肺栓塞-专业知识讲座培训课件.ppt

1、肺栓塞肺栓塞 专业知识讲专业知识讲座座定义：定义：n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是来自全），是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合症。生理综合症。n栓子：栓子：血栓（血栓（90%）、脂肪、羊水、空气、瘤栓、感）、脂肪、羊水、空气、瘤栓、感染等。染等。n肺血栓栓塞肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism，PTE)：栓子为血栓栓子为血栓-来源：来源：n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（d

2、eep venous thrombosis，DVT）：最重要的致病因素！最重要的致病因素！肺栓塞 专业知识讲座2n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）DVT与与PTE 为同一疾病在不同部位、不同阶为同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式段的两种表现形式 PTE+DVT=VTE肺栓塞 专业知识讲座3n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction)供血区域的肺组织因血流受阻或中断供血区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，因为肺有多重循环发生而发生坏死，因为肺有多重循环发生较少。较少。n肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成（in si

3、tu pulmonary thrombosis）肺栓塞 专业知识讲座4指南：指南：n十五课题（十五课题（2002-2004）：肺血栓栓塞症规范）：肺血栓栓塞症规范诊断和治疗多中心研究，北京朝阳医院主持，诊断和治疗多中心研究，北京朝阳医院主持，50家分中心医院参与家分中心医院参与n2001.5肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）n2008.10.30 欧洲心脏病协会（欧洲心脏病协会（ESC）公布最新）公布最新急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南肺栓塞 专业知识讲座5流行病学流行病学n肺栓塞在欧美已被公认为心血管疾病三大杀手肺栓塞在欧

4、美已被公认为心血管疾病三大杀手之一，漏误诊率之一，漏误诊率70%n19971999年程显声首次组织多中心研究，年程显声首次组织多中心研究，21家医院仅诊断急性家医院仅诊断急性PTE 297 例例n2004年年“十五十五”课题，课题，43家医院进入统计一家医院进入统计一千余例，朝阳医院约千余例，朝阳医院约100例例/年（年（2005年以后）年以后）n男性高于女性男性高于女性肺栓塞 专业知识讲座6PTE诊断病历增多的原因诊断病历增多的原因n医务人员诊断意识和诊断水平提高，漏、误诊医务人员诊断意识和诊断水平提高，漏、误诊病历减少病历减少n医疗器械越来越先进，协助临床及时作出正确医疗器械越来越先进，协

5、助临床及时作出正确诊断诊断n人的饮食习惯和生活方式等环境因素发生变化人的饮食习惯和生活方式等环境因素发生变化肺栓塞 专业知识讲座7主要危险因素主要危险因素 凝血、抗凝血、纤溶异常凝血、抗凝血、纤溶异常高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖卧床卧床手术麻醉超过手术麻醉超过30分钟分钟创伤创伤急性感染急性感染经济舱长时间旅行经济舱长时间旅行糖尿病、免疫疾病、高血压、心梗、脑卒中等内科慢糖尿病、免疫疾病、高血压、心梗、脑卒中等内科慢性病性病医源性：起搏器植入、入液量不足、脱水剂、肌松剂、医源性：起搏器植入、入液量不足、脱水剂、肌松剂、镇静剂、中心静脉置管等镇

6、静剂、中心静脉置管等肺栓塞 专业知识讲座8三要素三要素1856年年法国法国 Virchow血流缓慢淤滞血流缓慢淤滞血管壁损伤血管壁损伤血液高凝状态血液高凝状态 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 三要素三要素深静脉血栓的发病机制深静脉血栓的发病机制肺栓塞 专业知识讲座9肺栓塞 专业知识讲座10发现深静脉血栓发现深静脉血栓DVTn肢体肿胀疼痛肢体肿胀疼痛n压痛压痛n肢体粗细不对称，周径超过肢体粗细不对称，周径超过1.0公分公分n皮肤青紫、红斑或皮温增高皮肤青紫、红斑或皮温增高肺栓塞 专业知识讲座11发现肺栓塞发现肺栓塞n胸闷憋气呼吸困难胸闷憋气呼吸困难n胸痛胸痛n咯血咯血n晕厥晕厥n烦躁不安、惊恐甚至

7、濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感n猝死猝死n监护仪显示：低血压、低血氧监护仪显示：低血压、低血氧肺栓塞 专业知识讲座12临床表现临床表现体征体征nDVT：n测下肢周径测下肢周径-胫骨粗隆下胫骨粗隆下10cmn 胫骨粗隆上胫骨粗隆上15cmn差距超过差距超过1.0cmnHoman征阳性（伸直患肢，踝关节急速背曲，征阳性（伸直患肢，踝关节急速背曲，腓肠肌疼痛）腓肠肌疼痛）n同前述同前述肺栓塞 专业知识讲座13临床表现临床表现体征体征nPTE：n呼吸频率呼吸频率20次次/分分n心率：心率：90次次/分分n血压下降甚至休克血压下降甚至休克n紫绀，或监护仪显示紫绀，或监护仪显示So2 500ng/ml血气

8、分析：血气分析：PaO2 SPO2 PaCO2 pH 氧合指数：氧分压氧浓度氧合指数：氧分压氧浓度300mmHg心电图：急发完全性右束支传导阻滞（心电图：急发完全性右束支传导阻滞（RBBB）导联：导联：S波增深波增深 导联：导联：Q波增深，波增深，T波低平或倒置波低平或倒置彩色多普勒超声：深静脉内见漂浮或附壁血栓，管腔变彩色多普勒超声：深静脉内见漂浮或附壁血栓，管腔变窄或血流完全不能通过，探头压之不能变瘪窄或血流完全不能通过，探头压之不能变瘪肺栓塞 专业知识讲座15ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导肺栓塞 专业知识讲座16心前导联心前导联肺栓塞 专业知识讲座17D

9、VT-PTE临床诊断临床诊断超声心动图：超声心动图：右心室负荷增重，右心室和（或）右心室负荷增重，右心室和（或）右心房扩大，肺动脉干增宽，肺动脉右心房扩大，肺动脉干增宽，肺动脉压多压多50mmHg肺栓塞 专业知识讲座18 肺动脉巨大栓子肺动脉巨大栓子 正常右心正常右心 右心室扩大衰竭右心室扩大衰竭肺栓塞 专业知识讲座19DVT-PTE临床诊断临床诊断CT肺动脉造影：肺动脉造影：n直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影不显影n间接征象：肺野楔形密度增高影、条间接征象：肺野楔形密度增高影、条带状的高密度

10、区或盘状肺不张，中心带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等失等 确诊依据确诊依据肺栓塞 专业知识讲座20肺栓塞 专业知识讲座21DVT-PTE临床诊断临床诊断n介入肺动脉造影：股静脉或颈静脉入路介入肺动脉造影：股静脉或颈静脉入路进入肺动脉，注入造影剂，栓塞的肺动进入肺动脉，注入造影剂，栓塞的肺动脉分支显示充盈缺损。脉分支显示充盈缺损。确诊依据确诊依据n放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损（较少做，已不作为确诊依据）灌注缺损（较

11、少做，已不作为确诊依据）肺栓塞 专业知识讲座22肺栓塞 专业知识讲座23PTE临床分临床分型n大面积肺栓塞（大面积肺栓塞（massive PTE）：肺栓塞范围）：肺栓塞范围2个肺叶或个肺叶或7个肺段，伴血压下降（体循环收个肺段，伴血压下降（体循环收缩压缩压90mmHg，或下降超过，或下降超过40mmHg/15分分钟）钟）n非大面积肺栓塞（非大面积肺栓塞（non-massive PTE）：肺）：肺栓塞未达到上述标准栓塞未达到上述标准n次大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞（submassive PTE）：肺）：肺栓塞未达到上述标准，栓塞未达到上述标准，UCG显示右心功能障碍显示右心功能障碍或临床出现右心

12、功能不全表现或临床出现右心功能不全表现肺栓塞 专业知识讲座24DVT-PTE鉴别诊断鉴别诊断n冠心病：急性心肌梗死或心绞痛发作冠心病：急性心肌梗死或心绞痛发作n主动脉夹层：主动脉夹层：n胸膜炎：胸膜炎：n肺血管炎：肺血管炎：n非血栓性肺栓塞：非血栓性肺栓塞：n术后肺不张：术后肺不张：肺栓塞 专业知识讲座25PTE治疗治疗临床一经确诊应立即开始，时间窗在两周之内，临床一经确诊应立即开始，时间窗在两周之内，如高度可疑如高度可疑APTE病情危重来不及做检查，允许直病情危重来不及做检查，允许直接用药！接用药！治疗包括：治疗包括：一般治疗一般治疗抗凝抗凝溶栓溶栓介入介入外科手术外科手术肺栓塞 专业知识讲

13、座26PTE治疗治疗n一般治疗：一般治疗：密切监测生命体征密切监测生命体征吸氧吸氧绝对卧床，下肢制动周直至抗凝有效绝对卧床，下肢制动周直至抗凝有效（监测（监测INR在在2.0左右）左右）保持大便通畅，避免用力保持大便通畅，避免用力适当使用镇静剂、止痛药适当使用镇静剂、止痛药抗生素控制静脉炎和预防肺栓塞并发感染抗生素控制静脉炎和预防肺栓塞并发感染监测心电图监测心电图肺栓塞 专业知识讲座27PTE治疗治疗n尽可能避免其它有创的检查手段尽可能避免其它有创的检查手段n需要时气管插管勿做气管切开需要时气管插管勿做气管切开n外周套管针建立静脉通道外周套管针建立静脉通道n救治休克、心衰（多巴胺、多巴酚丁胺、

14、去甲救治休克、心衰（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等）肾上腺素等）n液体负荷疗法需谨慎，限于液体负荷疗法需谨慎，限于500ml/4hn猝死型，急行猝死型，急行CPR！肺栓塞 专业知识讲座28PTE治疗治疗n溶栓治疗：溶栓治疗：适应证：急性大面积或次大面积肺栓塞适应证：急性大面积或次大面积肺栓塞方案：方案：A.重组组织型纤溶酶原激活剂（艾通立重组组织型纤溶酶原激活剂（艾通立 rt-PA)50-75-100mg/2h，连续泵入，连续泵入B.尿激酶（尿激酶（UK）20,000u/kg/2h，连续泵入，连续泵入肺栓塞 专业知识讲座29PTE治疗治疗n溶栓后进一步治疗：溶栓后进一步治疗：n溶栓结束后分

15、别于溶栓结束后分别于0.5h、1.0h、2.0h监测监测APTT，直至，直至APTT回落至正常值的回落至正常值的1.5-2.5倍倍/4550s后，加用抗凝后，加用抗凝n低分子肝素（速碧林）：低分子肝素（速碧林）：n0.1ml/10kgn皮下注射皮下注射nQ12hn共共7 10天天n华法令：华法令：n抗凝第四天加用华法林抗凝第四天加用华法林n起始量：起始量：3mg/日日n监测血凝四项，调整监测血凝四项，调整INR至至2.0左右左右肺栓塞 专业知识讲座30PTE治疗治疗溶栓治疗禁忌证：溶栓治疗禁忌证：绝对禁忌证（对危及生命的大面积绝对禁忌证（对危及生命的大面积APTE，绝，绝对禁忌证应视为相对禁忌

16、证）：对禁忌证应视为相对禁忌证）：n活动性内出血活动性内出血n近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血肺栓塞 专业知识讲座31PTE治疗治疗n相对禁忌证：相对禁忌证：n难以控制的重症高血压（难以控制的重症高血压（SBp180mmHg，DBp110mmHg）n10-14天外科大手术，不能用压迫止血部位的血管穿天外科大手术，不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩刺、器官活检或分娩n10天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血n10天内的严重创伤天内的严重创伤n1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术n个月内的缺血性脑卒中个月内的缺血性脑卒中n近期心肺复苏近期心肺复苏n感染性心内膜炎感染性心

17、内膜炎n糖尿病并发视网膜出血糖尿病并发视网膜出血n肺栓塞并发咯血肺栓塞并发咯血n高龄高龄70岁岁n妊娠妊娠n血小板计数血小板计数100109/L肺栓塞 专业知识讲座32PTE治疗治疗3.抗凝治疗：抗凝治疗：适应证：适应证：DVT 非大面积非大面积PTE或不适于溶栓或不适于溶栓PTE 大面积大面积PTE溶栓后序贯治疗溶栓后序贯治疗肺栓塞 专业知识讲座33PTE治疗治疗n方案：方案：A.普通肝素：负荷量普通肝素：负荷量80IU/kg，继之，继之18IU/kg/h 静脉泵入静脉泵入7-10天，第天，第4天重叠华法林天重叠华法林 B.低分子肝素低分子肝素:（速碧林）（速碧林）0.1ml/10kg，皮下

18、注射，皮下注射，Q12h7 10天，第天，第4天重叠华法林天重叠华法林肺栓塞 专业知识讲座34PTE治疗治疗后续治疗：后续治疗：华法林：华法林：3mg/日起，监测日起，监测INR2-3之间之间 DVT应用应用3-6个月个月 PTE应用应用6-12个月个月监测凝血四项监测凝血四项 1/日，日，1/周，周，1/月月全部治疗期间注意出血征象，尤其颅内出血全部治疗期间注意出血征象，尤其颅内出血肺栓塞 专业知识讲座36抗凝治疗禁忌证抗凝治疗禁忌证n活动性内脏出血活动性内脏出血n凝血机制障碍凝血机制障碍n血小板减少症血小板减少症n严重的未控制的高血压严重的未控制的高血压n急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜

19、炎n严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史术史肺栓塞 专业知识讲座37PTE治疗治疗n4.介入治疗：介入治疗：n经静脉导管碎栓经静脉导管碎栓+溶栓：溶栓：肺动脉近段血栓的高危患者，有溶栓禁忌肺动脉近段血栓的高危患者，有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效时，可用导管碎解、抽吸巨症或溶栓治疗无效时，可用导管碎解、抽吸巨大血栓或行球囊血管成型术，或局部小剂量溶大血栓或行球囊血管成型术，或局部小剂量溶栓，增加血栓和溶栓药物的接触面积，因剂量栓，增加血栓和溶栓药物的接触面积，因剂量小发生不良反应危险性显著降低小发生不良反应危险性显著降低肺栓塞 专业知识讲座38PTE治疗治疗n腔静

20、脉滤器：腔静脉滤器：适应证：适应证：下肢下肢DVT伴有伴有PTE，抗凝治疗禁忌或药物过敏，抗凝治疗禁忌或药物过敏抗凝过程中，广泛、进行性抗凝过程中，广泛、进行性DVT，致，致PTE反复发作反复发作或加重或加重行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病肺栓塞 专业知识讲座39PTE治疗治疗注意事项：注意事项：滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT 永久滤器需终生抗凝永久滤器需终生抗凝 置入滤器者置入滤器者DVT发生率明显高于抗凝组发生率明显高于抗凝组 置入滤器者与单纯抗凝比较对生

21、存期并无影响置入滤器者与单纯抗凝比较对生存期并无影响 滤器并发症（移位、折断、腔静脉穿孔、滤器血栓等）滤器并发症（移位、折断、腔静脉穿孔、滤器血栓等）价格昂贵价格昂贵 斟酌应用斟酌应用 肺栓塞 专业知识讲座40滤器植入后：滤器植入后：肺栓塞 专业知识讲座41PTE治疗治疗n5.手术：手术：n肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴有休克肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞但有溶栓禁忌证或溶栓等内科治疗支完全堵塞但有溶栓禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者无效的患者n不应在段肺动脉中进行，当血流动力学改善后不应在

22、段肺动脉中进行，当血流动力学改善后就应终止操作就应终止操作n患者首选何种治疗，请相关专家级医师决定患者首选何种治疗，请相关专家级医师决定肺栓塞 专业知识讲座42北京三博脑科医院北京三博脑科医院DVT-PTE诊断流程图诊断流程图 疑似疑似DVT 疑似疑似PTE 深静脉超凝血相深静脉超凝血相Ddimer血气血气EKG 确诊确诊 超声心动图超声心动图CT肺动脉造影肺动脉造影确诊确诊分型分型急性大面积次、非大面积急性大面积次、非大面积通知通知ICU治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）肺栓塞 专业知识讲座43疗效判定疗效判定n症状、体征好转症状、体征好转n监测生命体征逐渐正常监测

23、生命体征逐渐正常n用药后两周复查超声、用药后两周复查超声、CT肺动脉造影均明显肺动脉造影均明显改善或痊愈改善或痊愈n无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊（呼无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊（呼吸、心血管、吸、心血管、ICU）肺栓塞 专业知识讲座44DVT-PTE的预防的预防肺栓塞 专业知识讲座45肺栓塞 专业知识讲座46肺栓塞 专业知识讲座47DVT-PTE的预防的预防肺栓塞 专业知识讲座48DVT-PTE的预防的预防n华法林：华法林：2.5mg-3mg/日，口服日，口服 达到理想抗凝效果约需达到理想抗凝效果约需1-2周周 斟酌应用斟酌应用n其它：不推荐使用其它：不推荐使用 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 阿司匹林阿司匹林肺栓塞 专业知识讲座49肺栓塞 专业知识讲座50