肺部感染治疗的临床思维讲解课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《肺部感染治疗的临床思维讲解课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 肺部 感染 治疗 临床 思维 讲解 课件
- 资源描述:
-
1、肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维 药学服务药学服务UC聊天室聊天室反冲力反冲力2020/11/31提提 要要 临床治疗思维介绍临床治疗思维介绍 肺部感染概述肺部感染概述 肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础 肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点 肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望2020/11/32临床治疗思维介绍临床治疗思维介绍2020/11/33 临床思维临床思维定义定义临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动,其目的是达到对于病情的正确认识和处理。重要性重要性在客观条件和知识面相差不大的情况下,临床思维能力的高低是决
2、定医生医疗水平的关键因素。2020/11/34 如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维 拓宽自己的知识面。牢固掌握基础医学知识。收集病史要有技巧。善于思考,善于总结。临床思维的特点临床思维的特点、对象的复杂性。、时间的紧迫性。、资料的不完备性。临床思维可分为诊断与治疗思维。2020/11/35肺部感染概述肺部感染概述2020/11/36 肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染。由多种病原体引起,病原微生物有细菌、病毒、支原体,偶有衣原体,立克次体,原虫等。是临床遇到的最常见感染之一。2020/11/37 合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目标,药物治疗的合理性
3、取决于临床决策的科学性,而临床决策是临床思维的结果。2020/11/38肺部感染诊断标准诊断标准初步诊断(临床诊断)标准初步诊断(临床诊断)标准:1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变 2.发热 3.白细胞总数和中性粒细胞比例增高 4.痰呈脓性 5.新出现肺部罗音或与入院时比较肺部体征有明显变化 6.x线显示肺部炎性病变或与入院时比较出现新病变,并 除外非感染原因 具有第1条加上第26条之一者即可诊断 病变局限于气道者为医院内获得性气管一支气管炎;出现肺实质 炎症(X线证明)者为医院内肺炎(包括肺脓肿),分别登记2020/11/391.符合以上初步诊断条款2.经筛选的痰液(痰涂片光镜检鳞
4、状 上皮细胞25个/低倍视野,或两者比例 1:2.5连续两次分离出相同病原菌3.痰液定量培养,分离到的病原菌浓 度106 CFU/ml4.人血培养或并发胸腔积液者的胸液 分离到病原体5.经纤维支气管镜或人工气道吸引采 集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105 CFU/ml、经支气管肺泡灌洗分 离到浓度104CFUml的病原菌;或经防污染标本毛刷、防污染支 气管肺泡灌洗采集的下呼吸道泌 物分离出病原菌,对慢性阻塞性 肺病包括支气管扩张其细菌浓度 必须103 CFUml6.痰或下呼吸道采样标本中分离得 到通常非呼吸道定植的细菌或其 他特殊病原体7.兔疫血清学、呼吸道或组织病理 的病原诊断证据 凡具备第
5、1条加上第27条之一者即可确定诊断 登记时应注明依据条款和方法 确定诊断(病原诊断)标准确定诊断(病原诊断)标准:肺部感染诊断标准诊断标准2020/11/310经验治疗与针对性治疗 经验治疗:依据当地的细菌学资料经验 (抗生素应用指南)针对性治疗:依照可靠的细菌学 (用药前应留取标本)2020/11/311肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础2020/11/312肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础 肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前,必须掌握三个方面:肺部感染特征 患者特点 抗菌药物特性2020/11/313 肺部感染特征肺部感染特征 肺
6、部感染的特点主要包括 病原体 耐药性 病情轻重等。2020/11/314肺部感染特征肺部感染特征 病原体的估计 首先要正确全面地采集病史,包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正在接受的治疗。例如2020/11/315肺部感染特征肺部感染特征 病原体的估计 社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉菌、支原体、衣原体和病毒等;医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原体感染,儿童比成人多见。2020/11/316肺部感染特征肺部感染特征 病原体的估计 从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要考虑肺吸虫;酗酒误吸者厌
7、氧菌感染可能性较大。生活在阴暗、潮湿环境中,易患肺结核;在堆放谷物霉草的环境中,易得霉菌感染。2020/11/317肺部感染特征肺部感染特征 病原体的估计 肺部基础病变如 支气管扩张合并感染者多为革兰阴性杆菌引起,尤其是铜绿假单胞菌较常见;肺结核空洞可合并曲菌感染。全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金葡菌感染;2020/11/318肺部感染特征肺部感染特征 病原体的估计 器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫功能受损者,易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染;脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。2020/11/319 其次,症状和体征对于病原体的估计也很重
8、要。如 起病急缓,痰的颜色、性状和气味,罗音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿,可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状;细菌和病毒感染起病急,常伴发高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。2020/11/320 痰液:白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染 脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染 铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染 痰有异常臭味多为厌氧菌感染。2020/11/321 血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如 白胞总数和中性粒细胞计数,细菌感染者多有升高,而病毒感染时并不升高甚至降低,同时病毒感染时可出现淋巴
9、细胞计数升高。部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高;2020/11/322 X线胸片 肺炎链球菌感染者,X线胸片上大多为大叶性肺炎;革兰阴性菌感染者大多为小叶性肺炎;克雷伯杆菌感染者,可见叶间隙下垂;肺结核患者,多见于上叶尖后段和下叶背段;典型曲菌感染表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球形阴影。2020/11/323 病原体的检测 临床常用病原体培养分离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、聚合酶链反应(PCR)和组织病理学等检查,以正确判定病原,制定针对性治疗方案。在这些方法中,痰标本易得,细菌培养应用最广,但影响因素颇多。2020/11/324 病原体的检测 在分析培养结果时应考虑:标本采集的
10、部位和方法、样本保存和送检、培养和鉴定的方法,细菌浓度,阳性的次数、局部正常定植菌(细菌有定植菌和过路菌之分,定植菌是常住人口,过路菌是流动人口)以及抗菌药物的应用情况,以确定其临床价值。2020/11/325 耐药性估计和检测 耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料,如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)对青霉素类药物耐药,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对各种青霉素、头孢菌素等-内酰胺类抗生素耐药,同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素也耐药。肠球菌对许多抗生素,如-内酰胺类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方磺胺甲嗯唑等有天然或固有耐药性。2020/11/326 耐药
11、性估计和检测 近年更为严重的是出现了耐万古霉素肠球菌(VRE)。第三代头孢菌素对产超广谱-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴性菌无效。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重高耐 性非发酵菌,使临床治疗更加困难。细菌耐药状况也可根据治疗反应估计。2020/11/327 耐药性估计和检测 耐药性的检测常用药敏试验,但药敏结果与临床用药疗效可能不一致,如有些耐甲氧西林金葡菌(MRSA)菌株,体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感,但临床治疗常常失败。即使药敏试验显示产超广谱-内酰胺酶(ESBL)革兰阴性杆菌对个别第三代头孢菌素敏感,但临床也不宜选用。2020/11/328 病情严重程度 患者肺部感染严
12、重程度对治疗方案的决策也有影响。病情严重程度的常用判断信息为:(1)X线提示的肺部病灶范围,病情的进展和蔓延;(2)动脉血气的异常程度;2020/11/329 病情严重程度(3)重要器官功能,如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、弥漫性血管内凝血(DIC)等;(4)有无并发肺外感染,如败血症、胸膜炎、心包炎等。2020/11/330患者特点患者特点 患者的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重,以及是否妊娠或哺乳,是否伴发心肝肾疾患、是否伴随用药以及有无药物过敏史等。2020/11/331 患者特点 老年患者应避免使用毒性大的药物,可根据内生肌酐清除率进行剂量调整,必要时应进
13、行血药浓度监测。新生儿用药剂量可按体重计算,或延长给药问期,同时避免应用毒性大的药物,必要时作血药浓度监测。2020/11/332 患者特点 孕妇禁用可能引起流产、有致畸或有明显毒性的药物;对胎儿有一定毒性或影响的药物,应权衡利弊后应用。哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良反应的药物;如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁药物浓度高)、乳儿胃肠可吸收、对乳儿有不良影响的药物则应停止哺乳。2020/11/333 患者特点 肝功能减退患者,应优先考虑由 肾清除、无肝毒性的药物;如需使用肝和肾双途径清除的药物则应减量,同时监测血药浓度;如需使用经肝清除而无明显肝毒性的药物,应谨慎或
14、减量,并监测血药浓度;应禁用经肝清除并有肝毒性的药物。2020/11/334 患者特点 肾功能减退患者,应优先考虑通过肝胆排泄且无肾毒性的抗菌药物;如需使用经肝胆和肾排泄但无 肾毒性或仅有轻度肾毒性的药物,应权衡利弊并适当调整剂量;如需使用主要经肾脏排泄的药物且可能对肾脏有一定毒性的药物,应权衡利弊减量使用,并监测血药浓度;应禁用经肾脏排泄并对肾脏有毒性的药物。此外应注意血透或腹透对血药浓度的影响。2020/11/335抗菌药物的特性抗菌药物的特性 抗菌药物的特性抗菌药物的特性 充分掌握各种抗菌药物的药理学特性如 药物类别 药物作用机制 药动学 不良反应 药物相互作用等。2020/11/336
15、肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点2020/11/337肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点 药物的选择(包括联合用药)临床上一般依据以下因素选用药物:病原体 一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一代头孢菌素,革兰阴性杆菌感染多用第三代头孢菌素。军团菌可用大环内酯类抗生素进行治疗。2020/11/338肺部感染抗菌治疗思维的要点 耐药性 抗耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)所致感染应选用头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染应选用糖肽类抗菌药物(如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)。产超广谱-内酰胺酶(ESBL)阴性菌感染,临床可
16、选用碳青霉烯类。2020/11/339肺部感染抗菌治疗思维的要点 耐药性 产AmpC酶阴沟肠杆菌感染,可用碳青霉烯类及第四代头孢菌素。AmpC酶是一类既可由染色体介导,又可由质粒介导的头孢菌素酶,它与质粒介导的超广谱-内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。2020/11/340肺部感染抗菌治疗思维的要点 感染轻重 如重症感染或有并发症的感染常“重拳猛击”,先选用较广谱和抗菌作用强的品种,获得疗效后,再根据细菌培养和药敏结果调整用药方案。2020/11/341 药物的抗菌谱 临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱,对于治疗效果而言,挑选抗菌谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物很重要。20
展开阅读全文