肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59课件.ppt

1、2定义分类CT表现与病理诊断的关系临床处理策略3影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。以GGO为主要特点的肺部结节。4成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pure GGNs,pGGN）混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs,mGGN）分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性5pGGN：无实性成分四川大学华西医院6mGGN：灶性实性成分7弥漫性 主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射

2、性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等四川大学华西医院8【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院9局限性GGN：单发多发【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5910 一过性GGN：GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水肿Felix L,et al.Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM,et al.Radiology 2010;255:242-51.【推

3、荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院11一过性GGN：【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5912持续性GGN：主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59持续性GGN：局灶性肺纤维化9 例局灶性肺纤维化：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；形状：55.6%（5例）

4、圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。Park CM,et al.Eur Radiol 2007;17:2325-31.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5914【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5915持续性GGN：肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性；GGN提示恶性的征象：直径 8 mm空泡征分叶征 Oda S,et a

5、l.Eur Radiol 2009;19:552-60.Henschke CI,et al.Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY,et al.Radiology 2007;245:267-75.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5917【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5918研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺

6、癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌变异型浸润性腺癌Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5919AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般5 mm（少数可达10 mm20 mm）；形态规则。AAH的预后：AAH进展

7、缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Park CM,et al.Korean J Radiol 2006;7:80-6.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59 AAH：pGGN；10 mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5922原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pG

8、GN，密度较AAH略高；直径一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG,et al.Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5

9、9【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59原位癌相对少见表现：mGGN。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5925微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5 mm；直径一般 10 mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD,et al.J Tho

10、rac Oncol 2011;6:244-85.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院28以上三种病变存在于同一6

11、1岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。pGGN,5 mmpGGN,11 mmpGGN,14/18 mm【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5929贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB,et al.J Thor

12、ac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院30【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5931贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5932HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。腺泡状为主乳头状

13、为主微乳头状为主实性为主【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5933实性结节或肿块【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5934【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5935双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5936多发性GGN的特点：一般为非浸润性病

14、变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院37多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院38多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处

15、理与策略培训讲义5939多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。Chung JH,et al.J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5940特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出

16、现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。Park CM,et al.Chest 2008;133:1402-9.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5941【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5942PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节

17、（mGGN，且实性部分10 mm）的诊断和分期。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院43PET/CT对pGGN敏感性差。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院44PET/CT主要用于实性部分的诊断。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结

18、节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院45PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volume doubling time,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5946肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，

19、不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Takashima S,et al.Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院47GGN生长缓慢【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5948GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN 18%，mG

20、GN 63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。Myrna CB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Henschke CI,et al.Clin Imaging 2006;30:11-5.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5949GGN恶性能力增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分【推荐】肺部磨玻璃影结节

21、的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院50pGGN直径增加【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院51GGN出现新的实性部分【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59GGN体积增大，同时出现新的实性部分【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59 GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规

22、范的随访【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5954 重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59四川大学华西医院55【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5956外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发

23、性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5957GGN的外科手术治疗由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫Lee HY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Kohno T,et al.Ann Thorac Surg 2010;89:S2114

24、-7.Yoshioka M,et al.Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:82-8.【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义5958肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；GGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；GGN一般为非转移性病灶；GGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略

25、培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义591.成立以项目副经理为主的混凝土浇筑施工管理组，主要负责实施混凝土浇筑施工的有关组织管理工作，保证混凝土连续供应和按规范、规定的施工工艺进行施工，从而保证混凝土施工质量。2.混凝土浇筑前，项目总工程师要组织有关人员进行技术交底，明确混凝土浇筑工艺、特点、施工注意事项等，项目付经理要组织施工机具、商品混凝土供应及运输、劳动力布置，技术、质检部门作好质量控制计划。3.派出专人到拌合站负责拌合质量的监察和供应、运输联络。4.浇筑时，项目部组织相关的技术、质检、试验等人员组成现场值班小组，检查、督促混凝土浇筑质量控制计划的落实。5.执行混凝土

26、浇注质量责任制，各浇注区责任到人并做好施工记录，质检人员随时跟班监督，杜绝蜂窝麻面露筋露骨现象的出现.6.实施过程中，严格实行样板制、三检制，实行三级检查制度；达不到标准要求的工序彻底返工，决不留情。7.加强对原材料进场检验和试验的质量控制，加强施工过程的质量检查和试验的质量控制，认真执行工艺标准和操作规程，进一步提高工程质量的稳定性，保证实现质量目标的所有因素都处于受控状态。8.协助业主、监理公司、设计单位和相关的政府质量监督部门，完成对工程的检验、试验和核验工作。9.通过工序质量控制，实现分部、分项工程的质量控制，通过分部、分项工程的质量控制，保证单位工程的质量目标的实现。材料质量的保证措施【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59【推荐】肺部磨玻璃影结节的处理与策略培训讲义59