医学课件-肠外营养的计算与审方课件.pptx

1、营养营养代谢和能量需求的基本原则代谢和能量需求的基本原则1本次课程内容葡萄糖代谢Lieberman MA,Carbohydrates.In:Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.Boston,MA:Little,Brown and Company;1996葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶AATP缺氧或水肿过量葡萄糖供给过量的葡萄糖过量的葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶A过量的ATP缺氧或水肿过量的胰岛素乙酰辅酶A脂肪合成甘油三酯CO2脂肪代谢Fischer JE,ed.Nutr

2、ition and metabolism in the surgical patient.Boston,MA:Little,Brown and Company;1996.胞浆线粒体毛细血管甘油三酯脂肪酸+甘油脂肪酸脂肪酸ATP甘油三酯肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠缺氧或炎症甘油三酯脂蛋白脂肪酶 氧化过量脂肪酸供给胞浆线粒体毛细血管甘油三酯过量脂肪酸+甘油过量脂肪酸过量脂肪酸ATP 氧化肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠甘油三酯脂蛋白脂肪酶乙酰辅酶A 氧化酮体甘油三酯高胰岛素低胰岛素脂肪合成蛋白质胃蛋白酶多肽胰酶肠激酶(+)寡肽(氨基酸)氨基酸氨基肽酶二肽酶蛋白质代谢 蛋白质代谢以氨基酸为核心：蛋白质代谢以氨基酸为

3、核心：蛋白需分解为氨基酸后才可被人体利用或转化。氮平衡（nitrogen balance）NB=IN (UN+RNL)氮平衡氮摄入24小时尿氮 持续氮损耗 2.64.1g/d，平均3.1 g/d摄入氮 排出氮 健康成年人摄入氮 排出氮 儿童、孕妇、恢复期病人摄入氮 排出氮 长期饥饿、消耗性疾病等u 通过反映机体蛋白质代谢概况u 1g 氮=6.25g 蛋白质呼吸商(Respiratory Quotient)营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼吸商RQ=VCO2VO2呼吸商产生的二氧化碳消耗的氧气营养素代谢化学公式呼吸商(RQ)葡萄糖氧化1 葡萄糖+6

4、 O2=6 CO2+6 H206/6=1.0脂肪氧化1 棕榈酸+23 O2=16 CO2+16 H2O16/23=0.7蛋白质氧化1 氨基酸+5.1 O2=4.1 O2+2.8 H2O4.1/5.1=0.8脂肪合成 1.0 8.0 脂肪合成是由高糖水平所致，此种情况呼吸商较高，可产生大量的CO2，在营养治疗过程中应尽量避免。常用呼吸商一览表营养成分代谢途径：营养成分的利用取决于营营养成分的利用取决于营养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主要因素）。要因素）。：此时氧化能力是介质（激素和此时氧化能力是介质（激素和白细胞因子）水平的功能体现，营养成分的白细胞因

5、子）水平的功能体现，营养成分的利用取决于激素环境和炎症反应状态。利用取决于激素环境和炎症反应状态。炎性状态葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶AATP白细胞介质（TNF、IL1、IL6）升高细胞内酸中毒，高血糖症、高乳酸血症炎性状态进行性的高甘油三酯血症和血浆脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加 胞浆线粒体毛细血管甘油三酯脂肪酸+甘油脂肪酸脂肪酸ATP甘油三酯肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠甘油三酯TNF,IL-1脂蛋白脂肪酶 氧化需要多少热量？时机 对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进

6、行。20-2520-25kcal/kg.dkcal/kg.d 危重症患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/kg.d。25-3025-30kcal/kg.dkcal/kg.d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。14热卡的问题方式方式计算计算EN热卡热卡=每日热卡生理需要量每日热卡生理需要量=25-30kcal/（kg*d）PN热卡热卡=每日热卡生理需要量每日热卡生理需要量-蛋白质热卡（蛋白质热卡（15%，生，生理；理；25%，应激），应激）-食物食物特殊动力作用消耗特殊动力作用消耗（10%）-大便丢失大便丢失（5%）=60（应激）（应激

7、）-70%（生理）每日热卡（生理）每日热卡生理需要量生理需要量=15-21kcal/（kg*d）152008版 临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册16应激代谢反应的基本过程17起涨期营养支持的基本原则18恢复期营养支持的基本原则机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时营养支持的配方应该是机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时营养支持的配方应该是“一高一高”、“一低一低”：高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物；高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物；低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪的大量合成，密切监测呼吸商，防低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸商治呼吸商1的情况发生。

8、的情况发生。营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠外途径补充。营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠外途径补充。19营养支持的体重问题营养支持的体重有理想体重、实际体重及调整体重三种。营养支持的体重有理想体重、实际体重及调整体重三种。消瘦（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重消瘦（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重=实际体重实际体重肥胖（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重肥胖（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重=理想体重理想体重20（过度肥胖，尤其是患者的实际体重（过度肥胖，尤其是患者的实际体重1.3倍理想体重）倍理想体重）Buchman AL提出了一个非常实用的通用公式：提

9、出了一个非常实用的通用公式：营养支持营养支持aBW=（ABW-IBW）*0.25+IBW21营养支持处方的基本考虑“四四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、微量元素量微量元素量“三个三个”比例：糖比例：糖/脂比、热卡脂比、热卡/氮比、糖氮比、糖/胰岛素胰岛素“二个二个”选择：脂肪酸、氨基酸选择：脂肪酸、氨基酸“一个一个”原则：个体化原则：个体化22肠外营养的组成糖（供能1g=4kcal）脂肪（供能1g=9kcal）氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）NPC:N=150-200/1 0.1-0.25g/kg.d 1g=4kcal 1g=30g肌肉其它（补充微量元

10、素、维生素、电解质等）23脂肪25-50%糖50-75%11.51常用药品参数体积（体积（mlml）PHPH能量（能量（kcalkcal）渗透压（渗透压（mosm/Lmosm/L）20%20%脂肪乳（脂肪乳（C624C624）250250约约7.67.648848827327320%20%结构脂肪乳（结构脂肪乳（C624)C624)2502508 8490490350350-3-3鱼油脂肪乳注射液鱼油脂肪乳注射液1001008 81121123403408.5%8.5%氨基酸（氨基酸（3.53.5g g氮）氮）2502505.65.687.587.5810810体积（体积（mlml）糖（糖（g g）能量（能量（kcalkcal）渗透压（渗透压（mosm/Lmosm/L）5%5%葡萄糖葡萄糖25025012.512.55050250250500500252510010025025010%10%葡萄糖葡萄糖500500505020020050050050%50%葡萄糖葡萄糖2502501251255005002500250020201010404025002500脂肪乳氨基酸脂肪乳氨基酸(17)(17)葡萄葡萄糖糖(11%)(11%)注射液注射液(卡文）卡文）14401440PH5.6PH5.61000100075075024