肺栓塞临床表现与初步诊断课件.ppt

1、肺栓塞的临床表现与初步诊断肺栓塞的临床表现与初步诊断北京协和医院北京协和医院 张抒扬张抒扬肺栓塞定义肺栓塞定义：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺栓塞的特点肺栓塞的特点 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压病病和高血压病 易漏诊及误诊，国内对的警惕性不高，易漏诊及误诊，国内对的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达以上正确诊断率低，漏诊率高达以上 不经治疗死亡率高，达，死亡率占全死不

2、经治疗死亡率高，达，死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞梗塞 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至可降至肺栓塞的发病诱因肺栓塞的发病诱因 创伤骨折中患者发生创伤骨折中患者发生 外科术后的深静脉血栓形成更重要，有外科术后的深静脉血栓形成更重要，有以上发生以上发生 长期卧床或不活动（乘机、乘车）长期卧床或不活动（乘机、乘车）慢性心肺疾病、肾病综合症慢性心肺疾病、肾病综合症 恶性肿瘤、血液病恶性肿瘤、血液病 肥胖症、妊娠及口服避孕药等肥胖症、妊娠及口服避孕药等肺栓塞的发病诱因肺栓塞的发病诱因 吸烟吸烟 性别性别 年

3、龄（每大岁，发生可能性增高倍）年龄（每大岁，发生可能性增高倍）遗传缺陷抗遗传缺陷抗缺陷、遗传性凝血异常、缺陷、遗传性凝血异常、纤溶酶原缺乏、有关凝血因子突变等纤溶酶原缺乏、有关凝血因子突变等肺栓塞的临床类型肺栓塞的临床类型 的临床谱广的临床谱广 取决于的范围和取决于的范围和 心肺功能状态心肺功能状态 个肺段栓塞无症状，到十几个肺段栓塞个肺段栓塞无症状，到十几个肺段栓塞引起急性肺原性心脏病，甚至猝死引起急性肺原性心脏病，甚至猝死肺栓塞的临床类型肺栓塞的临床类型常见的临床类型：常见的临床类型：猝死型猝死型急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型不能解释的呼吸困难型不能解释的呼吸困难型肺梗死型肺梗死型慢

4、性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型肺栓塞的典型临床表现肺栓塞的典型临床表现症状（三联征）：症状（三联征）：呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血患者不到，患者不到，多数仅有一两个症状，以原多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见因不明的劳力性呼吸困难最为常见肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现体征：（不能忽视）体征：（不能忽视）呼吸次数（呼吸次数（次分）次分）心率次数（心率次数（次分）次分）颈静脉充盈、搏动（反映右心室负荷增加）颈静脉充盈、搏动（反映右心室负荷增加）下肢静脉检查（患肢浅静脉扩张、僵硬度下肢静脉检查（患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，若一侧大腿或小腿周径较增加、肿胀，

5、若一侧大腿或小腿周径较对侧大公分，即有诊断意义）对侧大公分，即有诊断意义）肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断一般讲，有症状的通常会出现某种程度一般讲，有症状的通常会出现某种程度的实验室检查改变，如线胸片、心电图、的实验室检查改变，如线胸片、心电图、及动脉血气等，据此可做出初步的诊断及动脉血气等，据此可做出初步的诊断肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现非特异性，非诊断性，但却有价值。非特异性，非诊断性，但却有价值。急性的心电图变化的病理生理学基础：急性的心电图变化的病理生理学基础：急性右心室扩张，其心电图变化常是一过急性右心室扩张，其心电图变化常是一过性的，多变的，需动态比较观察。性的，多变的，需动态比较

6、观察。肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现常见的心电图表现：常见的心电图表现：电轴右偏电轴右偏型（型（导联波变深，导联波变深，即有意义，即有意义，导联导联出现波和波倒置）出现波和波倒置）右心前导联及右心前导联及、波倒置即有意义波倒置即有意义顺钟向转位至；完全性或不完全性右束枝传导阻顺钟向转位至；完全性或不完全性右束枝传导阻滞，有时仅有波粗顿、挫折。滞，有时仅有波粗顿、挫折。肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现 急性的心电图改变是一柄急性的心电图改变是一柄“双刃剑双刃剑”，用得好有助与的诊断，反之，将误诊为用得好有助与的诊断，反之，将误诊为 其他心脏病，如冠心病、心肌炎等。其他心脏病，如冠心病、

7、心肌炎等。应结合临床加以判断。应结合临床加以判断。肺栓塞的胸片表现肺栓塞的胸片表现有症状的患者胸线平片可能正常，但有症状的患者胸线平片可能正常，但多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布不均；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴不均；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴影不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或影不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或伴胸腔积液者，在鉴别诊断中要考虑到肺伴胸腔积液者，在鉴别诊断中要考虑到肺梗死的可能。梗死的可能。肺栓塞的超声心动图表现肺栓塞的超声心动图表现直接征象：直接征象：肺动脉主干及其左右分支栓塞肺动脉主干及其左右分支栓塞间接征象：间接征象：右室扩

8、大，室间隔左移，左室右室扩大，室间隔左移，左室 变小，呈字变小，呈字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉高压瓣返流及肺动脉高压肺栓塞的核素检查肺栓塞的核素检查 肺栓塞的核素检查肺栓塞的核素检查 ().,.肺栓塞的核素检查肺栓塞的核素检查 :;.肺栓塞的核素检查肺栓塞的核素检查 :()(,)肺栓塞的核素检查肺栓塞的核素检查 ().肺栓塞的可能性肺栓塞的可能性 ()肺栓塞的其他检查肺栓塞的其他检查 血气分析：减少，升高，伴有或不伴下血气分析：减少，升高，伴有或不伴下降，均有利于的诊断。降，均有利于的诊断。血清二聚体测定血清二聚体测定，有除外急性的意义。

9、，有除外急性的意义。对下肢深静脉血栓的检查（是诊断的重对下肢深静脉血栓的检查（是诊断的重要标志）要标志）肺栓塞的其他检查肺栓塞的其他检查对下肢深静脉血栓的检查（是诊断的重对下肢深静脉血栓的检查（是诊断的重要标志）：要标志）：静脉造影静脉造影血管彩色多普勒血管彩色多普勒放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影下肢阻抗容积波图下肢阻抗容积波图下腔静脉和下肢静脉近心端增强或检查下腔静脉和下肢静脉近心端增强或检查肺栓塞临床结果的影响因素肺栓塞临床结果的影响因素 栓子大小、数量栓子大小、数量 多发栓子递次栓塞的间隔时间多发栓子递次栓塞的间隔时间 基础心肺储备情况基础心肺储备情况 个体反应差异个体反应差异 血栓溶解速度血栓溶解速度肺栓塞生存的主要影响因素肺栓塞生存的主要影响因素 肺动脉的压力肺动脉的压力 心脏指数心脏指数 动脉血氧分压动脉血氧分压