染性肠炎急性感染性肠炎阿米巴肠病阿米巴肠病肠道血吸虫病肠道血吸虫病其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见4诊断步骤诊断步骤病史和体检病史和体检常规实验室检查常规实验室检查结肠镜检查结肠镜检查小肠检查小肠检查粪便常规检查和培养不少于粪便常规检查和培养不少于3次次常规检查血常规、白蛋白、电解质、常

3、规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查逞肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠结肠镜检查逞肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或检查或CT或或MRI结肠显像显示镜端未及部位结肠显像显示镜端未及部位病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎及其他难以与及其他难以与CD鉴别的情况鉴别的情况重度患者特殊检查重度患者特殊检查常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓

4、做肠镜但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检结肠有限检查和活检详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见5新技术的应用新技术的应用CT/MR结肠显像结肠显像优点：能够克服普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点p CT可显示近狭窄部位的黏膜形态及肠外病变。缺点：对黏膜的轻微改变（糜烂或扁平息肉）不敏感p 不能黏膜活检和治疗 CT/MR结肠显像是一项正在不断进

5、展的技术。目前研究有限，在评估疑诊或确诊的UC病人的疾病范围中的价值还不能确定。还不能作为UC结肠镜检查的替代手段。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见6疾病评估疾病评估我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见7临床类型临床类型病变范围病变范围严重程度严重程度（包含病情分期）（包含病情分期）肠外表现肠外表现和并发症和并发症举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度活动期中度）我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见820072012年年初发型初发型慢性复发型慢性复发型慢性持续型慢性持续型暴发型暴发型初发型初发型慢性复发型慢性复发型2007年年临床类型临床类

6、型我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见92007年年2012年年pE1E1：局限于直肠，：局限于直肠，未达乙状结肠未达乙状结肠 pE2E2：累及左半结肠：累及左半结肠（脾曲以远）（脾曲以远）pE3E3：广泛病变累及脾曲：广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠以近乃至全结肠 p直肠直肠p直乙状结肠直乙状结肠p左半结肠（脾曲以远）左半结肠（脾曲以远）p广泛结肠（脾曲以近）广泛结肠（脾曲以近）p全结肠全结肠病变范围病变范围采用蒙特利尔分类采用蒙特利尔分类我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见10严重程度严重程度nUC病情分为活动期、缓解期活动期、缓解期n活动期的疾病严重程度分轻、中、重度轻、中、重度表表 改良改良

7、Truelove和和Witts疾病严重程度分型疾病严重程度分型*中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状 将将TrueloveTruelove和和WittsWitts严重程度分类标准进行改良严重程度分类标准进行改良我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见11肠外表现和并发症肠外表现和并发症n肠外表现：包括皮肤粘膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。n并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变上皮内瘤变和癌变。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见12疗效评定疗效评定我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见13疗效评定（临床）疗效评定（临床）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜

8、大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见14疗效评定（科研或临床）疗效评定（科研或临床）评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅30%及3分，而且便血的分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分项目项目0分分1分分2分分3分分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不

9、到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情改良Mayo评分我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见15完全缓解、黏膜愈合完全缓解、黏膜愈合n完全缓解的定义：完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。n粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识。粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见16复发复发复发：复发

10、：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实。复发的类型：复发的类型：分为偶发（1次/年）、频发（2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。早期复发：早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见17与激素治疗相关的特定疗效评价与激素治疗相关的特定疗效评价激素无效激素无效激素依赖激素依赖虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d在停用激素3个月内复发经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见18治疗治疗我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见

11、19治疗目标治疗目标 治疗目标治疗目标改善患者生存质量改善患者生存质量防治并发症防治并发症诱导并维持临床缓解诱导并维持临床缓解及粘膜愈合及粘膜愈合我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见20活动期的治疗轻度活动期的治疗轻度UCn氨基水杨酸制剂：仍为治疗轻度UC的主要药物。n柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。n对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见21活动期的治疗中度活

12、动期的治疗中度UCn氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：仍是主要药物n糖皮质激素：糖皮质激素：u足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般24周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。u泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见22活动期的治疗重度活动期的治疗重度UCn一般治疗一般治疗u防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养u检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理u忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDsu对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素n静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素u为首选治疗

13、u甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可的松300400mg/du剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见24活动期的治疗重度活动期的治疗重度UC 转换治疗时机的判断：转换治疗时机的判断：n2007年：静脉应用糖皮质激素710天后无效n2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效（适当提早至3天或延迟至7天）我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见25n转换治疗方案的选择：转换治疗方案的选择：u2007年：转换药物，依然无效，考虑手术治疗u2012年：一是转换药物的“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗立即手术治疗何时需要立即手术治疗？何时需

14、要立即手术治疗？u转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定u对中毒性巨结肠者一般宜早期手术活动期的治疗重度活动期的治疗重度UC我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见26缓解期的维持治疗缓解期的维持治疗n需要维持治疗的对象：需要维持治疗的对象：u除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗n维持治疗的疗程：维持治疗的疗程：u氨基水杨酸制维持治疗的疗程为35年或更长u对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见27维持治疗的药物维持治疗的药物n氨基水杨酸制：氨基水杨

15、酸制：u由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量u如用SASP维持，剂量一般为23g/d，并补充叶酸；u远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好。n硫嘌呤类药物：u激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者u剂量与诱导缓解时相同n英夫利西：英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持n其他：其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究，白细胞洗涤技术国内未开展我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见28外科手术治疗外科手术治疗n绝对指征绝对指征u大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌

16、变n相对指征相对指征u积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。u内科治疗疗效不佳和/或药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见29手术治疗手术治疗我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见30手术治疗手术治疗 错过合适手术时机会增加外科并发症的危险性 紧急情况下当患者对治疗无应答或连续使用泼尼松大于20mg超过6周，推荐分阶段手术治疗（先行结肠切除术）腹腔镜技术的是可行的且能够带来某些益处 回肠贮存袋手术应该在专业中心执行 证据显示在高级别的医疗中心行回肠贮存袋手术较低手术量的非专业中心进行更有效，能够减少并发症的发生率且

17、令患者发生并发症时能及时救治我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见31特殊情况的处理特殊情况的处理我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见32筛查性结肠镜检查筛查性结肠镜检查定期结肠镜监测定期结肠镜监测所有的所有的UCUC患者，无论是否在活动期，患者，无论是否在活动期，都应该在早期症状出现都应该在早期症状出现6-86-8年年后行结肠镜检查，后行结肠镜检查，评估患者的个体风险预测评估患者的个体风险预测病变限于病变限于直肠直肠，而没有先前的或现存的，而没有先前的或现存的直肠近端内镜和直肠近端内镜和/或组织学炎症表现，或组织学炎症表现，定期监测肠镜并不是必需的定期监测肠镜并不是必需的广泛性结肠炎或左半结肠炎广

18、泛性结肠炎或左半结肠炎患者，患者，从最初症状出现后的第从最初症状出现后的第8 8年起，年起，每每1-21-2年（高风险）或者年（高风险）或者每每3-43-4年（低风险）行肠镜检查年（低风险）行肠镜检查并发并发PSCPSC者者，从，从PSCPSC确诊开始每年监测肠镜，确诊开始每年监测肠镜，无论疾病的活动性或范围无论疾病的活动性或范围一、结直肠癌的监测一、结直肠癌的监测我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见33硫嘌呤硫嘌呤熊去氧胆酸熊去氧胆酸5ASA使用5ASA来化学预防可以降低UC患者结肠癌发生率，所有患者都应考虑使用。伴随PSC的患者应使用熊去氧胆酸化学预防尚无足够证据支持或反对使用硫嘌呤化学预防

19、化学预防化学预防我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见34二、不典型增生二、不典型增生Text in here非腺瘤样非腺瘤样低级别低级别隆起型隆起型平坦型平坦型应完整切除直至应完整切除直至标本的边缘都没标本的边缘都没有不典型增生的有不典型增生的表现，也没有证表现，也没有证据显示结肠其他据显示结肠其他地方有平坦型不地方有平坦型不典型增生。典型增生。因为不典型增生因为不典型增生病变发生癌变的病变发生癌变的风险较高，无论风险较高，无论低级别或高级别，低级别或高级别，均应行结直肠切均应行结直肠切除术。除术。推荐行结肠切推荐行结肠切除术，因为有除术，因为有伴随或将来会伴随或将来会发生结直肠癌发生结直肠癌的

20、风险。的风险。目前尚无充分证目前尚无充分证据评估平坦型低据评估平坦型低级别不典型增生级别不典型增生患者结肠切除术患者结肠切除术的风险和受益。的风险和受益。腺瘤样腺瘤样非腺瘤样非腺瘤样高级别高级别低级别低级别我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见35三、心身疾病三、心身疾病没有确切的证据证明焦虑、抑郁、精神压力与UC的发病风险相关。心理因素可能会影响UC的病程。长期精神压力和焦虑是疾病复发的危险因素。抑郁和低健康相关生存质量相关。焦虑和不依从治疗相关。UC活动期患者比正常人精神压力和心理障碍更常见，缓解期并非如此。临床医生尤应评估活动期患者以及缓解期腹痛患者的抑郁状态。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见36心理障碍的处理心理障碍的处理 沟通医生在临床工作中应重视患者心理社会和生活质量情况。医生应通过个访私下详细解释疾病有关信息。同时采取患者自我管理和以病人为中心的咨询等措施可以改善病情。心理支持医生应关注患者焦虑、抑郁、心理治疗的需要，且必要时推荐心理治疗。干预性治疗患者存在UC相关的心理障碍或低生活质量时，应给予干预性治疗。治疗选择如何选择心理治疗方法，取决于心理障碍的类型，最好由相关专家（心理治疗师、心身医学专家、精神病学家）进行选择。某些情形下，应使用精神病药物。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见37