复旦内科新理论新技术炎症性肠病课件.ppt

1、炎症性肠病炎症性肠病的临床药物治疗的临床药物治疗 2021/5/41 定定 义义 炎症性肠病炎症性肠病 (Inflammatory bowel diseases,IBD)专指病因未明的一组炎症性肠病专指病因未明的一组炎症性肠病 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease,CD）指南指南:炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见2021/5/42 UC及及CD临床及病理特点临床及病理特点项目项目UC CD病变分布病变分布 临床特点临床特点 症状症状 梗阻梗阻 瘘管形成瘘管形成 肛周病变肛周病变内

2、镜及放射检查内镜及放射检查 病变特点病变特点 直肠受累直肠受累 末段回肠受累末段回肠受累 溃疡溃疡 假息肉假息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄病理改变病理改变结肠结肠 脓血便多见脓血便多见少见少见罕见罕见不太多见不太多见 病变连续病变连续绝大多数受累绝大多数受累少见少见溃疡浅溃疡浅,溃疡间粘膜弥漫充血溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状水肿、颗粒状,脆性增加脆性增加常见常见少见少见,中心性中心性病变主要在粘膜层病变主要在粘膜层,有浅溃疡有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少、隐窝脓肿、杯状细胞减少等等 消化道任何部位消化道任何部位,回肠及近端结回肠及近端结肠最多肠最多 腹泻腹泻,脓血便少见脓血便少见常见常见常见常见常

3、见常见 节段性节段性少见少见多见多见 纵行或匍行溃疡纵行或匍行溃疡,溃疡深溃疡深,周围周围粘膜正常或鹅卵石样改变粘膜正常或鹅卵石样改变不常见不常见多见多见,偏心性偏心性节段性全壁炎节段性全壁炎,有裂隙状溃疡、有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等非干酪性肉芽肿等2021/5/43l一、环境因素一、环境因素 发病率逐年发病率逐年 社会经济高度发达社会经济高度发达:欧美欧美 现象现象/环境微妙关系环境微妙关系饮食、吸烟、暴露饮食、吸烟、暴露l二、遗传二、遗传 一级亲属一级亲属显著普通人群显著普通人群,配偶正常配偶正常 单卵双胞单卵双胞显著双卵双胞显著双卵双胞 多基因疾病、遗传易感多基因疾病、遗传易感202

4、1/5/44l三、感染因素、免疫因素三、感染因素、免疫因素l有微生物感染有微生物感染,无恒定关系无恒定关系l肠道黏膜免疫系统功能异常肠道黏膜免疫系统功能异常 对自身正常肠道菌丛对自身正常肠道菌丛异常免疫反应异常免疫反应 大肠杆菌大肠杆菌O14O14与人结肠上皮之间有共同抗原与人结肠上皮之间有共同抗原 细菌感染肠黏膜细菌感染肠黏膜诱导产生自身抗体诱导产生自身抗体 抗生素、微生态制剂抗生素、微生态制剂部分有效部分有效 2021/5/45排便次数增多排便次数增多(3(3次次/日日)粪便量增加粪便量增加(200g/d)(200g/d)粪质稀薄粪质稀薄(含水量含水量85%)85%)2021/5/4620

5、21/5/47l2、腹痛、腹痛:l规律规律腹痛腹痛便意便意便后缓解便后缓解,伴伴里急后重里急后重 部位部位多数多数:左、下、全左、下、全 克罗恩病克罗恩病:右下腹右下腹 性质性质无、腹部不适无、腹部不适/轻、中腹痛轻、中腹痛 并发症、中毒巨、炎症波及腹膜并发症、中毒巨、炎症波及腹膜剧痛剧痛 2021/5/48l3、发热、发热:活动期可有发热活动期可有发热,少数克罗恩病仅有发热少数克罗恩病仅有发热,而无其他任何而无其他任何肠道症状肠道症状l4、其他、其他:贫血、右下腹包块贫血、右下腹包块 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐2021/5/495、肠外表现、肠外表现:国内少见国内少见、克罗

6、恩病多见、克罗恩病多见 可缓解可缓解/恢复恢复:口腔复发性溃疡口腔复发性溃疡 外周关节炎外周关节炎 结节性红斑结节性红斑 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 巩膜外层炎巩膜外层炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 2021/5/410共存共存/无变化无变化:骶髂关节炎骶髂关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 淀粉样变性淀粉样变性 急性发热性嗜中性皮肤病急性发热性嗜中性皮肤病 （Sweet syndrome）2021/5/411l一、一、粪便检查粪便检查l1、常规、常规:肉眼肉眼:黏液、脓、血便黏液、脓、血便 镜下镜下:红红C C、脓、脓C C、巨噬、巨噬C Cl2、隐血、隐血l3、

7、脂肪滴、脂肪滴2021/5/412二、结肠镜检查二、结肠镜检查 诊断与鉴别诊断重要手段之一诊断与鉴别诊断重要手段之一 直接观察、确定范围、钳取活检直接观察、确定范围、钳取活检1 1、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎 左半结肠左半结肠 病变连续性、弥漫性、逆行性病变连续性、弥漫性、逆行性 充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡 2021/5/4132、克罗恩病克罗恩病 右半结肠右半结肠 节段性跳跃式节段性跳跃式l内镜下内镜下:肠壁僵硬、肥厚肠壁僵硬、肥厚,肠腔狭窄肠腔狭窄 黏膜充血、水肿黏膜充血、水肿,铺路石样铺路石样 多发溃疡多发溃疡:椭圆型、线型、圆形椭圆型、线型、圆形 纵行

8、延伸、边缘隆起纵行延伸、边缘隆起2021/5/414 三、三、X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 小龛影、充盈缺损、铅管状小龛影、充盈缺损、铅管状 四、血常规及生化检查四、血常规及生化检查 贫血、贫血、低蛋白血症、低蛋白血症、低钾血症、低钾血症、代谢性酸碱中毒代谢性酸碱中毒2021/5/415l1 1、溃疡性结肠炎的临床类型溃疡性结肠炎的临床类型 初发型初发型首次发病首次发病慢性复发型慢性复发型最多见最多见,发作与缓解发作与缓解慢性持续型慢性持续型间以症状加重急性发作间以症状加重急性发作急性暴发型急性暴发型少见少见,起病急、病情重、起病急、病情重、全身毒血症、有并发症全身毒血症、有并发症2021/5/

9、4162、病情严重程度、病情严重程度:轻型轻型-腹泻腹泻4次次/日、便血轻或无日、便血轻或无 无发热、脉速、贫血无发热、脉速、贫血,血沉正常血沉正常中型中型介于二者之间介于二者之间重型重型腹泻频繁腹泻频繁,明显黏液脓血便明显黏液脓血便 有发热、脉速、有发热、脉速、血红蛋白下降、血沉快血红蛋白下降、血沉快2021/5/4173、病变范围、病变范围2021/5/418l肠梗阻型肠梗阻型l慢性肠炎型慢性肠炎型l腹块型腹块型l急性阑尾炎型急性阑尾炎型l出血型出血型l腹膜炎型腹膜炎型2021/5/4191、持续、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴、伴/不

10、伴有不同程度不伴有不同程度全身症状全身症状3、除外感染性肠病、除外感染性肠病、(克罗恩病克罗恩病)、缺血性肠炎、缺血性肠炎4、加典型结肠镜、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠项及黏膜活检或典型钡剂灌肠l完整诊断包括完整诊断包括:病程、病情、病变、分期病程、病情、病变、分期2021/5/4201、慢性菌痢、慢性菌痢2、阿米巴肠炎、阿米巴肠炎3、血吸虫病、血吸虫病4、大肠癌、大肠癌5、肠易激综合征、肠易激综合征6、其他、其他:肠结核肠结核2021/5/421l一、一般治疗一、一般治疗l二、药物治疗二、药物治疗l三、手术治疗三、手术治疗l四、对症治疗四、对症治疗2021/5/422一、一、一般

11、治疗一般治疗:休息休息:活动期活动期充分休息充分休息饮食饮食:少渣饮食、营养丰富少渣饮食、营养丰富支持疗法支持疗法重重/暴发型暴发型 纠水、电解质酸碱平衡失调纠水、电解质酸碱平衡失调 输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白2021/5/423二、二、药物治疗药物治疗（一）（一）氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂:首选首选 柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）片）片 在小肠内很少吸收在小肠内很少吸收,到达结肠后在细菌作用下分解到达结肠后在细菌作用下分解 5 5氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA）+磺胺吡啶磺胺吡啶 5-ASA 5-ASA与肠黏膜直接接触与肠黏膜直接接触,发挥治

12、疗作用发挥治疗作用,粪便排出粪便排出 磺胺吡啶及其产物吸收入血磺胺吡啶及其产物吸收入血,发挥副作用发挥副作用,肾脏排出肾脏排出2021/5/424l1、抑制局部和全身的炎症反应抑制局部和全身的炎症反应l2 2、抑制免疫反应、抑制免疫反应l3 3、清除氧自由基、清除氧自由基2021/5/425l水杨酸制剂l 黏膜损伤 抗炎 l 结构性结构性COX1 诱生性诱生性COX2l 生理性生理性PGE 花生四烯酸花生四烯酸 炎症性炎症性PGE黏膜黏膜防御因子防御因子炎症炎症介质介质2021/5/426用法用法l初始剂量初始剂量:0.5g/次次,2次次/dl无不良反应者每无不良反应者每1-2天增加天增加0.

13、5g至至34g/d,维持维持23周周,l无效再增加至无效再增加至45g/d,l疗程疗程8周周,然后减量至然后减量至2g/d,维持维持612个月个月适用于适用于l轻、中型及轻、中型及 重型经糖皮激素控制后重型经糖皮激素控制后2021/5/427l剂量相关性（毒性反应、过量）剂量相关性（毒性反应、过量）l 恶心呕吐、食欲恶心呕吐、食欲、头痛、头痛l 上腹部不适、网织红上腹部不适、网织红l 皮肤青紫色、精子减少皮肤青紫色、精子减少l 体质相关性（过敏反应）体质相关性（过敏反应）l 皮疹、粒细胞皮疹、粒细胞、溶血、溶血2021/5/428注意问题注意问题:能否顺利达到结肠能否顺利达到结肠肠梗阻肠梗阻

14、能在结肠停留多长时间能在结肠停留多长时间腹泻腹泻 与其他药物间的相互作用与其他药物间的相互作用思密达吸思密达吸附附2021/5/429l5-ASA特殊制剂特殊制剂 美沙拉嗪（美沙拉嗪（mesalazine）纯的纯的5-ASA制剂制剂,特殊高分子材料包裹特殊高分子材料包裹,缓释或控释剂型缓释或控释剂型,可在限定时间或特定可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出环境中在回肠末端释放出5-ASA,对溃结及对溃结及部分小肠克罗恩病有效。部分小肠克罗恩病有效。奥沙拉嗪（奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（巴柳氮（balsalazide）2021/5/430l用法及用量用法及用量l0.5g/0.5

15、g/片片,1g1g,4 4次次/日日,口服口服l优点优点:不良反应明显减少不良反应明显减少l缺点缺点:价格昂贵价格昂贵l适应症适应症:对对SASPSASP不能耐受不能耐受2021/5/431强的松强的松机制机制:非特异性抗炎、抑制免疫反应非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性、降低肠道毛细血管通透性,减少肠黏膜渗出减少肠黏膜渗出;2、稳定细胞及溶酶体膜、稳定细胞及溶酶体膜,减轻黏膜细胞的炎症破减轻黏膜细胞的炎症破坏作用坏作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用,减少减少炎症部位炎症细胞的聚集。炎症部位炎症细胞的聚集。4、抑制磷脂酶、抑制磷脂酶

16、A2,阻止细胞膜磷脂中的结合花生阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸四烯酸转化为游离花生四烯酸,从而使白三烯、从而使白三烯、前列腺素、血栓素前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。等炎性物质减少。2021/5/432适应症适应症:1、急性发作期、急性暴发型、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳的轻、中型、对（一）疗效不佳的轻、中型3、重症活动期、重症活动期4、全结肠的溃疡性结肠炎、全结肠的溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现的炎症性肠病、伴有肠外表现的炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病 用法用法:常规用量常规用量,7-14天后减量天后减量

17、 减药期间减药期间加用加用ASA,接替激素接替激素2021/5/433l用药依据用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关发病与自身免疫功能紊乱有关l常用药物常用药物1 1、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤抗代谢药抗代谢药,抑制抑制DNADNA、RNARNA合成合成 抑制抑制T T细胞的免疫反应细胞的免疫反应,发挥抗炎作用发挥抗炎作用2 2、环胞素（、环胞素（cyclosporinecyclosporine）阻止淋巴细胞阻止淋巴细胞 进入进入S S期期,抑制抑制T T细胞产生细胞产生IL-2IL-2,抗炎抗炎l适应症适应症:激素治疗不佳激素治疗不佳 激素依赖的慢性持续型病例激素依赖的慢性持续型病例2021/5/43

18、4l用药依据用药依据1 1、IBDIBD发病可能与细菌感染有关发病可能与细菌感染有关2 2、IBDIBD可能导致或伴发细菌感染可能导致或伴发细菌感染3 3、临床观察单用抗生素治疗亦有效、临床观察单用抗生素治疗亦有效l用药途径用药途径1 1、口服、口服:杀灭肠道有害菌杀灭肠道有害菌2 2、静脉、静脉:重症、严重贫血、有菌血症、重症、严重贫血、有菌血症、有明显脓血便有明显脓血便l常用药物常用药物 G-G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑环丙沙星、甲硝唑2021/5/435l锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 水水,1-2次次/天天,每晚保留灌肠每晚保

19、留灌肠 QN（E）2021/5/436l思密达思密达吸附剂吸附剂l化学结构化学结构:双八面体蒙脱石双八面体蒙脱石l作作 用用:非特异性吸附剂肠道内细菌、非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（毒素、水分及药物（?）2021/5/437 乳酸菌素片乳酸菌素片肠道菌群失调肠道菌群失调有害菌过度生长繁殖有害菌过度生长繁殖保持肠道菌群平衡保持肠道菌群平衡肠道有益菌数量肠道有益菌数量2021/5/438l谷氨酰胺类谷氨酰胺类l谷参肠胺谷参肠胺l麦滋林麦滋林/施林施林l膜固斯达膜固斯达l卡尔萨卡尔萨l力肽力肽2021/5/439l舒立启能舒立启能:双向调节剂双向调节剂l斯巴敏斯巴敏:选择性大肠平滑肌选

20、择性大肠平滑肌 Ca+离子拮抗剂离子拮抗剂2021/5/440l云南白药云南白药:口服、局部喷洒、灌肠口服、局部喷洒、灌肠l立止血立止血/巴曲亭巴曲亭:1KU,肌注肌注lVK1l速宁速宁（十）止血药（十）止血药2021/5/441l补气补血、活血化淤补气补血、活血化淤人参、黄芪人参、黄芪l锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）l进展进展1 1、雷公藤内酯醇、雷公藤内酯醇:抑制抑制NF-BNF-B对结肠炎模型起到保对结肠炎模型起到保护作用护作用2 2、柔肝建脾丸、柔肝建脾丸:改善脑肠轴的紊乱状态改善脑肠轴的紊乱状态,使使UCUC患者患者P P物质、血管活

21、性肠肽减少物质、血管活性肠肽减少,有解痉、止痛、消炎有解痉、止痛、消炎作用作用3 3、动物实验、动物实验:针灸有利于针灸有利于UCUC炎症的消退和组织修复炎症的消退和组织修复2021/5/442l紧急指征紧急指征:大出血大出血 肠穿孔肠穿孔 合并巨结肠经内科积极治疗无效合并巨结肠经内科积极治疗无效l 择期指征择期指征:癌变癌变 慢性持续型内科疗效不佳慢性持续型内科疗效不佳2021/5/443l1、生物治疗、生物治疗l2、营养治疗、营养治疗l3、白细胞提取术、白细胞提取术l4、介入治疗、介入治疗2021/5/444l1、心理治疗、心理治疗l2、调节睡眠、调节睡眠l3、输血、输血浆、输血、输血浆、l4、提高机体免疫力、提高机体免疫力2021/5/445