医学课件-肠梗阻的诊断思维课件.ppt

1、1概概 念念 肠梗阻肠梗阻 Whenever gastrointestinal luminal content is pathologically prevented from passing distally 任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinal obstruction)。2肠梗阻肠梗阻分类分类：机械性机械性：Mechanical obstruction 由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄

2、、肿瘤、粘连道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连 动力性动力性：Dynamic obstruction 由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞 如如肠肠麻痹或麻痹或肠肠痉挛痉挛 血运血运性性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹 肠梗阻肠梗阻3机械性肠梗阻机械性肠梗阻 机械性因素致病 分类 肠腔外因素 肠壁因素 肠腔内因素嵌顿疝导致嵌顿疝导致的肠梗阻的肠梗阻肿瘤导致的肿瘤导致的肠梗阻肠梗阻蠕虫导致的蠕虫导致的肠梗阻肠梗阻 肠梗阻肠梗阻4动力性肠梗阻动力性肠梗阻 神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic

3、ileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致 痉挛性肠梗阻(spastic ileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒 肠梗阻肠梗阻5按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类 单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死 肠梗阻肠梗阻6按梗阻部位分类按梗阻部位分类 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻 肠梗阻肠梗阻7按梗阻程度分类按梗阻程度分类 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻根据病程发展快慢根据病程发展

4、快慢n急性肠梗阻n慢性肠梗阻 肠梗阻肠梗阻8病理生理 局部变化 肠蠕动增强 肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄 肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿 通透性增加、液体渗出 动脉血运受阻、肠管坏死 肠内容渗入腹腔 肠穿孔 第第27章章 肠梗阻肠梗阻9 全身变化 水、电解质、酸碱失衡 第三间隙、呕吐丢失液体 代酸、代碱 血容量下降 休克 呼吸和心脏功能障碍 第第27章章 肠梗阻肠梗阻10 急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传方法区别于各传统专科，是一门统专科，是一门完全意义上的新完全意义上的新兴医学专业兴医学专业哇，明白啦!肠梗阻肠梗阻11(critical patient)(acu

5、te patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5-1010分钟内给予病情评估和分钟内给予病情评估和急救措施急救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者 肠梗阻肠梗阻12诊断 诊断步骤 是否肠梗阻 机械性或动力性 单纯性或绞窄性 高

6、位或低位 完全性或不完全性 梗阻原因 第第27章章 肠梗阻肠梗阻13 肠梗阻肠梗阻一、诊断：是否存在肠梗阻一、诊断：是否存在肠梗阻 典型的 腹部体征 X线检查 鉴别诊断 急性胃肠炎 急性胰腺炎 输尿管结石14临床表现：症状临床表现：症状 腹痛 阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛 呕吐 时间、性状、形式 腹胀 程度、膨隆的位置 排气排便停止 梗阻部位、全或不全、绞窄与否 肠梗阻肠梗阻15 腹部体征腹部体征 视诊：肠型、蠕动波、膨隆 触诊：压痛、腹膜炎体征、包块 扣诊：鼓音、移动性浊音 听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆 肠梗阻肠梗阻16 X X线检查线检查 气液平面（图）肠管扩张（图）肠梗

7、阻肠梗阻17 CTCT检查检查 气液平面（图）肠管扩张（图）肠梗阻肠梗阻18二、诊断：绞窄性肠梗阻二、诊断：绞窄性肠梗阻 腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛 病情发展迅速，早期出现休克 有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高 腹胀不均匀 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性 腹部X线检查见孤立扩大的肠袢 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善 肠梗阻肠梗阻19 肠梗阻肠梗阻出现绞窄性肠梗阻的征象和症状的病人必须立即强制性地进行手术治疗。这些指征包括以及等。上述指征中出现任意，则有的可能为绞窄性肠梗阻。同样，以上述指征中出现任意，则绞窄性肠梗阻的可能性为。20 肠梗阻肠梗阻

8、肠梗阻诊疗指南肠梗阻诊疗指南1.发现梗阻病情不断进展的最灵敏的方法是由同一位临床医生对腹部进行反复检查。检查的频度不得少于。2.，若近端小肠扩张加重或远端肠道气体减少，提示更大的可能性是非手术疗法没有取得成功。21 肠梗阻肠梗阻肠梗阻诊疗指南肠梗阻诊疗指南3.如果经24小时的观察后，临床症状与体征稳定，外科医生必须决定是手术治疗还是继续非手术治疗。4.基于腹部影像学成像检查结果做出是否行手术治疗的决定更加符合费用效益比且更加可靠。22 肠梗阻肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：小肠梗阻的评估与处理：对所有的小肠梗阻患者都应考虑进行，可以较平片更好的鉴别肠梗阻的等级、严重程度和梗阻的原因，从而可能导致治

9、疗方案的改变.（1级）23绞窄性梗阻绞窄性梗阻CTCT征象征象 肠壁对称性环形增厚，3mm 肠壁出血，平扫CT值20Hu 肠壁积气征 肠壁不增强或异常增强,（延迟1015分CT扫描可见病变肠壁增强,其密度高于邻近正常密度肠管）肠壁不强化或强化较差 肠壁呈锯齿征 大量腹水 广泛肠系膜水肿、血管充血 肠系膜血管的异常走行 肠梗阻肠梗阻24+C肠型环形肠型环形增强增厚，增强增厚，10mm-C肠壁密度肠壁密度增高增高（出（出血）血），邻近，邻近肠梗阻增厚肠梗阻增厚2526绞窄性梗阻绞窄性梗阻 肠型环形增厚肠型环形增厚 50s扫描不增强扫描不增强 15分扫描分扫描 肠壁异常增强肠壁异常增强 14cm回回

10、肠肠坏死切坏死切除除27 肠系膜血管异常肠系膜血管异常走行走行 漩涡征漩涡征 48小时肠系膜血小时肠系膜血管不强化管不强化-缺血缺血 手术手术:小肠扭转小肠扭转和梗死和梗死 肠梗阻肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：小肠梗阻的评估与处理：如果可能，应使用多排CT检查和多维重建技术，有助于诊断和定位小肠梗阻。（3级）MR和超声检查可以作为CT的替代检查，但有局限性（3级）28 肠梗阻肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：小肠梗阻的评估与处理：对于接受非手术治疗后仍没有改善的小肠梗阻患者，应考虑口服水溶性造影剂检查，正常的检查结果可以排除需外科处理的小肠梗阻。（2级）如小肠梗阻患者有，或者存在临床恶化的其他症状，如

11、等，应及时手术。（1级）29三、诊断：机械性与动力性三、诊断：机械性与动力性 机械性肠梗阻是常见类型 较典型的临床表现 X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张 动力性肠梗阻多继发于下列病变 腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤 肠蠕动弱、腹胀明显 X线片示全部肠管扩张胀气 肠梗阻肠梗阻30四、诊断：高位与低位四、诊断：高位与低位n呕吐发生晚、次数少、粪样物n腹胀明显nX线片：见结肠袋n呕吐发生晚、次数少、肠液样物n腹胀明显nX线片：“阶梯状”排列n呕吐发生早、频繁、胃内容物n腹胀不明显nX线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻 肠梗阻肠梗阻31五、诊断：病因五、诊

12、断：病因 粘连性肠梗阻 嵌顿疝 肠套叠 肿瘤 粪便 蛔虫 肠梗阻肠梗阻32治疗 治疗原则 解除梗阻 纠正生理紊乱 基础治疗 所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗 手术治疗 解除梗阻、去处病因的重要措施 第第27章章 肠梗阻肠梗阻33基础治疗 胃肠减压 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱 抗感染 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染 其他对症治疗 吸氧、解痉、抑酸等 第第27章章 肠梗阻肠梗阻34手术治疗 单纯解除梗阻 粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位 第第27章章 肠梗阻肠梗阻35 肠切除术（enterecto

13、my）选取拟切除肠段切除并吻合切除肠管标本 第第27章章 肠梗阻肠梗阻36 肠短路术 梗阻部位切除有困难时 第第27章章 肠梗阻肠梗阻37 肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）单腔造口双腔造口 第第27章章 肠梗阻肠梗阻38常见的肠梗阻 粘连性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 肠道肿瘤 肠扭转 疝嵌顿 肠套叠 肠堵塞 肠系膜栓塞 第第27章章 肠梗阻肠梗阻39粘连性肠梗阻adhesive ileus 第第27章章 肠梗阻肠梗阻40 第第27章章 肠梗阻肠梗阻 先天性粘连 占5 炎症后粘连 1020%手术后粘连 80原发性腹茧症肠结核致肠粘连腹腔手术后肠粘连41病理 粘连

14、是一种纤维增生的炎症反应 由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复 炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络 纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度 第第27章章 肠梗阻肠梗阻42发生梗阻的诱因 肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄 肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角 肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转 第第27章章 肠梗阻肠梗阻43粘连性肠梗阻类型 第第27章章 肠梗阻肠梗阻44诊断 多有腹腔手术、创伤、感染史 可反复发作 慢性起病过程 术后一周数十年均可发病 第第27章章 肠梗阻肠梗阻45预防 预防粘连的难点 粘连本身是一种保护机制，有利

15、于炎症的控制、创伤的愈合、修复 过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复 临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意 第第27章章 肠梗阻肠梗阻46 预防的方法 防止纤维素沉积抗凝剂渗血的并发症 清除纤维素沉积 机械方法：盐水灌洗 药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶 机械性分隔脏器的接触面 各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法 抑制纤维的增生 肾上腺皮质激素、抗炎药物 第第27章章 肠梗阻肠梗阻47预防 可避免的因素 清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）减少组织缺血，不作大块组织结扎 保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤 清除积血、积液，必要时放置引流 腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合

16、关腹前将大网膜铺置于切口下 及早控制腹腔炎症 术后早期活动 第第27章章 肠梗阻肠梗阻48治疗 非手术治疗 多数患者能保守治愈，但有复发可能 手术治疗 一般的手术治疗 松解粘连术 肠切除吻合术 肠短路术 针对广泛粘连的肠梗阻的手术 肠排列术 第第27章章 肠梗阻肠梗阻49外排列法 第第27章章 肠梗阻肠梗阻50 内排列法 第第27章章 肠梗阻肠梗阻51肠 套 叠 第第27章章 肠梗阻肠梗阻52定 义 肠的一段套入其相连的肠管腔内 小儿多见，2岁以下 三大典型症状 腹痛、血便、腹部包块 空气、氧气或钡剂灌肠 既是诊断方法 又是有效的治疗方法 第第27章章 肠梗阻肠梗阻53肠套叠“同心圆”症肠套叠

17、致肠梗阻 第第27章章 肠梗阻肠梗阻54治疗 非手术治疗：应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用 手术治疗：病程超过48小时或全身情况差 3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征 多次复发疑有器质性病变的肠套叠 小肠型肠套叠及非手术治疗失败者 第第27章章 肠梗阻肠梗阻55 手法复位 肠管无坏死 肠切除吻合或造口 肠管坏死、肿瘤、憩室等手法复位：轻柔挤压肠管复位 第第27章章 肠梗阻肠梗阻56 指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转(volvulus)导致肠缺血。如腹内疝，肠粘连,多见small intestine sigmoid co

18、lon闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻Closed-loop intestinal obstruction 肠梗阻肠梗阻57闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻Closed-loop intestinal obstruction 肠梗阻肠梗阻58闭袢性肠梗阻的闭袢性肠梗阻的X X线征线征 小肠 Coffee bean征（内充气征）假肿瘤征pseudotumor（内充液体）位置形状固定,8字、C字、香蕉串、花瓣型 空回肠转位（180度以上）乙状结肠 中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张 钡灌肠显示鸟嘴状 肠梗阻肠梗阻59闭袢性肠梗阻的闭袢性肠梗阻的X X线、线、CTCT征征M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转 肠

19、梗阻肠梗阻60CTCT表现特征表现特征 受累肠管逐渐靠近受累肠管逐渐靠近 鸟嘴征鸟嘴征(birds beak sign)：长轴纵切面显：长轴纵切面显示肠道逐渐变细示肠道逐渐变细 漩涡征漩涡征（whirlpool sign）提示闭袢肠道）提示闭袢肠道扭转扭转2转以上者呈轮转以上者呈轮状排列状排列 肠梗阻肠梗阻61 指受累肠管、肠系指受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心心点（漩涡中心区区 ）沿时针或逆）沿时针或逆时针旋转呈轮状排时针旋转呈轮状排列。列。受累肠管、肠系膜受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液积液或塌陷无积液漩涡征漩涡征whirlpoo

20、l 肠梗阻肠梗阻62假性肠梗阻假性肠梗阻 原因不明，表现为肠蠕动障碍 肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻 肠梗阻肠梗阻63与假性肠梗阻相关的疾病与假性肠梗阻相关的疾病 进行性全身性硬化症 全身性红斑狼疮 甲状腺功能减退 糖尿病 电解质紊乱 帕金森病 精神病 脊髓损伤 恶性肿瘤 肠梗阻肠梗阻64与假性肠梗阻相关的药物与假性肠梗阻相关的药物 酚噻嗪类 三环抗抑郁药 神经节阻滞剂 抗帕金森药 氯压定 肠梗阻肠梗阻65治疗治疗 原则上以保守治疗为主：肠道减压、营养支持、促动力药物、奥曲肽、抗生素、电起搏 手术治疗：的患者，或有等。预后较差，常因症状反复发作，最后营养消耗衰竭而死亡，病死率。肠梗阻肠梗阻66