mods与急性肠道功能衰竭课件.ppt

1、MODSMODS与与急性肠道功能衰竭急性肠道功能衰竭何先弟何先弟蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院ICUICUmods与急性肠道功能衰竭1基基 本本 概概 念念lMODSMODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达病死率高达60%60%以上以上,其中肠功能损伤的发生率为其中肠功能损伤的发生率为58.2%,58.2%,l同时它又是同时它又是 启动启动MODSMODS 的重要环节。的重要环节。mods与急性肠道功能衰竭2临床意

2、义临床意义l肠道功能衰竭肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度从而发生肠道细菌过度繁殖和繁殖和/或菌群失调或菌群失调,细菌及内毒素易位，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧终致诱发、加剧MODS/MOFMODS/MOF。mods与急性肠道功能衰竭3国内外研究国内外研究lIrving(1956)(1956)：“功能性肠道减少功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收不能满足食物的消化吸收”lFleming与与Remington（19811981）：）：“肠道功能下降至难以

3、维持消化、吸肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量收营养的最低需要量”lCarrico（19861986）：）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官lDeitch（1992)1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5 5天以上；应天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎激性溃疡出血与急性胆囊炎lWilmore（19961996）：）：在应激病人，肠是中心器官之一在应激病人，肠是中心器官之一l19991999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇

4、文章mods与急性肠道功能衰竭4肠衰竭的分型肠衰竭的分型l一型：小肠长度绝对减少，如一型：小肠长度绝对减少，如SBSSBSl二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等性损伤等l三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的出血等所致的MODSMODS时，以肠道运动功能受损，时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主肠黏膜屏障功能障碍为主mods与急性肠道功能衰竭5小肠粘膜小肠粘膜小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（横切）小肠粘膜（横切）小肠绒毛的结构小肠绒毛的结构mods与急性肠道功能衰竭6m

5、ods与急性肠道功能衰竭7肠粘膜上皮及细胞紧密联接肠粘膜上皮及细胞紧密联接mods与急性肠道功能衰竭8mods与急性肠道功能衰竭9正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少构均匀整齐，条索数目无减少 （冷冻蚀刻电镜（冷冻蚀刻电镜6000060000）正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒 (透视电镜透视电镜 X6000)X6000)mods与急性肠道功能衰竭10mods与急性肠道功能衰竭11mods与急性肠道功能衰竭12末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒末端回肠硝酸镧

6、染色，出现硝酸镧的颗粒 (透视电镜透视电镜 X8000)X8000)末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽胞间隙明显增宽 (透视电镜透视电镜 X10000)X10000)韩德五等，韩德五等，2003mods与急性肠道功能衰竭13粘液屏障粘液屏障mods与急性肠道功能衰竭14化学屏障化学屏障粘液、消化液、消化酶粘液、消化液、消化酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 溶菌酶溶菌酶 胆汁胆汁 糖蛋白和糖脂糖蛋白和糖脂胃胃肠mods与急性肠道功能衰竭15主要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有

7、抗酸性粘液屏障粘液屏障mods与急性肠道功能衰竭16免疫免疫 屏屏 障障mods与急性肠道功能衰竭17免疫屏障免疫屏障l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA 和和 GALT(GALT(gut associated lymphoid tissue)构成构成l包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（胞（microfold cell，M细胞）等。细胞）等。mods与急性肠道功能衰竭18粘粘 膜膜 免免 疫疫 功功 能能mods与急性肠道功能衰竭19mods与急性肠道功能衰竭20微微 生生 态态 屏屏 障障 厌氧菌厌

8、氧菌（log n/g)log n/g)需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g)总总 数数10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55 拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.67 7.22+0.67 双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.6 6.23+0.6 乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.44+0.6 4.44+0.6l优势菌为专性厌氧菌优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的，约占肠道细菌总数的99%99%

9、l肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%mods与急性肠道功能衰竭21肠道正常菌群分布肠道正常菌群分布 l粘膜粘膜近层近层：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群膜菌群)l粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）（腔菌群）mods与急性肠道功能衰竭22益生菌的黏附方式益生菌的黏附方式l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；其黏附力最强；l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸

10、性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；mods与急性肠道功能衰竭23胃肠动力屏胃肠动力屏 障障mods与急性肠道功能衰竭24胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图mods与急性肠道功能衰竭25肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法l肠粘膜通透性肠粘膜通透性（1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比排泄比（2 2）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平（3 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性活性（3 3）2424小时尿小时尿9999m mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l血浆内毒素血浆内毒素l胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃

11、肠胃肠粘膜缺血粘膜缺血l血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠肠动力动力l大便球杆比值大便球杆比值菌菌群失调群失调mods与急性肠道功能衰竭26肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展发生发展细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移mods与急性肠道功能衰竭27肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高肠衰竭患

12、者较无肠衰竭患者病情严重度高(109例例MODS)mods与急性肠道功能衰竭28肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高mods与急性肠道功能衰竭29 急性急性肠道衰竭时病理生理改变肠道衰竭时病理生理改变 肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 肠道菌群失调肠道菌群失调 胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调 肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位mods与急性肠道功能衰竭30mods与急性肠道功能衰竭31尿尿L/ML/M增加增加00.10.20.30.40.51dAdmission DayL/M肠粘膜屏障受损（肠粘膜屏障受损（7878例）例）6193023例例数数204020-40

13、20APACHE评评分分死亡死亡重重中中轻轻病人分组病人分组P0.05mods与急性肠道功能衰竭32血浆血浆DAODAO活性活性升高升高 00.511.522.51dAdmission DayDAO(u/ml)Normal轻中重死亡P0.050204060801001201dAdmission DayD-Lactic(mg/dl)Normal轻中重死亡血浆血浆D-D-乳酸含量乳酸含量增加增加P0.05mods与急性肠道功能衰竭33mods与急性肠道功能衰竭34mods与急性肠道功能衰竭35mods与急性肠道功能衰竭36 休克大鼠胃肠电快波频率休克大鼠胃肠电快波频率降低降低mods与急性肠道功能

14、衰竭37 休克大鼠胃肠电快波振幅指数休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低降低mods与急性肠道功能衰竭38休克大鼠肠道推进速度休克大鼠肠道推进速度减慢减慢mods与急性肠道功能衰竭39肠道细菌及内毒素易位肠道细菌及内毒素易位mods与急性肠道功能衰竭40休克大鼠器官细菌移位发生率休克大鼠器官细菌移位发生率 血血 心心 肝肝 脾脾 肺肺 肾肾 淋巴淋巴正常对照组正常对照组 0 0 0 0 0 0 0（n=10)休克模型组休克模型组 2 8 8 10 10 8 10（n=10)mods与急性肠道功能衰竭41 SIRSSIRS患者血浆内毒素水平患者血浆内毒素水平升高升高mods与急性肠道功能衰竭42庐山全

15、国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）mods与急性肠道功能衰竭43MODSMODS肠功能障碍诊断标准及肠功能障碍诊断标准及评分（草案）评分（草案）指标指标0 01 12 23 34 4肠鸣音排便肠鸣音无减弱排便正常肠鸣音减弱或消失，无自主排便肠鸣音减弱或消失，口服泻药后仍无自主排便肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍然无自主排便肠鸣音减弱或消失，用各种通便方法后仍然无自主排便mods与急性肠道功能衰竭44mods与急性肠道功能衰竭45mods与急性肠道功能衰竭46pHi测定临床上主要用于：mods与急性肠道功能衰竭47mods与急性肠道功能衰

16、竭48SDD的产生主要经历了三个阶段：mods与急性肠道功能衰竭49NAC 方案NPAN 方案氟哌酸0.14/日新霉素0.254/日二性霉素 B2.5 mg4/日多粘菌素 B0.14/日二性霉素 B2.5 mg4/日SMZco1#4/日连续用 1 周氟哌酸0.14/日连续用 1 周SDD的实施方案：mods与急性肠道功能衰竭50SDD的实施方案：mods与急性肠道功能衰竭51常驻菌常驻菌过路菌过路菌数量数量占绝大多数，占位密占绝大多数，占位密度最大度最大数量少，占位密度低数量少，占位密度低免疫原性免疫原性为低免疫原性或无免为低免疫原性或无免疫原性的专性厌氧菌疫原性的专性厌氧菌为具有一定免疫原性

17、为具有一定免疫原性的需氧菌或兼性厌氧的需氧菌或兼性厌氧菌及酵母菌菌及酵母菌致病性致病性直接影响定植抗力，直接影响定植抗力，是膜菌群的主体是膜菌群的主体具有致病性或潜在致具有致病性或潜在致病性病性常驻菌与过路菌的区别mods与急性肠道功能衰竭524氧自由基的清除mods与急性肠道功能衰竭534氧自由基的清除mods与急性肠道功能衰竭545中医药治疗mods与急性肠道功能衰竭555中医药治疗mods与急性肠道功能衰竭566营养支持mods与急性肠道功能衰竭576营养支持mods与急性肠道功能衰竭586营养支持mods与急性肠道功能衰竭59 谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用1是肌肉组织分解的主要产物，外

18、源性谷是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。氨酰胺可防止肌肉的分解。2促进胃肠道愈合促进胃肠道愈合肠道的主要能源物质肠道的主要能源物质 Windmulle肠道修复的最主要营养物质肠道修复的最主要营养物质疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺提供更多谷氨酰胺可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症肠综合症mods与急性肠道功能衰竭603谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及

19、核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。4 4谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。之一。mods与急性肠道功能衰竭615谷氨酰胺强化免疫系统谷氨酰胺强化免疫系统（1 1）免疫细胞重要的能源物质）免疫细胞重要的能源物质（2 2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。（3 3）补充谷氨酰胺可阻止肠道）补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA sIgA 减少，阻止小减少，阻止小肠黏膜肠黏膜IgAIgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能关淋巴组织功能mods与急性肠道功能衰竭627抗内毒素和炎症介质治疗mods与急性肠道功能衰竭637抗内毒素和炎症介质治疗mods与急性肠道功能衰竭647抗内毒素和炎症介质治疗mods与急性肠道功能衰竭657抗内毒素和炎症介质治疗mods与急性肠道功能衰竭667抗内毒素和炎症介质治疗mods与急性肠道功能衰竭678应激性溃疡出血的治疗mods与急性肠道功能衰竭689中毒性肠麻痹治疗：mods与急性肠道功能衰竭69mods与急性肠道功能衰竭70