伪膜性肠炎成品课件.ppt

1、病例病例v病案号病案号87861，男性，男性，66岁岁，因突发左侧肢体无力，因突发左侧肢体无力3小时而入院，有高血压病史小时而入院，有高血压病史12年，冠心病房颤病史年，冠心病房颤病史10年，脑梗塞病史年，脑梗塞病史4年。年。v入院时体检入院时体检：脉搏：脉搏86次次/分，血压分，血压20/11 Kpa，双肺呼双肺呼吸音粗糙，心界扩大，心率吸音粗糙，心界扩大，心率106次次/分，律不齐，心音分，律不齐，心音强弱不等，双下肢浮肿，左侧肢体肌力强弱不等，双下肢浮肿，左侧肢体肌力III级，左侧巴级，左侧巴彬氏征（彬氏征（+），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（-），），头颅头颅CT：1.右侧右侧丘脑出血丘

2、脑出血22ml，破入脑室破入脑室2.右侧基底节梗塞右侧基底节梗塞入院诊断入院诊断v脑出血脑出血v脑梗塞脑梗塞v原发性高血压原发性高血压3级极高危级极高危v冠心病，房颤，心脏扩大，心功能冠心病，房颤，心脏扩大，心功能III-IV级级入院后治疗情况入院后治疗情况v予以立止可止血，甘油果糖脱水及降压，营养予以立止可止血，甘油果糖脱水及降压，营养 神经治疗，并使用克林霉素神经治疗，并使用克林霉素1.2/日防治感染治日防治感染治 疗，治疗疗，治疗7天后停用克林霉素，但停用天后停用克林霉素，但停用4天后感天后感 腹胀、恶心、大便腹胀、恶心、大便2-3次次/日，不成形，伴发热日，不成形，伴发热 T：38。C

3、,查血常规查血常规：Hb168g/L WBC 16.3*109/L N 84%,大便常规大便常规：黄黄 ，软，软 WBC+/HP 予以头孢他啶予以头孢他啶 2.0 2/日日+左氧左氧 0.4 1/日，日，VD*4天天，但症状未缓解，腹泻次数进行性增多，体，但症状未缓解，腹泻次数进行性增多，体温进行性升高，渐达温进行性升高，渐达39.5OC以上，大便呈胶胨以上，大便呈胶胨状，数十次状，数十次/日，多次大便常规：日，多次大便常规：WBC+/HP，未见霉菌，大便培养（未见霉菌，大便培养（-），且患者出现胸闷、），且患者出现胸闷、心悸、血压降至心悸、血压降至56/30mmHg，少尿，少尿，查血常查血常

4、规：规：WBC：27.4*109/L，N 95%，Cr 234.8mmol/L，BUN：26.3mmol/L 总蛋白：总蛋白：50.3g/L ALB：22.5g/L请回答请回答v 患者此时腹泻的原因是什么？为何头孢患者此时腹泻的原因是什么？为何头孢 他啶他啶+左氧治疗无效，反而病情加重，如左氧治疗无效，反而病情加重，如 何救治？何救治？概念概念v 伪膜性肠炎是一种由难辩梭状芽孢杆菌引起伪膜性肠炎是一种由难辩梭状芽孢杆菌引起的，主要发生于结肠（亦可累及小肠）的急性的，主要发生于结肠（亦可累及小肠）的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪

5、膜。黄白或黄绿色伪膜。v伪膜性肠炎常见于应用抗生素治疗之后，故有伪膜性肠炎常见于应用抗生素治疗之后，故有“抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎”之称。之称。病因及发病机制病因及发病机制v（一）病因一）病因 难辩梭状芽孢杆菌，为厌氧革兰氏阳性难辩梭状芽孢杆菌，为厌氧革兰氏阳性杆菌，广泛存在于自然界的土壤、水、动物粪杆菌，广泛存在于自然界的土壤、水、动物粪便、人的肠道、尿道、阴道中，健康人群粪便便、人的肠道、尿道、阴道中，健康人群粪便中阳性率中阳性率5%v（二）发病机（二）发病机 制制机体抗病能力和机体抗病能力和 免疫能力极度低下免疫能力极度低下抗生素应用抗生素应用（林克霉素、克林霉素、（林克霉素、克

6、林霉素、第二、三代青霉素、头孢霉素第二、三代青霉素、头孢霉素）抑制肠道正常菌群抑制肠道正常菌群难辩梭状芽难辩梭状芽孢杆菌繁殖孢杆菌繁殖肠毒素肠毒素激活巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞激活巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞不稳定因子不稳定因子蠕动改变因子蠕动改变因子细胞毒素细胞毒素释放炎症介释放炎症介质细胞因子质细胞因子黏膜损害黏膜损害黏膜损害、肠蠕动增快黏膜损害、肠蠕动增快病理病理v轻度病变轻度病变：黏膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜：黏膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，纤维渗出。酸性粒细胞浸润，纤维渗出。v中重度病变中重度病变：黏膜腺体破坏，上皮细胞变性脱落，：黏膜腺体破坏，上皮细胞

7、变性脱落，周围中性粒细胞浸润，假膜形成。周围中性粒细胞浸润，假膜形成。v极重度病变极重度病变：黏膜结肠完全破坏，固有层广泛波及，：黏膜结肠完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的溶合成片的假膜。覆有厚的溶合成片的假膜。临床表现临床表现v（一）病史（一）病史 1.基础疾病史基础疾病史：胃肠手术、恶性肿瘤、尿毒：胃肠手术、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、危重病人。症、糖尿病、心力衰竭、危重病人。2.抗生素应用史抗生素应用史：多发生于抗生素治疗：多发生于抗生素治疗4-10天内或停用抗生素后天内或停用抗生素后1-2周内。周内。v（二）腹泻（二）腹泻：是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻型是最主要的症状

8、，腹泻程度和次数不一。轻型 2-3次次/日，重型可达数日，重型可达数10次次/日，可达水样泻或脓日，可达水样泻或脓 血便，甚至排出斑块状假膜。血便，甚至排出斑块状假膜。v（三）腹痛（三）腹痛 多为下腹部钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，可多为下腹部钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，可 伴腹胀、恶心、呕吐。伴腹胀、恶心、呕吐。v（四）毒血症表现（四）毒血症表现 心动过速、发热、谵妄、严重者可发生低血心动过速、发热、谵妄、严重者可发生低血 压、休克、严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中压、休克、严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒、甚至急性肾功能衰竭。毒、甚至急性肾功能衰竭。v（五）并发症（五）并发症 中毒性巨结肠、麻痹

9、性肠梗阻、肠穿孔中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔辅助检查辅助检查v（一）常规检查（一）常规检查 血常规血常规：WBC N 粪常规粪常规：可见脓细胞，肉眼血便少见。涂：可见脓细胞，肉眼血便少见。涂 片：部分病人可查见革兰氏阳性片：部分病人可查见革兰氏阳性 杆菌。杆菌。v（二）粪培养（二）粪培养 需厌氧条件下经需厌氧条件下经37C培养，培养，24-48小时发现小时发现难难 辩梭状芽孢杆菌生长。辩梭状芽孢杆菌生长。v（三）粪便毒素测定（三）粪便毒素测定 1.组织细胞培养法组织细胞培养法：患者粪便滤液稀释后加：患者粪便滤液稀释后加到细胞培养液中到细胞培养液中24-48小时观察，细胞肿胀为阳小时观察，

10、细胞肿胀为阳性。性。2.酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法：可检测肠毒素。：可检测肠毒素。v（四）内镜检查（四）内镜检查 可明确诊断，并可了解病变范围和程可明确诊断，并可了解病变范围和程度，但应注意急性期黏膜充血水肿、组度，但应注意急性期黏膜充血水肿、组织变脆、易出现出血及穿孔，检查时应织变脆、易出现出血及穿孔，检查时应小心。小心。诊断诊断v患有严重疾患的病人或腹部手术后。患有严重疾患的病人或腹部手术后。v使用抗生素治疗期间或停用抗生素短期内。使用抗生素治疗期间或停用抗生素短期内。v出现突发腹泻。出现突发腹泻。v排除霉菌性肠炎、急性肠炎。排除霉菌性肠炎、急性肠炎。v及时进行粪便细菌培养、难辩梭状芽孢

11、杆菌毒及时进行粪便细菌培养、难辩梭状芽孢杆菌毒素测定及结肠镜检查。素测定及结肠镜检查。治疗治疗v及时停用相关抗生素及时停用相关抗生素v加强支持治疗加强支持治疗v纠正水电解质酸碱失衡纠正水电解质酸碱失衡v调整肠道正常菌群：乳酸杆菌制剂、双歧杆菌制剂调整肠道正常菌群：乳酸杆菌制剂、双歧杆菌制剂v吸附和中和毒素：思密达、污泥梭状芽孢杆菌抗毒素吸附和中和毒素：思密达、污泥梭状芽孢杆菌抗毒素v抗感染治疗：抗感染治疗：万古霉素万古霉素0.125-0.5，3-4次次/日日适于中适于中重重度病人或度病人或甲硝唑甲硝唑0.4 3-4次次/日，杆菌肽日，杆菌肽2500U 3-4次次/日日v暴发型病例：内科治疗无效

12、或并发肠梗阻、中毒性巨暴发型病例：内科治疗无效或并发肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时可考虑手术。结肠、肠穿孔时可考虑手术。病例诊断病例诊断v伪膜性肠炎伪膜性肠炎v中毒性休克中毒性休克v脑出血伴脑梗塞脑出血伴脑梗塞v冠心病、快速房颤、心脏扩大、充血性心力衰冠心病、快速房颤、心脏扩大、充血性心力衰竭竭v急性肾功能不全急性肾功能不全v原发性高血压原发性高血压3级极高危级极高危治疗治疗v停用原抗生素停用原抗生素v万古霉素万古霉素+灭滴灵灭滴灵v保护肠黏膜，调整肠道菌群保护肠黏膜，调整肠道菌群 思密达思密达+金双歧金双歧v扩容、使用白蛋白扩容、使用白蛋白 20g/日日+补液补液v升压治疗：多巴胺持续静滴升压治疗：多巴胺持续静滴v强心、利尿、扩血管治疗强心、利尿、扩血管治疗+活血化瘀治疗活血化瘀治疗