同济外科学课件之胃十二指肠疾病.ppt

1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病主讲人：第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part一、胃的解剖：一、胃的解剖：1 1、胃的分区和位置、胃的分区和位置2 2、胃的位置、胃的位置胃窦部胃窦部胃左动脉胃左动脉腹腔腹腔动脉动脉脾脾动脉动脉肝总肝总动脉动脉 副交感神经副交感神经 迷走神经前干迷走神经前干 迷走神经后干迷走神经后干肝支肝支胃前支胃前支腹腔支腹腔支胃后支胃后支鸭爪形分支鸭爪形分支二、胃的生理：二、胃的生理：1 1、胃液分泌、胃液分泌

2、二、胃的生理：二、胃的生理：1 1、胃液分泌、胃液分泌2 2、胃的运动：、胃的运动：长度：约长度：约25cm；形状：呈形状：呈C形；形；分部：分部：球部球部:45cm；十二指肠溃疡好发部位十二指肠溃疡好发部位 前壁溃疡穿孔累及膈下间隙前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。或腹膜后隙。降部：降部：7-8cm 横部（水平部）：横部（水平部）：10-12cm 升部；升部；2-3cm降部：降部：7-8cm;腹膜外位腹膜外位;内侧内侧:胰头，胰管，胆总管胰头，胰管，胆总管;十二指肠大乳头：十二指肠大乳头：开口于十二开口于十二 指指 肠纵襞下端肠纵襞下端,

3、是是肝胰壶肝胰壶 腹的开口处腹的开口处,距门齿距门齿75cm,距幽门距幽门810cm 十二指肠小乳头十二指肠小乳头:大乳头大乳头上方上方 1cm处处,副胰管的开口处副胰管的开口处.横部横部(水平部水平部):):10-12cm;十二指肠上动脉十二指肠上动脉压迫综合征压迫综合征(wilkie综合征综合征)：肠系膜上动脉与肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。水平部太挤造成。升部升部:2-3cm 十二指肠上襞十二指肠上襞:手术时确认空肠手术时确认空肠 的标志的标志 动脉动脉:胰十二指肠上胰十二指肠上动脉动脉:上上前动脉前动脉 上后动脉上后动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉

4、:下前动脉下前动脉 下后动脉下后动脉 静脉：静脉：汇入肝门静脉汇入肝门静脉 与动脉伴行与动脉伴行血供：血供：第二节第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 正常胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性 防御因素防御因素 侵袭因素侵袭因素1 1）粘膜屏障）粘膜屏障 1 1）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶2 2）粘液）粘液/HCO/HCO3 3-屏障屏障 2 2）胆汁）胆汁3 3）粘膜血流量）粘膜血流量 3 3）微生物）微生物 H.pylori4 4）细胞更新）细胞更新 4 4）药物）药物NSAIDs5 5）细胞因子（）细胞因子（PG,TGFPG,TGF）5 5）生活习惯吸烟、酒精）生活

5、习惯吸烟、酒精6 6）细胞间连接）细胞间连接 6 6）细胞因子）细胞因子 7 7）内分泌激素）内分泌激素 7 7）遗传）遗传 8 8）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动 8 8）应激和心理因素）应激和心理因素 保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液HCOHCO3 3屏障屏障前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子 损害因素损害因素胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶HpHp感染感染药物药物烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶二、十二指肠溃疡二、十二指肠溃疡Hp感染。感染。2.临床特点临床特点:好发于中青年好发于中青年;饥饿痛或夜间痛饥饿痛或夜间痛;周期性发作周期性发作,秋冬

6、季多见秋冬季多见;服用抗酸药、进食能缓解；服用抗酸药、进食能缓解；1.X线钡餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。三、胃溃疡三、胃溃疡 Hp感染。感染。2.临床特点临床特点:1.好发于中老年好发于中老年;餐后痛，进食不能缓解反而加重；餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌变；可癌变；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:趋趋势；势；2，年年龄：龄：逐逐渐渐趋趋

7、于于高高龄龄化；化；3，性性别：别：男男性性为为多；多；4，部部位：位：球球部部前前壁壁多多见；见；n病病理理生生理：理：急急性性腹腹膜膜炎，炎，休休克克等。等。气体(占80%的病人）B超：腹腔内游离液体大大部部切切除。除。2，缝缝扎扎出出血、血、结结扎扎其其供供应应动动脉。脉。3，止止血血后后行行迷迷走走神神经经干干切切断断加加胃胃窦窦切切断断加加幽幽门门成成形形术。术。七、手术原则与手术方式七、手术原则与手术方式 约约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。迷走神经干切断术迷走神经干切断术方法：方法：

8、在食管裂孔水平切断左、在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称右腹腔迷走神经干，又称 全腹腔迷走神经切断术。全腹腔迷走神经切断术。缺点：缺点：由于肝、胆、胰、胃和小由于肝、胆、胰、胃和小 肠完全失去迷走神经支配肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍后常出现胃排空障碍、小、小 肠吸收运动失调以及顽固肠吸收运动失调以及顽固 性腹泻、胆囊舒缩功能障性腹泻、胆囊舒缩功能障 碍致胆囊结石形成等并发碍致胆囊结石形成等并发 症。症。注意：注意：为避免手术后严重胃潴留为避免手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空需附加幽门成形术、胃空 肠吻合术、胃窦切除等胃肠吻合术、胃窦切除等胃 引流手术。引流手术。

9、高选择性高选择性第三节第三节n治疗原则：治疗原则：、期胃癌：期胃癌：R1、R2根治术；根治术；期胃癌：期胃癌：R3根治术；根治术；B、期胃癌：姑息切除、减症改道等。期胃癌：姑息切除、减症改道等。n疗程：疗程：6个周期，个周期，每个周期约每个周期约4周或周或1月。月。新辅助化疗：新辅助化疗：概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即新辅助化疗。新辅助化疗。目的：目的：病灶局限，利于手术切除病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术；缺点：增加

10、粘连，不利于手术；延误手术时机；延误手术时机；化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等。化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等。术中化疗术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴 结转移，腹膜播散种植，估计有残留病结转移，腹膜播散种植，估计有残留病 灶等。灶等。目的：目的：消灭残存病灶；提高术后生存率。消灭残存病灶；提高术后生存率。方法：方法：采用采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药。等腹腔或动脉给药。联合化疗方案有效率联合化疗方案有效率 方案方案 例数例数 有效率（有效率（%）中位生存（月）中位生存（月）年代年代FMC 43 46 NR 1

11、989UFTM 93 60 10.1 1994 FAM 254 35 11.5 1989FAP 125 39 10.5 1987EAP 67 64 9 1989ELF 51 53 11 1990FLP 25 52 11 1994FLEP 84 68 14 1996FAMTX 100 59 9 1986FEB 45 42 9.2 1990FTLM 34 29 NR 1995 5 5、放射治疗、放射治疗总的来说不敏感，仅能作为补救措施。总的来说不敏感，仅能作为补救措施。术前放疗：术前放疗：提高手术切除率，术前提高手术切除率，术前2-3周开始，周开始，35-40GY 术中放疗：术中放疗：控制不能切除

12、病灶或残留亚临床控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶，电子病灶，电子 线线30GY 术后放疗：术中标记，提高手术效果；术后放疗：术中标记，提高手术效果；50-60GY复发转移放疗：复发转移放疗：局部控制、缓解症状。局部控制、缓解症状。6 6、其其占胃恶性肿瘤占胃恶性肿瘤0.58.0%,多见于青壮年；多见于青壮年；n 来源于粘膜下层淋巴组织。好发于胃窦、幽门来源于粘膜下层淋巴组织。好发于胃窦、幽门 前区和胃小弯；前区和胃小弯；n 临床表现可有淋巴瘤全身表现；临床表现可有淋巴瘤全身表现；n 治疗以手术为主，术后辅助化疗；治疗以手术为主，术后辅助化疗；n 预后较好。预后较好。胃原发性恶性淋巴瘤胃原发性恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤占胃恶性肿瘤0.25-3.0%，多见于中老年；，多见于中老年；n 好发于胃体、胃底；好发于胃体、胃底；n 临床表现以腹部包块为主；临床表现以腹部包块为主；n 造影见胃壁光滑球型充盈缺损；超声胃镜造影见胃壁光滑球型充盈缺损；超声胃镜 对诊断有帮助；对诊断有帮助；n 治疗以手术为主；治疗以手术为主；n 复发率较高，远处转移相对少见。复发率较高，远处转移相对少见。胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤谢谢