肺部真菌感染培训课件.ppt
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- 肺部 真菌 感染 培训 课件
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1、研究近况侵袭性真菌感染侵袭性曲霉菌感染1肺部真菌感染10/12/2022真菌感染研究近况真菌感染研究近况重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007,中华医学会重症分会)An Official American Thoracic Society Statement:Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients(2010 AST)Chronic pulmonary aspergillosis:rationale and clinical guidelines for diagnosis
2、and management(2015 ESCMID/ERS)Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update by the Infectious Diseases Society of America(2016 IDSA)2肺部真菌感染10/12/2022侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染/病(病(IFI/IFD)定定 义义流行病学流行病学 常见真菌常见真菌 诊诊 断断治治 疗疗3肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的定义的定义侵袭性真菌感染/侵袭性真菌病(IFI/IFD):
3、系指真菌侵入人体组织、血液,并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.4肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的流行病学的流行病学中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.流行病学流行病学发病率发病率重要病原菌重要病原菌病死率病死率高危因素高危因素近年来不断上升占院内获得性感染8-15%酵母样真菌(91.4%)丝状真菌(5.9%)念珠菌(白
4、念珠菌 非白念珠菌)曲霉菌占IFI得5.9-12%,近年呈上升趋势侵袭性念珠菌感染30-60%,念珠菌血症40-75%光滑念珠菌及热带念珠菌白色念珠菌曲霉菌高,是免疫抑制患者死亡主要原因病情危重复杂;侵入性监测治疗手段多;广谱抗菌药;DM、COPD、Tumour等基础疾病;糖皮质激素及免疫抑制剂使用;器官移植;免疫功能低下;(肿瘤化疗/放疗 HIV感染等);住ICU时间长5肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的常见真菌的常见真菌常见病原真菌常见病原真菌 真性致病菌真性致病菌条件致病菌条件致病菌组织包浆菌组织包浆菌 球孢子菌球孢子菌念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌 隐球菌隐球菌结合菌结合菌 特
5、殊菌特殊菌 白念珠菌、热带、近平滑、光滑、克柔 烟曲霉、黄曲霉、土曲霉新生隐球菌双相真菌肺卡氏孢子菌中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.毛霉菌 根霉菌6肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的常见真菌的常见真菌 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下,除光滑念珠菌外,大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢,白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37血清中培养23 h,可长出芽管,是重要的实验室鉴别特征。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,20
6、07,46(11):960-966.7肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的常见真菌的常见真菌 曲霉菌的菌落是由很多菌丝所组成,在固体培养基上培养时,菌丝可以向培养基四周无限地生长,产生错综复杂的分枝,形成杂乱的菌丝体。致病菌:烟曲霉、黄曲霉和土曲霉8肺部真菌感染10/12/2022 IFI/IFD的诊断的诊断重症患者IFI的诊断分3个级别:确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。诊断级别诊断级别宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学 组织病理学组织病理学确诊+临床诊断+1项主要或2
7、项次要+-拟诊+同上/-+/-9肺部真菌感染10/12/2022 IFI/IFD的诊断的诊断诊断级别拟诊拟诊至少具有1项危险(宿主)因素,具备1项微生物学检查结果阳性,或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。确诊确诊深部组织感染真菌血症导管相关性真菌血症临床诊断临床诊断至少具有1项危险(宿主)因素,具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征,并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.10肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的确诊诊断
8、的确诊诊断深部组织感染:正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色)真菌血症:血液真菌培养阳性,并排除污染,同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。导管相关性真菌血症:对于深静脉留置的导管行体外培养,当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数15 cFUml或定量培养菌落计数102 cFUml,且与外周血培养为同一致病菌,并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管,有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与
9、治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.11肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断宿主因素宿主因素无免疫功能抑制的患者,经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染征象。存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等),当出现体温38或65岁、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。存在念珠菌定植,尤其是多部位定植(指同时在2个或2个以上部位分离出真菌,即使菌株不同)或某一部位持续定植(指每周至少有2次非连
10、续部位的培养呈阳性)。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.13肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断无免疫功能抑制患者的宿主因素无免疫功能抑制患者的宿主因素侵入性操作:机械通气48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。药物治疗:长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。消化道穿孔24 h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔
11、手术等。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.14肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断免疫功能抑制患者的宿主因素免疫功能抑制患者的宿主因素存在免疫功能抑制的证据,具备下述情况之一:中性粒细胞缺乏(2周或静脉化疗2个疗程);长期应用糖皮质激素静经脉或口服相当于泼尼松0.5mg/kg.d 以上2周)。高危的实体器官移植受者;满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):
12、960-966.15肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断临床特征临床特征 主要特征主要特征存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。次要特征次要特征下述可疑感染部位相应症状、体征、至少l项支持感染的实验室证据(常规或生化检查)满足3项中的2项中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.16肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断 主要特征主要特征 如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括:早期胸膜下密度增高的结节实变影;光晕征(halo sigll);新月形空气征(air-cre
13、scent sing);实变区域内出现空腔等。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.17肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断 次要特征次要特征呼吸系统:近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现,(咳漱、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿啰音等);呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。腹腔:具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征(如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等),可有或无全身感染表现;腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规捡查异常。泌
14、尿系统:具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状;下腹触痛或肾区叩击痛等体征,可有或无全身感染表现;尿液生化检查及尿淀渣细胞数异常(男WBC5个HP,女性10个HP);对于留置尿管超过7 d的患者,当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.18肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断 次要特征次要特征中枢神经系统:具有中枢神经系统局灶性症状或体征(如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等);脑脊液检查示生化或细胞数异常,未见病原体及
15、恶性细胞。血源性:当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时,临床能除外其他的感染部位,亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.19肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断镜检镜检 真菌涂片真菌涂片培培 养养G、GM 细胞学细胞学 微生物学检查微生物学检查20肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的诊断的诊断G G试验试验:又称1,3-D葡聚糖试验,检测的是真菌的细胞壁成分1,3-D葡聚糖,人体的吞噬细胞吞噬真菌后,能持续释
16、放该物质,使血液及体液中含量增高。1,3-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子,引起裂解物凝固,故称G试验。检测底物检测底物:1,3-D葡聚糖试验应用应用:IFI早期诊断,可比临床症状体征、HRCT早出现;可检测真菌细胞壁成分可检测真菌细胞壁成分:念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、肺卡氏孢子菌、支顶孢、组织包浆菌等;不能检测不能检测:接合菌(毛霉、根霉),隐球菌特点特点:敏感性与感染程度(真菌负荷量)相关;念珠菌定植不会引起G实验升高;动态反应感染程度和抗真菌治疗疗效。早期诊断IFI,但不能明确真菌类型,反应感染程度,可用于评估抗真菌疗效21肺部真菌感染10/12/2022IFI/I
17、FD的诊断的诊断GMGM实验实验:GM试验检测的是半乳甘露聚糖,主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是(1-5)呋喃半乳糖残基,菌丝生长时,半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放,是最早释放的抗原。检测底物检测底物:半乳甘露聚糖应用应用:侵袭性曲霉菌感染的早期诊断检测成分检测成分:曲霉菌细胞壁 (青霉、隐球菌有非特异交叉反应)特点:特点:早期、快速、高特异性;曲霉定植时很难释放入血,故阳性一般表明侵袭性感染;水平反应曲霉感染的负荷量;侵袭性曲霉菌感染诊断特异性;可评价抗真菌效果22肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD的治疗的治疗抗真菌药物分类抗真菌药物分类1分层治
18、疗的方案分层治疗的方案223肺部真菌感染10/12/2022IFI/IFD抗真菌药物种类抗真菌药物种类多烯多烯 类类两性霉素两性霉素B B、两性、两性霉素霉素B B含脂剂含脂剂:曲霉菌、念珠菌 隐球菌 组织包浆菌副作用副作用:肾功能 血钾棘白菌素棘白菌素 卡泊芬净、米卡芬卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净净、阿尼芬净:念珠菌及曲霉三唑类三唑类伊曲康唑伊曲康唑:曲霉、粘膜念珠、组织包浆、芽生、球孢子等氟康唑氟康唑:白念、隐球、球孢子伏立康唑伏立康唑:侵袭性曲霉及其他真菌泊沙康唑泊沙康唑:难治性曲霉、球孢子、接合及其他真菌An Official American Thoracic Society Sta
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