病例导向的肠内营养个体化实施-精选课件.ppt
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- 病例 导向 营养 个体化 实施 精选 课件
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1、危重病例导向的危重病例导向的肠内营养个体化实施肠内营养个体化实施兰大二院兰大二院李培杰李培杰营养不良的定义营养不良的定义 ESPEN定义:营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变(去脂组织和体细胞减少),造成机体机能和精神功能减退,并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实:在健康个体实验性感染时,1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少,2/3是由于感染本是由于感染本身导致的分解代谢增加。身导致的分解代谢增加。ICU ICU患者的营养状态患者的营养状态能量负平衡、负氮平衡能量负平衡、负氮平衡 ICU患者处于严重的应激状态,呈现明显的高分解、高动力状态,合成代谢受限,组织细胞耗氧量增加,
2、负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充,会出现不同程度的蛋白质消耗,影响器官结构与功能,最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持,并不是单纯提供营养,尤其不必强调满足热量的需要,只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢,维持其功能,就可改善患者的临床结局。ICU营养支持的目的营养支持的目的1、避免饥饿,尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗长期目标;2、维持组织功能,尤其是肝脏、免疫、中枢功能短期目标;3、有利于ICU治疗后的恢复。一 般 资 料v 性别:男性别:男v 年龄:年龄:37岁岁v 体重:体重:65kgv 身高:身高:170cmv BMI(体重(体重/身高身高2
3、):22.5v 既往史:无特殊既往史:无特殊v 入急诊科时昏迷,入急诊科时昏迷,GCS 5GCS 5分,右侧瞳孔散分,右侧瞳孔散大直径大直径5mm5mm,光反应消失。气管插管,光反应消失。气管插管,HR HR 130130bpmbpm,BP BP 150/100mmHg150/100mmHgv 重度颅脑损伤:硬膜下血肿重度颅脑损伤:硬膜下血肿 脑挫裂伤脑挫裂伤 蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血 颅骨骨折颅骨骨折 脑疝脑疝v 急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术,急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术,术中血压低,予输血、多巴胺、去甲肾上术中血压低,予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压腺素维持血压v 术后
4、入术后入ICUICU继续抢救继续抢救1 12 23 3入入ICUICU时情况时情况vT 35.5,P 111bpm,R 15bpm(MV),),BP 9865 mmHg(DA15ug/kg.minNE 0.5ug/kg.min)v昏迷,右瞳孔直径昏迷,右瞳孔直径3mm,光反应消失,光反应消失,左瞳孔直径,左瞳孔直径2mm,光反应迟钝。四肢,光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。肌张力增高。病理征阳性。vpH 7.36,PO2 100mmHg,PCO2 37.3mmHg,HC03-20.7mmolL,LA LA 4mmol/L,HB 75g/L,ALB 32g/L。抗休克,机械通气,减轻脑水肿
5、,多器官保护,营养支持等综合治疗抗休克,机械通气,减轻脑水肿,多器官保护,营养支持等综合治疗问问 题题 1 1入入ICUICU即刻,对营养支持,您是如何考虑计划的?即刻,对营养支持,您是如何考虑计划的?v A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划v B.B.计划营养支持,暂不实施计划营养支持,暂不实施v C.C.立即给予部分立即给予部分ENENv D.D.立即给予部分立即给予部分PNPNv E.E.立即立即EN+PNEN+PN营养不良在营养不良在ICUICU患者中常见患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在营养不良在ICU患者中的发生率患者中的发生率营养不良在营养不
6、良在ICU患者中非常常见,发生率最高可达到患者中非常常见,发生率最高可达到40%,并,并且与发病率和死亡率的增加相关。且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者
7、营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.ICU患者营养支持的治疗意义患者营养支持的治疗意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养
8、支持指导意见(2019)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮正氮平衡平衡”的范畴,而通过代谢调理和的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,免疫功能调节,从结构支持向功能从结构支持向功能支持发展支持发展,发挥着,发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。的重要组成部分。危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则v 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需给予营养支持v 重症患者的营养支持应
9、尽早、还是延迟开始?重症患者的营养支持应尽早、还是延迟开始?延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关,直接影响患者预后关,直接影响患者预后v 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下,营养支
10、持很难有效实施效控制情况下,营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)1.1.营养风险筛查(营养风险筛查(NRS-2019NRS-2019)v1 1分:髋关节骨折;慢性疾病(肝分:髋关节骨折;慢性疾病(肝硬化硬化 COPD COPD 糖尿病糖尿病 一般肿瘤)发一般肿瘤)发生急性并发症及血液透析患者生急性并发症及血液透析患者(蛋(蛋白质需要量增加,通过口服可满足)白质需要量增加,通过口服可满足)v2 2分:腹部大手术;卒中;重症肺分:腹部大手术;卒中;重症肺炎;血液系统恶性肿瘤炎;血液系统恶性肿瘤(蛋白质需(蛋白质需要量增加,通过肠内外营养满足)要量增加,通过肠
11、内外营养满足)v3 3分:颅脑损伤;骨髓移植;分:颅脑损伤;骨髓移植;APACHE 2APACHE 21010分;机械通气支持患分;机械通气支持患者者(蛋白质需要量明显增加,肠内(蛋白质需要量明显增加,肠内外营养不能完全满足,但可减少氮外营养不能完全满足,但可减少氮丢失)丢失)v0 0分:正常营养需要量分:正常营养需要量v1分:年龄分:年龄70岁岁v0分:年龄分:年龄70岁岁v1分:分:3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最或最近近1周进食量(与需要量相比)减周进食量(与需要量相比)减少少25%50%v2分:一般情况差,分:一般情况差,2个月内体个月内体重减轻重减轻5%或最近或最近1周进食量(
12、与周进食量(与需要量相比)减少需要量相比)减少50%75%v3分:分:BMI5%(或(或3个月体重减轻个月体重减轻15),或最近,或最近1周周进食量(与需要量相比)减少进食量(与需要量相比)减少75100v0分:正常营养状态分:正常营养状态v3分分,营养风险,营养风险,实施营养支持实施营养支持v3分,每周评估分,每周评估2.2.营养时机营养时机肠内营养(肠内营养(ENEN)v 重症患者在条件允许(重症患者在条件允许(血流动力血流动力学稳定,胃肠道有功能学稳定,胃肠道有功能)时尽早)时尽早(入入ICU 1ICU 12d2d内内)开始肠内营养)开始肠内营养 (中国重症加强治疗病房危重患者营养(中国
13、重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,支持指导意见,20192019)v 颅脑损伤患者发病颅脑损伤患者发病3d3d内尽早开始内尽早开始肠内营养。肠内营养。(神经系统疾病肠内营养支持操作规(神经系统疾病肠内营养支持操作规范,范,20192019)v 血流动力学不稳定,肠内营养可血流动力学不稳定,肠内营养可暂缓实施,直至患者血流动力学暂缓实施,直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。稳定或进行充分复苏后。肠外营养(肠外营养(PNPN)v 以下情况不适宜:血流动力学不稳以下情况不适宜:血流动力学不稳定,严重内环境紊乱,肝肾功能严定,严重内环境紊乱,肝肾功能严重损害,尚未控制的高血糖重损害,尚未控
14、制的高血糖 (中国重症加强治疗病房危重患者营(中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,养支持指导意见,20192019)v PNPN的时机有争论,的时机有争论,1-2d or 11-2d or 1周周v 结合基础营养状况,预计肠外营养结合基础营养状况,预计肠外营养的时间等。的时间等。问问 题题 1 1入入ICUICU即刻,对营养支持,你是如何考虑计划的?即刻,对营养支持,你是如何考虑计划的?v A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划vB.B.计划营养支持,暂不实施计划营养支持,暂不实施v C.C.立即给予部分肠内营养立即给予部分肠内营养v D.D.立即给予部分肠外营养立即给予部
15、分肠外营养 问问 题题 2 2拟开始营养支持,你首先选择如何进行拟开始营养支持,你首先选择如何进行?v A.A.肠内营养,应激期初步目标肠内营养,应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgdv B.B.肠内营养,应激期初步目标肠内营养,应激期初步目标 303035 kcal/kgd35 kcal/kgdv C.C.肠外营养,应激期初步目标肠外营养,应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgdv D.D.肠内肠内+肠外营养,应激期初步目标肠外营养,应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgd1 1天后,循环基本稳定,无腹胀天
16、后,循环基本稳定,无腹胀营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)危重病人营养支持方式?危重病人营养支持方式?v 外科重症病人:循证医学外科重症病人:循证医学v TEN:80%可耐受。可耐受。v EN+PN:10%可接受混合形式。可接受混合形式。v TPN:10%无法耐受无法耐受EN。v TPN给我们给我们提供喘息的机会,但最终是想办法如
17、何使用提供喘息的机会,但最终是想办法如何使用EN。肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征v适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在尚未控制的腹部情况者存在尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养:生存率肠内营养:生存率生存率生存率N风险差异风险差异(%
18、)P95%CI异质性检验异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养:感染并发症肠内营养:感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营
19、养Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养:高血糖发生率肠内营养:高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2019;102:412-429.死亡死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症感染并发症高血糖高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3
20、项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养:住院时间肠内营养:住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结生存生存-0.6%-0.6
21、%感染并发症感染并发症-8%-8%高血糖高血糖-30%-30%住院时间住院时间-1.2-1.2天天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2019;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足,任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养长达长达10年的外科年
22、的外科ICU营养支持的研究报告营养支持的研究报告v“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”v“如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in
23、A surgery ICU:1986-2019Nutrition 13;2019(10):870-877肠内营养:最重要的免疫调理与支持肠内营养:最重要的免疫调理与支持 关于肠内营养,一直主张:If the gut works,use it as early as possible.Right?If the gut works,moderate use it as early as possible.Why?肠内营养的关键不在肠内营养的关键不在“量量”,而在,而在“用用”肠内营养的优越性:肠内营养的优越性:“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道
24、固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2019;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA实施肠内营养的目的与时机实施肠内营养的目的与时机1、EN的重要目的不仅在于喂养患者,更在于胃肠道本身及其共生的细菌。2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。转变观念:早期肠内滋养!转变观念:早期肠内滋养!3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标,只要胃肠道能用,就尽早适度的用它!哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤!哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤!4、遵循量力而行,勿使其过劳的原则。肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者;经口摄食不能、不
25、足或禁忌者;营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤、创伤、营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等;脓毒症、恶性肿瘤等;胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等;腺疾病等;其它:术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。其它:术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q:早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养,哪个更好?肠内营养,哪个更好?中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)早期肠内营养早期肠内
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