内科学炎症性肠病临床医学完美版课件.ppt

1、内科学炎症性肠病临床医学 问题：问题：（1）这是什么疾病？）这是什么疾病？（2）如何诊断？）如何诊断？（3）如何治疗？）如何治疗？概述概述克罗恩病克罗恩病（CDCD）未定型结肠未定型结肠炎炎症性肠病炎症性肠病（IBDIBD）是一类多种病因引起的、异常免是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道疫介导的肠道慢性慢性及及复发性复发性炎症，有炎症，有终生复发倾向终生复发倾向。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)(UC)炎症性肠病炎症性肠病（IBDIBD）该病特点该病特点 （1）发病率越来越高）发病率越来越高（2）青壮年多发）青壮年多发（3）病因不明）病因不明（4）诊断不易：需排他诊断）诊断不易：需排他诊断

2、（5）治疗较难：可能终身治疗）治疗较难：可能终身治疗 病因和病因和发病机理发病机理病理病理辅助检查辅助检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预后预后发病情况发病情况炎症性肠病炎症性肠病临床表现临床表现UCCD（4）重症有继发感染者，应抗菌治疗（广谱，（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少1、消化系统表现6、肠结核以上在病情控制后可缓解或恢复疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少（1）常规检查病情缓解后：以往推荐 2g/d，维持12年2、粪便检查，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。目的：排除感染性肠炎（六）诊断的基础上，按以下要点诊断：体查：T 37.慢性持续活动，或反复发作频繁者：发病情况粪便

3、或黏膜活检可见血吸虫卵变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、发病情况发病情况 青壮年青壮年儿童儿童老年老年男男女女病因和发病机理病因和发病机理 ：？感染因素感染因素遗传因素遗传因素免疫因素免疫因素炎症性肠病炎症性肠病环境因素环境因素环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）n发达国家发病率持续增高发达国家发病率持续增高n我国发病率较往年明显增多（现为我国发病率较往年明显增多（现为常见病常见病）n快餐食品增加快餐食品增加CDCD、UCUC的发病率，另过敏食的发病率，另过敏食物可能加重肠道反应物可能加重肠道反应8、放射性结肠炎启动 非免疫系统4、急性阑尾炎环境因素（饮食、吸烟、生活方式

4、等）病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复2）多发性浅龛影或小的充盈缺损环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）参与炎症损伤修复物质：可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。纵行或匍行溃疡伴周围黏腹部超声病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、（4）癌变我国发病率较往年明显增多（现为常见病）疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。（2）缓解期慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结结肠镜检查：最重要、最常用 n大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：单卵双胎高于双卵双胎单卵双胎高于双卵双胎.一级亲属发病率高，其配偶

5、发病率不高一级亲属发病率高，其配偶发病率不高.白种人发病高于黑种人。白种人发病高于黑种人。n多数学者认为多数学者认为IBDIBD病符合多基因病的遗传规律，是病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。因素作用下由于遗传易感性而发病。遗传因素遗传因素 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染结核感染：CD组织采用组织采用PCRP

6、CR检查发现结核分支杆菌检查发现结核分支杆菌DNADNA，CDCD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿 类似。类似。病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复：均未能作出实验动物模型（重复 性差），多数学者认为细菌感染可能为其性差），多数学者认为细菌感染可能为其 促发因素。促发因素。感染因素感染因素p-ANCAp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC UCCCA-IgGCCA-IgG（结肠炎结合抗体）（结肠炎结合抗体）UC UCT T淋巴细胞淋巴细胞 Th1 Th1参与细胞介导的免疫反应参与细胞介导的免疫反应 CD

7、 CD Th2 Th2产生体液免疫反应产生体液免疫反应 UC UC 免疫因子、介质免疫因子、介质:调节性细胞因子调节性细胞因子 IL-2 IL-2 免疫抑制性细胞因子免疫抑制性细胞因子 IL-10 IL-10 促炎症细胞因子等促炎症细胞因子等 IL-6 IL-6参与炎症损伤修复物质：参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（反应性氧化产物（RCMSRCMS）一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)免疫因素免疫因素IBDIBD的发病机制的发病机制 作用作用 肠道菌丛参与肠道菌丛参与环境因素环境因素 遗传易感者遗传易感者 肠道免疫和肠道免疫和 启动启动 非免疫系统非免疫系统 免疫反应和炎症免疫反应和炎症 临床

8、临床症状 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)(UC)三、病理三、病理 病变部位：病变部位：多位于多位于:直肠直肠 乙状结肠乙状结肠 亦可累及亦可累及:全结肠全结肠 回肠末端。回肠末端。呈连续性弥漫性分布，呈连续性弥漫性分布，病变主要限于黏膜与黏膜下层。病变主要限于黏膜与黏膜下层。病理表现病理表现 早期黏膜弥漫早期黏膜弥漫性充血水肿、糜烂、性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、出血、隐窝脓肿、溃疡，中晚期出现溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等，失、肠腔狭窄等，少数癌变。少数癌变。溃疡溃疡炎炎性性息息肉肉临床表现临床表现n起病多数缓慢，少数急性

9、起病，偶见暴发起病。起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。n病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。持续并逐渐加重。n诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。n临床表现与病变范围、病型及病期有关。临床表现与病变范围、病型及病期有关。1、消化系统表现、消化系统表现 （1）腹泻：多见。偶尔反有便秘。）腹泻：多见。偶尔反有便秘。（2）粘液脓血便：）粘液脓血便：病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。病变达直肠以上者，血混于粪便之中。病变达直肠以上者，血混于粪便之中。（3）腹

10、痛：）腹痛：程度：多为轻度程度：多为轻度中度。中度。并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。特点：特点：隐痛或阵痛，隐痛或阵痛，疼痛疼痛便意便意便后缓解便后缓解 （4）其他症状：）其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 2、全身表现、全身表现 发热发热 消瘦消瘦 贫血贫血 低蛋白血症低蛋白血症 水电解质紊乱等水电解质紊乱等 纵行或匍行溃疡伴周围黏（4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎（3）纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等免疫抑制剂（4）诊断不易：需排他诊断瘘管T淋巴细胞 Th1

11、参与细胞介导的免疫反应 CD 9、肠易激综合征（IBS）（2）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。2）慢性复发型检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。（5）复发性口腔溃疡Hb性差），多数学者认为细菌感染可能为其抗菌素治疗有效，通常4周内痊愈。病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。（3）病变肠壁全层、肠壁增厚 3、肠外表现、肠外表现 （1）外周关节炎外周关节炎 （2）结节性红斑结节性红斑 （3）坏疽性脓皮病）坏疽性脓皮病 （4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎）巩膜外层炎、前葡萄膜炎 （5）复发性口腔溃疡）复发性口腔溃疡 以上在病情控制后可缓解或恢复以上在病情控制后可缓

12、解或恢复 6、骶髂关节炎、骶髂关节炎 7、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎 8、原发性硬化性胆管炎、原发性硬化性胆管炎 9、淀粉样变性、淀粉样变性 10、急性发热性嗜中性皮肤病、急性发热性嗜中性皮肤病 以上可与以上可与UC并存，但与并存，但与UC病情变化无关。病情变化无关。4、并发症、并发症 （1）中毒性巨结肠）中毒性巨结肠 病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹 平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差，平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差，易肠穿孔。易肠穿孔。患者女，患者女，53岁，岁，有溃疡性结肠炎史有溃疡性结

13、肠炎史3年，近期出现剧烈腹年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。体查痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部肠鸣音减弱。腹部线平片示巨结肠：横线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消结肠缩短和结肠袋消失。失。（2）直、结肠癌变）直、结肠癌变 （3）其他并发症：）其他并发症：肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔 肠梗阻等肠梗阻等 （五）辅助检查（五）辅助检查 1、血液检查、血液检查 Hb WBC ESR C反应蛋白反应蛋白 血清白蛋白血清白蛋白 电解质失衡电解质失衡 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 2、粪便检查、粪便检查 （1）常规检查）常规检

14、查 可见红细胞可见红细胞 脓细胞脓细胞 巨噬细胞等巨噬细胞等 （2）病原学检查病原学检查 目的：排除感染性肠炎目的：排除感染性肠炎 要求：反复多次（至少连续要求：反复多次（至少连续3次）次）内容：内容：1）细菌培养）细菌培养 常规致病菌培养：如痢疾杆菌、常规致病菌培养：如痢疾杆菌、沙门氏菌等沙门氏菌等 视情况特殊细菌培养：视情况特殊细菌培养：如难辨梭状牙胞杆菌、如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等真菌等 阿米巴滋养体阿米巴滋养体血吸虫及卵血吸虫及卵2）显微镜检查）显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体、包囊找溶组织阿米巴滋养体、包囊 （新鲜粪便、保温）（新鲜粪便、保温）血吸虫检查血吸虫检查直肠直肠 乙状结肠乙

15、状结肠降结肠降结肠横结肠横结肠升结肠升结肠回盲瓣回盲瓣3、结肠镜检查：、结肠镜检查：正常结肠正常结肠（1）黏膜粗）黏膜粗糙呈细颗粒状，糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，黏膜血管模糊，质脆，易出血，质脆，易出血，可附有脓性分可附有脓性分泌物。泌物。结肠镜检查：最重要、最常用结肠镜检查：最重要、最常用（2 2）黏膜多）黏膜多发性浅溃疡，发性浅溃疡，伴弥漫性充伴弥漫性充血水肿、糜血水肿、糜烂。烂。直肠直肠乙状结肠乙状结肠反复发作慢性持续型病例内科治疗无效或性差），多数学者认为细菌感染可能为其3、肠镜检查作用 肠道菌丛参与碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。肠穿孔（4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎呈炎症性反应，

16、常可见糜烂、少数患者：起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。（1）病变呈节段性分布纵行或匍行溃疡伴周围黏病情缓解后逐渐减量至停用，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。5、其它影像学检查（4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，临床表现与病变范围、病型及病期有关。病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。4、急性阑尾炎（3）假息）假息肉（炎性息肉（炎性息肉）、桥状肉）、桥状黏膜、结肠黏膜、结肠袋变钝或消袋变钝或消失。失。呈炎症性反应呈炎症性反应，常可见糜烂、溃，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细细胞减少和潘氏细胞化

17、生。胞化生。4、黏膜活检：、黏膜活检：5、其它影像学检查、其它影像学检查 结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时，结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时，可用钡灌肠检查、可用钡灌肠检查、CTCT或或MRIMRI检查。检查。钡灌肠检查钡灌肠检查 （）多发性浅龛影或小的充盈缺损）多发性浅龛影或小的充盈缺损 6、自身抗体检查、自身抗体检查 外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCAp-ANCA）抗酿酒酵母抗体（抗酿酒酵母抗体（ASCAASCA）（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变 （3）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管 缩短，可呈铅管状。缩短，

18、可呈铅管状。注：重型或暴发型病例不宜作钡灌肠注：重型或暴发型病例不宜作钡灌肠 检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。（六）诊断（六）诊断 1、诊断依据、诊断依据 （1 1）临床表现临床表现 具有持续或反复发作的腹泻、黏液具有持续或反复发作的腹泻、黏液 血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度 的全身症状。病程多在的全身症状。病程多在4-6周以上。可有周以上。可有 皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。（3）纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等3）假息肉（炎性息肉），结肠袋p-ANCA（抗中性

19、粒细胞胞浆抗体）UC（3）如何治疗？免疫抑制性细胞因子 IL-10肠穿孔溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别（4）癌变用法：4g/d，分4次口服中型 介于轻型与重型之间找溶组织阿米巴滋养体、包囊（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。（4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，药物不耐受临床确诊。巨噬细胞等以上在病情控制后可缓解或恢复粪便培养有致病菌 （2 2）结肠镜检查表现结肠镜检查表现 1）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊 ，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。2）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、）多发性浅溃疡，伴弥

20、漫性充血水肿、糜烂。糜烂。3）假息肉（炎性息肉），结肠袋）假息肉（炎性息肉），结肠袋 变钝或消失。变钝或消失。（3 3）黏膜活检黏膜活检 呈炎症性反应，常可见糜烂、呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。杯状细胞减少。（4）钡灌肠检查表现）钡灌肠检查表现 1）黏膜粗乱和或有细颗粒改变）黏膜粗乱和或有细颗粒改变 2）多发性浅龛影或小的充盈缺损）多发性浅龛影或小的充盈缺损 3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。（5）手术切除或病理解剖）手术切除或病理解剖 见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。见肉眼或组织学

21、的溃疡性结肠炎特点。2、诊断标准、诊断标准（2012年广州共识）年广州共识）在排除急性细菌在排除急性细菌性结肠炎、阿米巴痢疾、性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结 肠肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎 的基础上，按以下要点诊断：的基础上，按以下要点诊断：（1）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查（2）同时具备上述结肠镜和）同时具备上述结肠镜和/或放射影像特征：临床拟诊或放射影像特征：临床拟诊（3）如再加上上述黏膜活检和）如再加上上述黏膜活检和

22、/或手术切除标本病理学特征：或手术切除标本病理学特征：临床确诊。临床确诊。（4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，暂不确诊暂不确诊UC，应予随访。，应予随访。3、疾病评估、疾病评估 （1）临床类型）临床类型 1）初发型）初发型 首次发作。首次发作。2）慢性复发型）慢性复发型 最多见，发作与缓解交替。最多见，发作与缓解交替。3）慢性持续型）慢性持续型 症状持续，间有加重。症状持续，间有加重。4）急性型）急性型 少见，急性起病，病情严重。少见，急性起病，病情严重。（2）病情严重程度）病情严重程度 分型分型 腹泻腹泻 便血便血 发热发热 脉搏脉

23、搏 贫血贫血 血沉血沉 （次（次/日）日）（次（次/分）分）(mm/h)轻型轻型 6 明显明显 T37.5 90 Hb30（3）病变范围（蒙特利尔分类）病变范围（蒙特利尔分类）E1 直肠直肠E2 左半结肠左半结肠E3 广泛结肠广泛结肠（4）疾病分期）疾病分期 （1）活动期）活动期 （2）缓解期）缓解期（5）肠外表现）肠外表现 和并发症和并发症（七）鉴别诊断（七）鉴别诊断 1、急性细菌性结肠炎、急性细菌性结肠炎 各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等 急性发作时发热、腹痛急性发作时发热、腹痛 粪便培养有致病菌粪便培养有致病菌 抗菌素治疗有效，通常抗菌素治疗有效，通常

24、4周内痊愈。周内痊愈。2、阿米巴肠炎、阿米巴肠炎 粪便找到阿米巴滋养体或包囊粪便找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效 3、血吸虫病、血吸虫病 有疫水接触史有疫水接触史 粪便或黏膜活检可见血吸虫卵粪便或黏膜活检可见血吸虫卵 4、Crohn病病 Crohn病（病（回肠末端）回肠末端）（1）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查常规致病菌培养：如痢疾杆菌、肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别重型 6 明显 T37.（4）癌变急性发作时发热、腹痛有腹泻，脓血便少见（1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。以上在病情控制后可缓解或恢复（3

25、）病变肠壁全层、肠壁增厚患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。抗酿酒酵母抗体（ASCA）结肠镜（4）癌变适用于对SASP不耐受者临床确诊。（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。1）初发型（2）纵行溃疡、裂隙溃疡、疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少腹部线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。5、大肠癌、大肠癌 6、肠结核肠结核 7、缺血性结肠炎缺血性结肠炎 8、放射性结肠炎、放射性结肠炎 9、肠易激综合征（、肠易激综合征（IBS）（八）治疗八）治疗 1、一般治疗、一般治疗 （1）休息休息 （2）饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。饮食：流质或少渣饮食

26、，严重者禁食。（3）纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等 （4）重症有继发感染者，应抗菌治疗（广谱，重症有继发感染者，应抗菌治疗（广谱，静脉给药）。静脉给药）。（5）对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆 碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。2、药物治疗（控制炎症反应）、药物治疗（控制炎症反应）（1）氨基水杨酸制剂）氨基水杨酸制剂 1）柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）：常用）：常用 适用于轻、中型适用于轻、中型 或重型经糖皮质激素治疗缓解后。或重型经糖皮质激素治疗缓解后。用法：4g/d，

27、分4次口服 病情缓解后：以往推荐 2g/d，维持12年 近年国外证明 34g/d较优，维持至少4年 2）新型新型5-ASA制剂：制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪等美沙拉嗪、奥沙拉嗪等 疗效与疗效与SASP相仿相仿 副作用减少，但价贵副作用减少，但价贵 适用于对适用于对SASP不耐受者不耐受者 用法：用法：3.04.0/d，分4次口服 病情缓解，12g/d，维持治疗 3）5-ASA灌肠剂：灌肠剂：（2）糖皮质激素：）糖皮质激素：对急性发作期疗效较好对急性发作期疗效较好 适用于对适用于对SASP疗效不佳者疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者特别是重型及暴发型患者 病情缓解后逐渐减量至停用病情缓解后逐渐减量至

28、停用 泼尼松泼尼松 40 4060mg/d60mg/d，分次口服，分次口服 病情缓解后，逐渐减量停用病情缓解后，逐渐减量停用（3）免疫抑制剂：免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等 可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。3、手术治疗、手术治疗 全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术 紧急手术指征：紧急手术指征：大出血大出血 肠穿孔肠穿孔 中毒性巨结肠内科治疗无效者中毒性巨结肠内科治疗无效者 择期手术指征：择期手术指征：结肠癌变结肠癌变 慢性持续型病例内科治疗无效或慢性持续型病例内科

29、治疗无效或 药物不耐受药物不耐受（3）坏疽性脓皮病2）新型5-ASA制剂：完全性肠梗阻免疫抑制性细胞因子 IL-10亦可累及:全结肠鹅卵石样改变（1）常规检查肠出血中型 介于轻型与重型之间病变主要在黏膜层，有浅溃，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等（2）饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。思考题（1）非连续性或节段性病变（1）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。电解质失衡病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。（九）预后（九）预后 大部分患者：大部分患者：反复发

30、作反复发作 少部分患者：少部分患者：1次发作后停止，或持续发作次发作后停止，或持续发作 慢性持续活动，或反复发作频繁者：慢性持续活动，或反复发作频繁者：预后较差。预后较差。四、克罗恩病四、克罗恩病(CD)(CD)（一）（一）定义：定义：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于回肠末是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于回肠末 段及邻近结肠，但从段及邻近结肠，但从口腔口腔肛门肛门各段均可受累，呈各段均可受累，呈 节段性分布。节段性分布。（二）病理特点（二）病理特点 （1 1）病变呈节段性分布）病变呈节段性分布 （2 2）纵行溃疡、裂隙溃疡、）纵行溃疡、裂隙溃疡、鹅卵石样改变鹅卵石样改变 非干酪性肉芽肿非干

31、酪性肉芽肿 （3 3）病变肠壁全层、肠壁增厚）病变肠壁全层、肠壁增厚 变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、瘘管。瘘管。（三）临床表现（三）临床表现 1、消化系统表现、消化系统表现 （1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。（2）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。（3）腹部包块）腹部包块 （4）瘘管形成）瘘管形成 （5）肛周病变：肛周脓肿、肛瘘、肛裂）肛周病变：肛周脓肿、肛瘘、肛裂 2、全身表现、全身表现 3、肠外表现、肠外表现 4、并发症、并发症 （1）肠梗阻）肠梗阻 （2）腹腔内脓肿）腹腔内脓肿 （3）穿孔、出

32、血）穿孔、出血 （4）癌变）癌变 （四）辅助检查（四）辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 2、影像学检查、影像学检查 腹部超声腹部超声 CT、MRI CTE、MRE 3 3、肠镜检查、肠镜检查 结肠镜结肠镜 胃镜胃镜 小肠镜小肠镜 胶囊内镜胶囊内镜（五）诊断（五）诊断 1、诊断要点、诊断要点 （1 1）非连续性或节段性病变）非连续性或节段性病变 （2 2）鹅卵石样黏膜或纵行溃疡）鹅卵石样黏膜或纵行溃疡 （3 3）肠壁全层炎性改变）肠壁全层炎性改变 （4 4）非干酪性肉芽肿）非干酪性肉芽肿 （5 5）裂沟、瘘管）裂沟、瘘管 （6 6）肛门病变）肛门病变 （六）鉴别诊断（六）鉴别诊断 1、肠结核

33、、肠结核 2、小肠恶性淋巴瘤、小肠恶性淋巴瘤 3、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎 4、急性阑尾炎、急性阑尾炎 5、血吸虫病等、血吸虫病等 各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等重型 6 明显 T37.（4）其他症状：（1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。1）初发型临床表现与病变范围、病型及病期有关。呈炎症性反应，常可见糜烂、7、缺血性结肠炎（3）如何治疗？纵行或匍行溃疡伴周围黏3、溃疡性结肠炎可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。（5）治疗较难：可能终身治疗（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。参与炎症损伤修复物质：中型 介于轻型与重型之间呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝

34、脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少程度：多为轻度中度。4）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星大出血项目项目结肠结肠CrohnCrohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状 有腹泻，脓血便少见有腹泻，脓血便少见脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布 呈节段性呈节段性病变连续病变连续直肠受累直肠受累 少见少见 绝大多数受累绝大多数受累 末段回肠受累末段回肠受累 多见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄 多见、偏心性多见、偏心性少见、中心性少见、中心性瘘管形成瘘管形成 多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏纵行或匍行溃疡伴周围黏 膜正常或鹅卵石样改变膜正常或鹅

35、卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加水肿，颗粒状、脆性增加病理改变病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状节段性全壁炎，有裂隙状 溃疡，非干酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃病变主要在黏膜层，有浅溃 疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别（八）治疗八）治疗1、控制炎症反应、控制炎症反应 （1）活动期）活动期 1）5-ASA：美沙拉嗪：美沙拉嗪 2）糖皮质激素：）糖皮质激素：3）免疫抑制剂）免疫抑制剂 4）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星 5）生物制剂：英夫利昔单抗

36、）生物制剂：英夫利昔单抗 （2）缓解期）缓解期 5-ASA 免疫抑制剂免疫抑制剂 英夫利昔单抗英夫利昔单抗2、对症治疗、对症治疗3、患者教育、患者教育3、手术治疗、手术治疗 指征：指征：完全性肠梗阻完全性肠梗阻 瘘管瘘管 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 急性穿孔急性穿孔 大出血内科治疗无效大出血内科治疗无效（八）预后（八）预后 多数患者：多数患者：反复发作反复发作 少数患者：少数患者：治疗好转或自行缓解治疗好转或自行缓解 思考题思考题 1 1、溃疡性结肠炎和克罗恩病有哪些异同点？、溃疡性结肠炎和克罗恩病有哪些异同点？2 2、如何诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病？、如何诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病？3 3、溃疡性

37、结肠炎和克罗恩病应与哪些疾病相鉴别？、溃疡性结肠炎和克罗恩病应与哪些疾病相鉴别？4 4、病例分析、病例分析 病例分析病例分析 杨某，男性，杨某，男性，30岁，反复左下腹痛、腹岁，反复左下腹痛、腹泻泻5月，大便一般每天月，大便一般每天6-10次，有时多达次，有时多达20-30次，伴脓血便，间有低热，食欲下降。次，伴脓血便，间有低热，食欲下降。既往有反复口腔溃疡史既往有反复口腔溃疡史1年。年。体查：体查：T 37.6 P94次次/分分 R 18次次/分分 Bp 120/80mmHg，消瘦，神清，精神差，皮肤，消瘦，神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰。心界不大，巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰。

38、心界不大，杯状细胞减少。3、溃疡性结肠炎水电解质紊乱等如难辨梭状牙胞杆菌、腹部线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。发病情况节段性全壁炎，有裂隙状（1）休息长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。（5）复发性口腔溃疡治疗好转或自行缓解血清白蛋白2）糖皮质激素：（3）如再加上上述黏膜活检和/或手术切除标本病理学特征：（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。对急性发作期疗效较好，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。段及邻近结肠，但从口腔肛门各段均可受累，呈膜正常或鹅卵石样改变膜正常或鹅卵石样改变 病例分析病例分析 心率心率94次次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音鸣音8次次/分，移动性浊音阴性。分，移动性浊音阴性。血常规：血常规：Hb 80g/L，WBC 9.0109/L，N 68%L 32%。大便常规：粘液血便，红细胞大便常规：粘液血便，红细胞+/高高倍视野、脓细胞倍视野、脓细胞+/高倍视野。高倍视野。