肺栓塞专题知识培训培训课件.ppt

1、肺栓塞专题知识培训肺栓塞专题知识培训l 系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理综合症。2一一、流行病学、流行病学l国外情况 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和肿瘤。法国发生率同心肌梗塞。70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者死亡率约30%，经充分治疗可降至28%。l国内情况：过去报道甚少，1998年有3个专题被列入国家“九五”攻关项目。肺栓塞专题知识培训3发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因如下：l 1 诊断技术提高。l 2 患病绝对数上升人口老龄化；不良生活 方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经 济舱综合症”。l

2、 3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如 冠造、架桥术等均增加危险。肺栓塞专题知识培训4二二、病理生理、病理生理 血动改变 肺动脉栓塞肺动脉栓塞广泛肺动脉收缩肺高压右心功能不全右心功能不全 血压下降血压下降心输出量下降 肺内分流氧合血 侧枝开放 减少 冠脉灌注减少痉挛 心肌缺血心肌缺血 猝死猝死 注：肺血管阻塞截面积3050%以上肺动脉压力升高；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。肺栓塞专题知识培训5 呼吸系统病理生理改变血小板活性肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺通气/灌注失调肺内分流 物质增加 支气管痉挛支气管痉

3、挛 肺萎陷不张 右房压增加 肺血管通透性 肺泡上皮 肺顺应性 心肺病理心肺病理 肺水肿肺水肿 通透性增高 下降 卵园孔 恶化恶化 肺出血肺出血 开放 低氧血症 肺通气弥散 低碳酸血症 进步恶化 肺栓塞专题知识培训6三、临床表现三、临床表现（一）发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。（二）常见诱因：l 1、下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或 不活动（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普 外科、介入诊治等）；l 2、慢性心肺疾病；l 3、恶性肿瘤；l 4、肥胖症；l 5、血液病；l 6、妊娠及口服避孕药等。肺栓塞专题知识培训7（三）临床类型（三）临床类型l 1 急性肺源性心脏病型：

4、见于栓塞 2个肺叶以上的患者；l 2 肺梗死型：常为外周血管堵塞所致；l 3“不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对小。l 4 慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高；l 5 多由肺动脉主干突然堵塞引起。肺栓塞专题知识培训8（四）常见症状（四）常见症状l 1 呼吸困难，常突然发生，可以是憋闷、气促或 肺心病样表现；l 2 胸痛（胸膜受累所致）；l 3 咯血；以上为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此12个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。l 4 晕厥；

5、l 5 猝死；l 6 慢性栓塞性肺高压表现为渐进性右心衰和呼 衰。肺栓塞专题知识培训9l除心肺体检外，应注意颈静脉充盈、搏动，下肢静脉等。肺栓塞专题知识培训10四四 诊断诊断 除临床表现外除临床表现外 （一）心电图（一）心电图 1、SQ T(导S变深 1.5mm，导出现Q波和T波倒置)；2、T aVF V1V2倒置；3、顺钟向转位至V5；4、CRBBB或ICRBBB；5、有时只有SV1V3RV5R粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。肺栓塞专题知识培训1

6、1(二）影像学捡查二）影像学捡查 1、X 平片：可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗后复查。（1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。（2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）。（3）胸腔积液（有或无）。2、超声心动图（尤食管超声最清晰）l 直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞；l 间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。l 应同时查下肢深静脉。3、放射线核素：肺通气/灌注（VQ）扫描，肺灌注显像可见放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作为较敏感的筛选方法，出现变化比普通X片早。有研究其阳性预测值为92%，阴性预测值为88%。肺栓塞专题知识

7、培训124、螺旋 CT和电子束CT：可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段者敏感性平均为98%（91100），特异性平均为97%（78100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞，可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难，但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋CT血管血管造影明显优于造影明显优于MRI。肺栓塞专题知识培训135、肺动脉造影 是诊断的金标准是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂疾病的鉴别诊断及获得血流动力

8、学资料。6、下肢深静脉检查：血管超声多普勒较安全简便。肺栓塞专题知识培训14(三三)实验室检查实验室检查1、动脉血气分析：PaCO2降低，pH高，伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗塞的诊断。2、血清D-二聚体：若500g/L可排除肺梗塞。3、CTnI:增高示预后不良。肺栓塞专题知识培训15（三）溶栓治疗（三）溶栓治疗：较单独抗凝明显优越，可迅速溶解血栓，改善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再发率；阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺高压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。（四）（四）抗凝抗凝 为防止发展与复发 1、肝素 2、华法林肺栓塞专题知识培训17（五）介入治疗（五）介入治疗 适应症：1

9、急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤仃者；2溶栓有禁忌证者；3开胸有禁忌证者；4伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。方法：导管内溶栓、局部机械消散术、球囊血管成形术、导管碎栓和局部溶栓术、腔静脉滤器置入等。肺栓塞专题知识培训18（六）外科治疗（六）外科治疗慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗效差，根治需肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植。肺栓塞专题知识培训19（七）下肢深静脉血栓的治疗（七）下肢深静脉血栓的治疗 1、一般治疗：卧床、患肢抬高、弹力绷带等。2、溶栓：尿激酶25万50万单位/2h，患肢末梢给药，连续一周静脉滴注，肝素抗凝710天。3、抗凝：肝素与肺栓塞用药方法剂量相同

10、，应维持APTT在对照值的1.52.5倍，一般连续用药710天；也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗凝，应合用肝素45天，应维持INR达22.5。一般需用6个月。必要时需长期或终身抗凝。4、导管溶栓：将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管头注入溶栓药。肺栓塞专题知识培训20 5、下腔静脉滤器 （1）目的 预防肺栓塞的发生。（2）适应证：确认栓子来源于下腔静脉系统，抗凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及肺栓塞外科手术者。肺栓塞专题知识培训21l1 呼吸困难，常突然发生，可以是憋闷、气促、或肺心病样表现；l2 胸痛（胸膜受累所致

11、）；l3 咯血肺栓塞专题知识培训22l1、血氧饱和度突然下降。l2、血压突然下降。l3、呼吸末二氧化碳突然下降。l4、心率突然明显加快。l5、突然出现心律失常 如频发室早等。肺栓塞专题知识培训23 1、纯氧吸入。2、镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50l00mg或罂粟碱3060mg。3、对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷0.l250.25mg,稀释后静脉注射,68h后可重复一次。休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。4、解除血管痉挛:阿托品0.5lmg,或氨茶碱0.250.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l020mg,

12、静脉注射。5、维持循环功能稳定。肺栓塞专题知识培训24肺栓塞专题知识培训25 硬膜外麻醉下，顺利切开刀口，正常进行操作。约20分钟时，病人开始烦躁，主诉胸闷，随之出冷汗，大汗淋漓、呕吐，给与吸氧及升压药静点，但效果不佳，病人血压开始下降，脉氧饱和度从99降至86，心率126次/分，出现紫绀，意识不清，双侧瞳孔不等大。复苏抢救在面罩加压给氧不能缓解的情况下，麻醉医师立即行气管插管，机械通气，同时增加液路，给予静点各种强心复苏药物。此时液路出现回血，患者心跳骤停，心电图已无法辨认。医务人员立即心外按压，静注肾上腺素。与此同时，所有急救措施全部采用，包括激素、碱性药、冰帽头部降温、利尿药、持续多巴胺

13、静注等。患者心跳恢复，血压、心率逐渐稳定。肺栓塞专题知识培训26 为明确诊断及治疗，立即请心内科、呼吸内科、神经内科等科专家来手术室联合会诊。各种化验表明：D二聚体2000毫微克/毫升（凝血机制的一种，正常小于500）；肺动脉压力50mmHg（正常小于25）；中心静脉压25厘米水柱（正常为412）；超声心动图示右心明显扩大；心电图I导出现S波，导出现Q波和倒T波。根据这些指标，确诊为急性肺栓塞。患者病情稳定后送重症监护病房，进行溶栓治疗。1小时后，患者血气指标均明显好转，缺氧状态明显改善；2小时后，脉氧饱和度复至98以上；第二天清醒；5天后转回普通病房。溶栓效果非常理想。肺栓塞专题知识培训27

14、肺栓塞专题知识培训28 因“胆囊切除术后、肝内胆管多发结石”择期在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术。麻醉诱导及过程平稳。手术进行顺利，患者生命体征平稳。手术进行至5 h时用双氧水冲洗胆道，SpO2突然降至35 以下，血压测不出，PETC02降至零，HR 95次min，ECG示频发房早。考虑可能为急性肺栓塞。肺栓塞专题知识培训29 暂停手术，行头低左侧卧位，加压通气，冰帽降温。静脉注射肾上腺素l mg2次、33乙醇30 ml 3次、地塞米松20 mg。15min后血压回升至150105 mrn Hg、SpO2 100、PETCO2逐渐升至35 mrn Hg，HR 105次min，ECG示窦性心律，双侧瞳孔对等散大。随即静脉注射速尿20 mg 2次，甲基强的松龙500 mg入10葡萄糖注射液500 ml静滴、甘露醇500 ml快速静滴。血气分析示pH 726，剩余碱(BE)一9 mmolL，5碳酸氢钠100ml静滴。平稳后静脉注射纳洛酮2mg。l h后手术结束，患者BP 12080 mrn Hg、HR 80次min、SpO2100、PETCO2 35mrnHg；双侧瞳孔仍散大，对光反射消失；自主呼吸逐渐恢复；肢体存在无意识运动。立即行高压氧疗。5 h后，患者自主呼吸恢复，潮气量3504OO ml，循环稳定，呼之睁眼，拔除气管导管。肺栓塞专题知识培训30肺栓塞专题知识培训31