单人结肠镜检查法教学课件.ppt

1、1 l大肠与回肠末端解剖学大肠与回肠末端解剖学l解剖学l大肠组成大肠组成l 盲肠，结肠，直肠l 结肠结肠乙状结肠，降结肠，横结肠,升 结肠。l 长度:1.5米 管径:5-8cm2插镜有关的解剖学插镜有关的解剖学 肠管肠管 伸展性 移动度 腹膜间位器官：腹膜间位器官：升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。肠镜易通过。腹膜内位器官：腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠，有很大伸展度 最长可达 2 米 最短为 70 90 厘米。3l 最难通过：最难通过：乙降移行部，肝曲 l 原因：原因：由移动移动肠管向固定固定肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲镜身弯曲使移动性肠肠管弯曲管弯曲。l 由固定性肠管向移

2、动性肠管进镜较容易。l 脾曲脾曲为明显锐角，进镜困难，乙状乙状结肠弯曲。l 肝曲肝曲尤为困难：乙状肠乙状肠及横结横结肠弯曲。45678检检查查的的适适应应证，证，l适应证适应证：l1便血和便潜血阳性者，l2慢性腹泻者，l3钡灌肠有病变者，l4低位肠梗阻及腹块，l5结肠息肉切除或需止血治疗者，l6结肠癌术后，息肉切除后需复查，9l 7肠道手术中需要内镜协助探查，l 8大肠肿瘤普查。l 禁禁 忌忌 证证l 1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉 l 瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，l 2相对禁忌证：l 妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做l 盆腔、腹腔手术的。10l1肠穿孔肠穿孔l 发生率为.170.9，l原因：

3、原因：l 盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结，l 注气过多，息肉摘除时，l2肠道出血肠道出血l（1）服抗凝药、有凝血功能障碍，l（2）血管病变活检时，l（3）息肉电切除时。11l3肠系膜、浆膜撕裂肠系膜、浆膜撕裂（较罕见）l 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。l4感染感染 抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，l5心脏、脑血管意外心脏、脑血管意外，l6气体爆炸气体爆炸 （非常罕见），多在治疗时。12l术前准备术前准备l1.肠道准备肠道准备l 成败关键：肠道的清洁程度l 清洁灌肠，不能清洁右半结肠l 饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。l饮食准备：少渣,低脂饮食及糖水牛奶。13l导泻

4、法：导泻法：l 1.电解质液：电解质液：属高渗性泻法l 常用配方：1000 ml 水加氯化钠 6.14克，碳酸氢钠2.94 克，氯化钾0.75 克。l 术前23 小时服，速度：45 分钟，250ml。20-60 分钟内饮完3000ml。l 排出清水为 止。l优点：方便，粘膜呈自然状态。l缺点：饮水量大，患者不愿意接受。14l2.甘露醇甘露醇 l 检查前2 小时服 20%甘露醇250ml，再服糖水 750-1000ml。l 效果：同电解质液，但饮水量少，但可产氢气，高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。l 解决办法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性气体置换。15l3 硫酸镁硫酸镁l 检查前2 小时 饮

5、50%硫酸镁 50 60 mll 30分钟内 饮水 1000-1500毫升l 术术 前前 用用 药药 l 1.解痉药解痉药l 目的：抑制肠蠕动，解除痉挛。l 药物：654-2 20mg，维k3 8 16mg，术前十分钟肌注。16l2.镇静，镇痛剂：镇静，镇痛剂：l 安定 5 10 mg，杜冷丁 50 100 mg。l 3.麻醉剂：麻醉剂：l（1）全身麻醉剂：l（2）肛管麻醉剂：1%的卡因 棉球塞入肛管 2 3 分钟即可。17l操作特点操作特点l 1.将一个长的，可弯曲的，镜身前端可l 变换方向的镜子。l 2.插入一个长的，可弯曲的肠腔内。l 3.肠管有弹性，可以移动，移动方向无l 法预测。l

6、4.操作手法和具体过程及细节不可预操作手法和具体过程及细节不可预l 测。测。18 1.镜身拉直镜身拉直 最佳之策最佳之策 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。（见图）2.暂时退镜暂时退镜 非常重要非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退出 名言：只有白痴才一往无前地进镜。名言：只有白痴才一往无前地进镜。19l 3.镜身拉直时旋转镜身镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方l 向。特别适用于结肠转弯处。l 4.旋转镜身，旋转镜身，同时，使镜身前端有一定前端有一定l 角度，角度，旋转镜身改变前进方向的前提l 是：上，下角度钮调至一定角度。20l 5.上、下角度钮调至极限时，其他 角度钮失去作用。l

7、 6.角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。l 7.镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。l 8.旋转镜身可解襻亦可结襻。21l单人法单人法l 左手调节角度钮l 右手持镜，插入，旋转或退镜。l 持镜距肛门15 30厘米为宜。l 右手的拇指和食指夹持镜身。右手的拇指和食指夹持镜身。22l握镜手法和手指分工l左手手指分工l食指 给水，给气及吸引阀。l拇指、中指上下角度钮的调节，中指负责固定。l无名指、小指掌握操作部。l目标20 秒内 调节上下角度钮5次。23l镜身的控制镜身的控制l进镜前 确认镜身及各部无扭曲。l单人操作单人操作l持镜身的手势：右手拇指和食指，不是整个手掌。l右手负责：旋转镜身，进镜

8、，退镜。l体会：进镜是否有阻力，有，不直，成襻。24l一、操作的基本姿势一、操作的基本姿势l 1病人左侧卧位，医生站在其身后，l 2左手与胸平行，右手距肛门2030cm，用拇指与食指握镜。（见图）l二、缩短肠管与取直镜身二、缩短肠管与取直镜身l 镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，25l 让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，l 结肠弯曲的消除：结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，l三、内镜的自由感三、内镜的自由感l 右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态，l 还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。26l四、四、jiggling

9、技术技术l 轻微地前后移动来确定内镜的自由感，l Jiggling技术快速往返进退内镜，l操作要领：操作要领：l 1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，l 2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，l 3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。27l五、回转复位五、回转复位l 向右旋转180度，向左180度，可复盖360度范围，l 旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过，l 要注意：要注意：旋转后要立刻转回一些。l六、右手握持内镜距离适当六、右手握持内镜距离适当l 保持在距肛门2030cm28l一、保持适当距离一、保持适当距离l 肠壁与内镜前端之间的距离十分重要l 适当的距离是插入的先决条件，l

10、 如乙状肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位，l 过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。29l二、旋转镜身与角度的协调操作二、旋转镜身与角度的协调操作l 调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，（见图）l 1乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉，l 2从脾曲横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，l 3旋转度与角度关系：l 左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，30l（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧，l（3）向左旋转，从背部转向左侧，l（4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。l 插入手法：插入手法：从中间状态

11、向上打角度，并向左旋转90度（便进入直乙移行部），再向左转90度（插入乙状结肠），l三、吸引三、吸引l 吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。（见图）31l 通过吸气可以使锐角变为钝角，l四、变换体位与手法推压四、变换体位与手法推压l 变换体位利用重力改变肠管的走向，l一般规律：一般规律：l 1到达脾曲之前左侧卧位，l 2脾曲至横结肠中央右侧卧位，l 3横结肠中央至升结肠末端左侧卧位，l 4升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。32l 必要时，在相应部位手法推压。l 大肠不同部位的通过方法大肠不同部位的通过方法l一、直乙移行部位的通过方法一、直乙移行部位的通过方法l 调角度向上，左旋转镜身

12、，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠，l 必要时改为仰卧位或滑镜，33l二二 乙状结肠乙状结肠、乙绛移行部的通过方法与技巧、乙绛移行部的通过方法与技巧l1 回转穿行技术回转穿行技术：（见图）（见图）l 用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。l2右旋短缩技术：右旋短缩技术：（见图）（见图）l一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。34l 通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过

13、有三种类型。（见图）l乙状结肠和降结肠乙状结肠和降结肠l 乙状结肠：伸展 为40-70cm，缩短 3035厘米。l 进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。l 退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。35l走行方向：走行方向：l 直肠乙状结肠 向腹壁前方。l 乙状降结肠 向腹壁侧方。l困难点：困难点：乙降交界处乙降交界处l （1）从移动肠管向固定肠管，可移动 l （2）乙 降交界处 角度较锐。36l 1.要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，吸液浪费时间。l 2.尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差，病人痛苦。l 3.看不到管腔退镜。l 4.尽可能不用左右角度调节旋钮。37l 利用旋转和回旋手法：利用旋转和

14、回旋手法：l 是单人操作 必须掌握的技巧和手法 有三种方法。l （1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：反应最敏感。l （2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：改变方向。l （3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变襻的位置，大小和形态。38l 通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。l 如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。39l 脾曲：脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行，l 特点：特点：位置变异较大。l 到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。l 如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为50准则。）剩下的仅需l2分钟即可完成。404142l 1.确保镜身拉直确保镜身拉直，使角度钮调节，进

15、镜及退镜十分自如。l 2.避免将镜头过度成角避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。l 3.不要使肠腔内充气过多不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。43l 4按压乙状结肠部位按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。（见图）l 5应用顺时针旋转手法应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。l 6进镜进镜 但速度要慢但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。44l 7如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下如果上述手法均失败，

16、退至乙状结肠以下重新插入重新插入。如反复23次仍不成功，可考虑下述处置：l （1）变换体位：）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。l （2）使镜身）使镜身“硬度增强硬度增强”：使用外套管 或内导丝。45464748l 大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜，l 到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻，l 解决方法解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜，l 有襻的判断方法有襻的判断方法：内镜长度，自由感。49l 横结肠：横结肠：其长度变异较大，女性较长，

17、操作困难中70为女性。l 横结肠下垂：横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠形成襻。50l解决办法：解决办法：l （1）反复的进镜和退镜。l （2）按压腹部：左下腹乙状肠，左季肋下横结肠。l（3）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。l（4）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。515253 肝曲可通过“兰斑”来确认，l 最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。l解决办法：解决办法：l 1从远处判定肝曲走行方向。l 2吸除肝曲的气体。l 3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。l 4后退3050cm，将镜身拉直。l 5看到升结肠吸除肠腔内气体。54l 到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜l 多

18、数通过调角度向上并右旋镜身，可以进入升结肠。l 如再无法进入，按压腹部，部位：脐部或从脐部向剑突、肋弓方向推顶，l 到肝曲距离为5560cm，如超过，应考虑：（1）横结肠结袢，（2）乙状结肠结袢，（3）两处都结袢，所以两处都要防袢。5556575859l 如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲肠，l 或按压腹部，l 或从仰卧位改为左侧位。60进进入入l要领有三：要领有三：l （1）拉直镜身（距肛门70m左右），l （2）看清瓣口，对准进镜，l （3）看不清瓣口，调头端90度，从阑尾口贴着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口。616263l l 请听下回分解请听下回分解64l1.送气和吸引送气和吸

19、引l应始终送气不过量，过量会使肠过度扩应始终送气不过量，过量会使肠过度扩张，使弯曲部形成锐角，张，使弯曲部形成锐角，l操作不顺利时，多用吸气和退镜，或按操作不顺利时，多用吸气和退镜，或按压腹部和变换体位，压腹部和变换体位，652.旋转和角度的协调操作旋转和角度的协调操作l右手旋转、进退内镜与左手的角度操作右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要，之间的协调非常重要，l通过乙降移行部时，右旋内镜的同时缩通过乙降移行部时，右旋内镜的同时缩短肠管，短肠管，l但不可过分右旋，以免偏离肠管轴。但不可过分右旋，以免偏离肠管轴。66l3.肠缩短操作肠缩短操作l 肠镜的退镜操作十分重要，正确的做肠

20、镜的退镜操作十分重要，正确的做法是：向后退镜的同时缩短肠管，法是：向后退镜的同时缩短肠管，l 如果只是向前插镜，形成弯曲和袢曲。如果只是向前插镜，形成弯曲和袢曲。67l4.推进操作的位置确认推进操作的位置确认l 初学者，对推进的时机和肠管内初学者，对推进的时机和肠管内阻力程度的判断是比较困难的，阻力程度的判断是比较困难的，l 所以先拟定插入的极限长度，如所以先拟定插入的极限长度，如乙降移行部不要超过乙降移行部不要超过50cm,68l5.请高级医生接替操作的时机请高级医生接替操作的时机l 当操作者觉得难以进行之际，请高级当操作者觉得难以进行之际，请高级医生接替，并学习正确的处理方法，医生接替，并

21、学习正确的处理方法，l 如检查时间超过十分钟，请高级医生如检查时间超过十分钟，请高级医生接替，并找出原因。接替，并找出原因。69l1少充气少充气l充气过多，肠管增粗、伸长而且变得僵充气过多，肠管增粗、伸长而且变得僵硬，移动度减小，形成更锐的弯角及折硬，移动度减小，形成更锐的弯角及折叠，加大了进镜的难度。叠，加大了进镜的难度。l故应使肠腔保持最小的充气量，使肠腔故应使肠腔保持最小的充气量，使肠腔柔软缩短，弯角呈钝角。柔软缩短，弯角呈钝角。70l2循腔进镜结合滑镜循腔进镜结合滑镜l循腔进镜最安全，但乙状结肠，横结肠循腔进镜最安全，但乙状结肠，横结肠纡曲，而需采用滑镜。纡曲，而需采用滑镜。l3去弯取

22、直结合结圈去弯取直结合结圈l借助手法或器械使镜身取直，需取直的借助手法或器械使镜身取直，需取直的肠管为乙状结肠及横结肠。肠管为乙状结肠及横结肠。l4急弯变慢弯，锐角变钝角急弯变慢弯，锐角变钝角l这是最基本的原则。这是最基本的原则。71l1找腔找腔l必须认识肠腔的特点及走向，找腔的要点：必须认识肠腔的特点及走向，找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。进进退退、注气调钮、旋转镜身。l2跟腔跟腔l 准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度，二是为了加快进镜的速度，l要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋

23、转镜身。钮及旋转镜身。72l3滑进滑进l在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠粘膜滑动，而手中阻深部肠腔。但要见肠粘膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。力不大。有一定危险性。l4定位定位l（1）脾曲）脾曲：半数病员可见片状蓝斑。半数病员可见片状蓝斑。l（2）横结肠：见倒立深三角形皱襞的肠腔。）横结肠：见倒立深三角形皱襞的肠腔。73l（）肝曲：见斜坡肠腔或囊状盲腔，（）肝曲：见斜坡肠腔或囊状盲腔，粘膜下可见片状蓝斑。粘膜下可见片状蓝斑。l（）升结肠：三角形皱襞较横结肠更（）升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。明显。l（）盲肠：可见回盲瓣与阑尾开

24、口，（）盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。右下腹可见亮光团。l（）根据进镜深度在取直镜身时（）根据进镜深度在取直镜身时74l（a）肛门至直乙移行部约厘）肛门至直乙移行部约厘米米l（b）降乙移行部厘米）降乙移行部厘米l（c）脾曲约厘米）脾曲约厘米l（d）肝曲约厘米）肝曲约厘米l（e）盲肠约厘米）盲肠约厘米75l5拉镜拉镜l目的：使肠管向手风琴箱样皱缩在镜身上。目的：使肠管向手风琴箱样皱缩在镜身上。l操作要领：越过弯角，使镜头保持一定的操作要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。退镜。l6旋镜旋镜l除可改变方向外，还

25、可增大镜身的强度。除可改变方向外，还可增大镜身的强度。76 7防襻防襻l当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需防当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需防襻，有滑管、硬钢丝及手法。襻，有滑管、硬钢丝及手法。l（1）手法防襻）手法防襻 简便易行，为首选。简便易行，为首选。l 尽可能拉直镜身、适当抽气、柔腹部柔尽可能拉直镜身、适当抽气、柔腹部柔软。软。77l（a）乙状结肠防襻：助手用手压脐左下）乙状结肠防襻：助手用手压脐左下方触及腹后壁。方触及腹后壁。l（b）横结肠防襻：助手用力顶住横结肠）横结肠防襻：助手用力顶住横结肠下垂角。下垂角。l 8变换体位变换体位l左侧卧位是基本体位，如进镜困难需防左侧卧位是基本

26、体位，如进镜困难需防襻则改为仰卧位，过脾曲常为右侧卧位，襻则改为仰卧位，过脾曲常为右侧卧位，过肝曲则改左侧卧位或右侧卧位。过肝曲则改左侧卧位或右侧卧位。78l总之，插镜过程中没有固定的模式，统总之，插镜过程中没有固定的模式，统一程序，一程序，l在熟练掌握基本功基础上灵活运用插镜在熟练掌握基本功基础上灵活运用插镜的基本原则。的基本原则。79结结肠肠镜镜下下几几种种形形态态l 隆起性病变隆起性病变l由大肠粘膜、粘膜下和肠外肿块压迫引起，由大肠粘膜、粘膜下和肠外肿块压迫引起，在钡灌肠为充盈缺损。在钡灌肠为充盈缺损。l一、肠外肿块压迫一、肠外肿块压迫l 并非大肠疾患，是盆腔肿瘤所致，所以并非大肠疾患，

27、是盆腔肿瘤所致，所以以乙状结肠多见。以乙状结肠多见。80l特点特点l（）体积较大。（）体积较大。l（）隆起肿块的始终部不明显，与同围（）隆起肿块的始终部不明显，与同围粘膜无明显界线。粘膜无明显界线。l（）表面光滑，色彩与邻近粘膜相同。（）表面光滑，色彩与邻近粘膜相同。l（）隆起的半月皱襞变浅或消失，在肠（）隆起的半月皱襞变浅或消失，在肠蠕动时不随肠腔活动而活动。蠕动时不随肠腔活动而活动。81l在疾患中较少见，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、在疾患中较少见，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、类癌和气囊病引起。类癌和气囊病引起。l与粘膜隆起病变比较：与粘膜隆起病变比较：l（）均呈半球形无蒂息肉样肿块。（）均呈半球形无蒂

28、息肉样肿块。l（）表面光滑。（）表面光滑。l（）色彩依据病变性质而定。（）色彩依据病变性质而定。82l为明确病理性质，需深取材活检，方法：为明确病理性质，需深取材活检，方法：l（）同一部位多次活检（）同一部位多次活检l（）用椭园形活检（）用椭园形活检l（）用热活检钳（）用热活检钳l（）用双腔内镜活检（）用双腔内镜活检83l可由假息肉、腺瘤和癌引起。可由假息肉、腺瘤和癌引起。l假息肉系炎症性疾病引起。假息肉系炎症性疾病引起。l（）开始由粘膜溃疡围绕，形成始终部（）开始由粘膜溃疡围绕，形成始终部不明显的扁平弧立的不明显的扁平弧立的残存粘膜小岛残存粘膜小岛。l（）由于水肿、纤维组织增生、溃疡愈（）由

29、于水肿、纤维组织增生、溃疡愈合，使隆起明显，呈半球形或指样合，使隆起明显，呈半球形或指样无蒂突无蒂突起起84l（）体积较小，周围粘膜萎缩，往往呈（）体积较小，周围粘膜萎缩，往往呈多发性。多发性。l（）少数可继续生长，使体积变大，并（）少数可继续生长，使体积变大，并有蒂形成。有蒂形成。l假息肉原来被认为是癌前期病变，近年来假息肉原来被认为是癌前期病变，近年来否认了这种看法，它的处理与腺瘤和癌是否认了这种看法，它的处理与腺瘤和癌是绝然不同的。绝然不同的。85l（）一般假息肉无需摘除，尤其周围粘（）一般假息肉无需摘除，尤其周围粘膜有活动性炎症时，电凝摘除后引起残端膜有活动性炎症时，电凝摘除后引起残端

30、迁延不愈，造成持续出血。除非并发严重迁延不愈，造成持续出血。除非并发严重出血，才通过镜下处理。出血，才通过镜下处理。l（）体积大于（）体积大于1.0cm，色彩与周围粘膜，色彩与周围粘膜不同，有自发和接触出血，组织变脆，形不同，有自发和接触出血，组织变脆，形态不规则者，应怀疑是腺瘤和癌，则需多态不规则者，应怀疑是腺瘤和癌，则需多活检后作息肉摘除，并取完整组织做病理活检后作息肉摘除，并取完整组织做病理。86l原因：原因：炎症性病变、肿瘤。炎症性病变、肿瘤。l病理基础：病理基础：肠壁的水肿、痉挛、肌肉过肠壁的水肿、痉挛、肌肉过度萎缩、纤维化和癌症。度萎缩、纤维化和癌症。l一、检查注意点：一、检查注意

31、点：l如有肠梗阻注意以下几点：如有肠梗阻注意以下几点：l（）肠道准备，延长流汁时间，不服（）肠道准备，延长流汁时间，不服泻剂，以泻剂，以 免诱发急性肠梗阻。免诱发急性肠梗阻。87l（）可适当用解痉剂。（）可适当用解痉剂。l（）器械选择：有条件用小儿肠镜，（）器械选择：有条件用小儿肠镜，尽量通过狭窄部位。尽量通过狭窄部位。l（）对不能通过狭窄者，应多用细胞（）对不能通过狭窄者，应多用细胞刷。刷。88l二、窥视下鉴别：二、窥视下鉴别：l主要是良性狭窄和恶性狭窄主要是良性狭窄和恶性狭窄l良性狭窄：良性狭窄：是痉挛、肌肉过度萎缩、纤维是痉挛、肌肉过度萎缩、纤维化。化。l纤维化：纤维化：狭窄短，类似指蹼

32、样、肠壁柔软、狭窄短，类似指蹼样、肠壁柔软、往往伴浅溃疡。往往伴浅溃疡。89l恶性狭窄：恶性狭窄：l（）用活检钳加压，肠壁质硬，（）用活检钳加压，肠壁质硬，l（）边缘突然徒峭伴砂粒样改变，（）边缘突然徒峭伴砂粒样改变，l（）组织变脆、容易自然和接触出血，（）组织变脆、容易自然和接触出血，l（）肠镜不能通过者。（）肠镜不能通过者。l要在狭窄中心和边缘取组织或细胞学检要在狭窄中心和边缘取组织或细胞学检查。查。90l引起大肠溃疡的原因很多，可分为：感染引起大肠溃疡的原因很多，可分为：感染和非感染、炎症性和恶性肿瘤性疾病。和非感染、炎症性和恶性肿瘤性疾病。l最多见溃病性结肠炎、大肠癌。最多见溃病性结肠

33、炎、大肠癌。l一、良恶性溃疡的鉴别一、良恶性溃疡的鉴别91一、一、良良恶恶性性l 恶性溃疡恶性溃疡 良性溃疡良性溃疡l数目数目 单发多见单发多见 多发多见多发多见l大小大小 2cm 2cm的宽基息肉，尤其易恶变的的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤绒毛腺瘤l5恶性息肉恶性息肉104l 近年来主张，不论息肉良恶性，凡适近年来主张，不论息肉良恶性，凡适于切除者先行切除，做全瘤活检，于切除者先行切除，做全瘤活检，l 如为恶性，再根据浸润范围、分化程如为恶性，再根据浸润范围、分化程度、腺瘤性质、大小等，再决定是否做度、腺瘤性质、大小等，再决定是否做根治手术或定期随访。根治手术或定期随访。105l（二）适应

34、证（二）适应证l1带蒂（包括亚蒂）息肉，带蒂（包括亚蒂）息肉，l2直径直径2cm的宽蒂息肉，用圈套器能的宽蒂息肉，用圈套器能够套住者。够套住者。l无蒂息肉可用微波、无蒂息肉可用微波、APC、电凝器、电凝器等。等。106l（三）凝切法（三）凝切法l1圈套凝切法圈套凝切法l（）常规操作法（）常规操作法l套住后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过套住后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。深，以防机械切割。l如息肉变暗紫，如息肉变暗紫，.说明圈套己勒紧。说明圈套己勒紧。l使镜头与息肉保持使镜头与息肉保持2cm以上。以上。l电凝调至电凝调至3，电切为，电切为2cml先踏电凝后踏电切，每次秒。先

35、踏电凝后踏电切，每次秒。107l（）各种息肉圈套法（）各种息肉圈套法lA长蒂息肉长蒂息肉l 套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁，套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁，l 如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。避免肠壁灼伤。lB短蒂息肉短蒂息肉l切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。再切割。108lC亚蒂息肉：亚蒂息肉：同同B，但一定要拉成天幕，但一定要拉成天幕状。状。lD扁平息肉扁平息肉 用微波、热活检钳、用微波、热活检钳、APC等。等。l 亚蒂电凝切除，其基部不应超过亚蒂电凝切除，其基部不应超过.cm，如

36、超过应分次切除。，如超过应分次切除。109l（）息肉切除后（）息肉切除后lA观察残蒂及周围粘膜：观察残蒂及周围粘膜：有无渗血及有无渗血及滴血，有的话，用滴血，有的话，用1：1万肾上腺素注射或万肾上腺素注射或用去甲肾上腺素喷洒或用电凝止血。用去甲肾上腺素喷洒或用电凝止血。lB收集息肉：收集息肉：用网篮收集。用网篮收集。110术术后后l息肉切除后，残蒂断坏死组织脱落形成息肉切除后，残蒂断坏死组织脱落形成溃疡于溃疡于2周内愈合，周内愈合，一个月一个月左右长平，左右长平，常不留痕迹。如创面大可发生常不留痕迹。如创面大可发生迟发性出迟发性出血血，最长可在，最长可在13天后大出血。天后大出血。l术后穿孔：

37、术后穿孔：因凝切时，损伤及肠壁肌层因凝切时，损伤及肠壁肌层及奖膜层，肠腔内压大时可穿孔。及奖膜层，肠腔内压大时可穿孔。111l常做以下处理：常做以下处理：l退镜过程中尽量抽肠内积气。退镜过程中尽量抽肠内积气。l切除较大息肉最好留院观察。切除较大息肉最好留院观察。l术后给少渣半流饮食天，保持大术后给少渣半流饮食天，保持大便通畅，可给缓泻剂。便通畅，可给缓泻剂。l术后应卧床休息天，应少活动。术后应卧床休息天，应少活动。l高血压者降压至正常。高血压者降压至正常。112l（二）术后随访（二）术后随访l非肿瘤性息肉：非肿瘤性息肉：如增生性息肉及炎如增生性息肉及炎性息肉，因无恶变潜在，故切除己治愈，性息肉

38、，因无恶变潜在，故切除己治愈，一般年复查一次。一般年复查一次。l肿瘤肿瘤：切除后全瘤活检证明无恶变者切除后全瘤活检证明无恶变者亇月后第一次复查，年做亇月后第一次复查，年做钡灌肠或结肠镜检查一次。钡灌肠或结肠镜检查一次。113止止l适用于各种原因引起的下消化道出血适用于各种原因引起的下消化道出血l具体措施：具体措施：l（）表面药物喷洒法、（）局部注射（）表面药物喷洒法、（）局部注射法、（）温度止血法。法、（）温度止血法。l一、表面药物喷洒法一、表面药物喷洒法l适用于：出血量少、速度慢、弥漫性渗血适用于：出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变。为主的病变。114l（一）医用粘合剂、（二）凝血酶、（

39、一）医用粘合剂、（二）凝血酶、l（三）收敛剂（三）收敛剂 Monsells液液（高价铁溶液）（高价铁溶液）使用原液使用原液ml，对准出血处喷洒。，对准出血处喷洒。适用适用局灶出血量少。但会引起肠痉挛，引起剧烈局灶出血量少。但会引起肠痉挛，引起剧烈腹痛。也可用蒸馏水稀释成了腹痛。也可用蒸馏水稀释成了3%溶液溶液100ml，做弥漫性喷撒，适用于弥漫性渗，做弥漫性喷撒，适用于弥漫性渗血，腹痛反应少。血，腹痛反应少。115l（四）血管收缩剂（四）血管收缩剂 去甲去甲mg，对弥，对弥漫性渗血有效。漫性渗血有效。l二、局部注射法二、局部注射法l 用内镜注射针，刺入局部粘膜或粘膜下层，用内镜注射针，刺入局部

40、粘膜或粘膜下层，注入药物达到止血目的。常用药物：注入药物达到止血目的。常用药物：l1硬化剂：硬化剂：鱼肝油酸钠，鱼肝油酸钠，l方法：在出血周围多处穿刺，每点方法：在出血周围多处穿刺，每点ml，总，总量可达量可达30ml。116l肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：1：1万浓度，在病灶万浓度，在病灶周围，注射针，每针约周围，注射针，每针约2ml。l三、温度止血法三、温度止血法l1电凝法：电凝法：用高频电流在组织产生热效应，用高频电流在组织产生热效应，使蛋白凝固而止血。使蛋白凝固而止血。l除了结肠静脉曲张出血为禁忌外，其他局除了结肠静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶性出血都适用。为较广泛的止血方法。灶性出血都

41、适用。为较广泛的止血方法。117l方法：方法：l先清除血凝块，选择适当的电流强度，一般先清除血凝块，选择适当的电流强度，一般调至电极和粘膜面能产生火花有白烟雾为佳。调至电极和粘膜面能产生火花有白烟雾为佳。l撤去电极再停止通电，撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电极与可防止烧灼后电极与粘膜粘着，撤去时撕脱焦痂引起再出血。粘膜粘着，撤去时撕脱焦痂引起再出血。118l光凝止血法（激光）光凝止血法（激光）l激光是单色连续性光波，聚集后形成高密度激光是单色连续性光波，聚集后形成高密度光束。照射在组织表面，光子被吸收转变为光束。照射在组织表面，光子被吸收转变为热能而达凝固止血。热能而达凝固止血。l电热止血法

42、电热止血法l是将加热的金属探头，加压于出面使组织凝是将加热的金属探头，加压于出面使组织凝固而达止血。无电流通过人体，较安全。组固而达止血。无电流通过人体，较安全。组织损伤小，深度浅，修复快。缺点压力大小织损伤小，深度浅，修复快。缺点压力大小难掌握。难掌握。119l微波凝固止血微波凝固止血l通过同轴电缆传送到末端电极，产生热能，通过同轴电缆传送到末端电极，产生热能，使组织发生凝固坏死而止血。一次范围使组织发生凝固坏死而止血。一次范围3mm，止血血管，静脉为，止血血管，静脉为3mm，动脉为，动脉为2mm。优点：凝固的范围能精确控制，不。优点：凝固的范围能精确控制，不易发生穿孔。易发生穿孔。120l

43、冷冻止血法冷冻止血法l（1）冰水灌洗：）冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减使局部血管收缩，血流减少而达止血，但作用往往短暂。少而达止血，但作用往往短暂。l（2）液氮：）液氮：利用其快速低温，使局部产生利用其快速低温，使局部产生缺血性梗塞、凝固坏死而达止血目的。方法：缺血性梗塞、凝固坏死而达止血目的。方法：用液氮冷却金属探头，冷到一用液氮冷却金属探头，冷到一80度，探头与度，探头与粘膜面接触而止血。粘膜面接触而止血。121l四、其他四、其他l1机械止血法：机械止血法：用金属夹直接夹住出血部位，用金属夹直接夹住出血部位，适用于动脉出血，对弥漫性渗血无效。适用于动脉出血，对弥漫性渗血无效。l化学烧灼法

44、：化学烧灼法：用硝酸银的活检钳，用硝酸银的活检钳，涂于出血创面，作用机理是化学物使组织蛋涂于出血创面，作用机理是化学物使组织蛋白产生广泛凝固坏死而达止血目的。白产生广泛凝固坏死而达止血目的。（见图）（见图）122小小肠肠镜镜l方法方法：推进法、探条法、肠带诱导法、术：推进法、探条法、肠带诱导法、术中小肠镜、母子式小肠镜、放大小肠镜。中小肠镜、母子式小肠镜、放大小肠镜。l一、推进式小肠镜检查法一、推进式小肠镜检查法l为胃镜的延长，进入胃内少注气，要注射为胃镜的延长，进入胃内少注气，要注射654-2 10mg，减少小肠蠕动，到达屈氏韧，减少小肠蠕动，到达屈氏韧带是困难环节，应熟练采用拉法。带是困难

45、环节，应熟练采用拉法。123l观察方法：观察方法：l边退镜边观察，据统计推进型小肠镜通过边退镜边观察，据统计推进型小肠镜通过屈氏韧带为。对原因不明的消化道屈氏韧带为。对原因不明的消化道出血最有诊断值。出血最有诊断值。l优点：优点：检查时间短，不超过检查时间短，不超过3040分钟。分钟。l 可用于治疗：息肉切除、止血可用于治疗：息肉切除、止血,放放鼻饲管。鼻饲管。l缺点：缺点：痛苦大，只能达屈氏韧带下痛苦大，只能达屈氏韧带下60cm。124l二、探条式小肠镜检查法二、探条式小肠镜检查法l长度约长度约3m，有二个管道，一个注气，一个充，有二个管道，一个注气，一个充盈内镜头端的气囊。盈内镜头端的气囊

46、。l操作方法：操作方法：吞下镜头，至十二指肠后用水充吞下镜头，至十二指肠后用水充盈气囊，利用肠蠕动带动内镜前进。盈气囊，利用肠蠕动带动内镜前进。l也有人将磁性液体注入囊内，再在体外用强也有人将磁性液体注入囊内，再在体外用强磁场推动肠镜。磁场推动肠镜。125l优点：优点：镜身细而柔软，痛苦小而安全。镜身细而柔软，痛苦小而安全。l 可达空肠下段甚至回肠。可达空肠下段甚至回肠。l缺点：缺点：时间长，不能活检，无转角装置，时间长，不能活检，无转角装置，l 一旦退镜不能再前进，仅能观察一旦退镜不能再前进，仅能观察5070的肠粘膜。的肠粘膜。l新型号，有活检孔道新型号，有活检孔道 及转角钮。及转角钮。12

47、6l三、肠带诱导式小肠镜检查法三、肠带诱导式小肠镜检查法l将聚乙烯塑料管（长将聚乙烯塑料管（长7m、外径、外径1.9mm，末，末端连水囊）经口送入胃内，进入十二指肠端连水囊）经口送入胃内，进入十二指肠后，向囊内注水，次日上午从肛门排出，后，向囊内注水，次日上午从肛门排出，再将塑料管从活检孔道穿出。再将塑料管从活检孔道穿出。l小肠镜送入胃内，再牵引塑料管，约十分小肠镜送入胃内，再牵引塑料管，约十分钟可达回肠末端，退出塑料管，边退镜，钟可达回肠末端，退出塑料管，边退镜，边观察并活检，需用麻醉剂。边观察并活检，需用麻醉剂。127l优点：优点：可观察全部小肠。可观察全部小肠。l缺点：缺点：排出肠带要排出肠带要24小时，痛苦大。小时，痛苦大。l应注意避免小肠挫伤以穿孔。用的较少。应注意避免小肠挫伤以穿孔。用的较少。l四、术中小肠镜检查法四、术中小肠镜检查法l 可从小肠切口进镜。可从小肠切口进镜。128 谢谢大家129130131132133134135136137138139140141142溃溃疡疡性性143溃溃疡疡性性144克克罗罗145克克罗罗146伪伪膜膜147伪伪膜膜148149缺缺血血150淋淋巴巴151放放射射152上上肠肠系系膜膜153