肺部感染性疾病讲解培训课件.ppt

1、肺部感染性疾病讲解肺部感染性疾病讲解见教材部分nP013P024n第二章：肺部感染性疾病概述第二章：肺部感染性疾病概述n第三章：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎第三章：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎n第四章：常见的病原体所致肺炎第四章：常见的病原体所致肺炎n第五章：新发重大呼吸道传染病第五章：新发重大呼吸道传染病n第六章：肺脓肿第六章：肺脓肿2肺部感染性疾病讲解授课老师自我介绍n胡振红 男 1969年生。n1993年本科毕业于第三军医大学n2003年获得武汉大学医学院博士学位n现为广州军区武汉总医院呼吸内科副主任兼副主任医师3肺部感染性疾病讲解n肺炎概述：分类、诊断和治疗原则n重点掌握：社区获得

2、性肺炎和医院获得性肺炎的特点肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点讲授目的和要求4肺部感染性疾病讲解n肺部感染指感染性病原体引起的肺炎n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可以有病原微生物、理化、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。第一章 肺部感染性疾病概述肺炎与肺部感染关系肺炎与肺部感染关系5肺部感染性疾病讲解nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位6肺部感染性疾病讲解 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：数量和毒力 宿主因素：全身、局部抵抗力7肺部感

3、染性疾病讲解感染途径：感染途径：空气吸入空气吸入血行播散血行播散邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸上呼吸道定植菌误吸误吸、人工气道误吸、人工气道8肺部感染性疾病讲解预预 后后n肺炎是一个相对治愈率比较高的疾病，n大部分可以不遗留疤痕，肺的结构与功能均可恢复n对儿童、老人的健康威胁极大n特殊病原菌肺炎预后不良n金葡菌等可引起坏死空洞形成9肺部感染性疾病讲解分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影10肺部感染性疾病讲解右中叶

4、肺炎正侧位胸片及胸部CT11肺部感染性疾病讲解2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等n病原菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影12肺部感染性疾病讲解支气管肺炎影像表现13肺部感染性疾病讲解14肺部感染性疾病讲解3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿15肺部

5、感染性疾病讲解X线显示为一侧或线显示为一侧或双侧肺下部的不规双侧肺下部的不规则条索状密度增高则条索状密度增高阴影阴影16肺部感染性疾病讲解间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗17肺部感染性疾病讲解（二）病因分类 n1、细菌性肺炎n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎18肺部感染性疾病讲解细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克

6、雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌19肺部感染性疾病讲解（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化n肺炎球菌的比例下降n革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不断增加n变化的原因：环境发生改变20肺部感染性疾病讲解（三）患病环境分类 按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）21肺部感染性疾病讲解n发热、

7、咳嗽、咳痰，（原呼吸症状加重）脓血痰，胸痛-呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n影像学表现浸润影，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶肺炎的临床表现22肺部感染性疾病讲解（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断23肺部感染性疾病讲解（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准24肺部感染性疾病讲解（三）确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人

8、工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养25肺部感染性疾病讲解治 疗n抗感染治疗是最主要的环节 经验性治疗或针对病原体治疗经验性治疗或针对病原体治疗n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物n4872小时后应对病情进行评价(P21)n并根据培养结果选择针对性抗生素26肺部感染性疾病讲解预 防n加强体育锻炼，增强体质n减少危险因素n注射流感或肺炎疫苗27肺部感染性疾病讲解各种肺炎的特点n社区获得性肺炎n医院获得性肺炎n肺炎链球菌肺炎n葡萄球菌肺炎n肺炎支原体肺炎n病毒性肺炎n真菌性肺炎28肺部感染性疾病讲解社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感

9、染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，细菌为主要病原体n肺炎链球菌（40%以上）n非典型病原体（40%）支原体、衣原体、军团菌等n革兰阴性杆菌（20%）n病毒等29肺部感染性疾病讲解临床表现n急性起病n咳嗽、咳痰伴有发热n其他：胸痛、咯血、呼吸困难；头疼、乏力、纳差、腹胀；恶心、呕吐。30肺部感染性疾病讲解实验室检查n血常规：白细胞总数及中性升高，部分病人可不升高、甚至降低nC反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）和血沉可升高31肺部感染性疾病讲解影像学改变n多种表现的斑片状阴影n普通胸片可表现为正常，必要时行CT检查n慢性期可呈现增值性改变32肺部感

10、染性疾病讲解CAP的临床诊断 新出现的或进展性肺部浸润性病变 发热38度 新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 肺实变体征或湿性罗音 白细胞10109/L或者 4109/L 以上+-中的任何一项，并除外肺结核肺部肿瘤以及其他非感染性疾病33肺部感染性疾病讲解重症CAP的诊断标准 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需要机械通气治疗 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒血症 胸部X线显示：双侧或多发肺叶受累或者入院48小时内病变扩大50%少尿（尿量 20ml/h，或 80ml/4h），或者并发急性肾衰竭需要透析治疗34肺部感染性疾病讲解CAP治疗原则 及时经

11、验性抗菌治疗及时经验性抗菌治疗 以抗球菌为主（以抗球菌为主（内酰胺类，内酰胺类，一、二代头孢菌素），一、二代头孢菌素），兼顾非典型病原体兼顾非典型病原体(大环内酯类大环内酯类)，或者呼吸道广谱，或者呼吸道广谱抗菌素（奎诺酮累）抗菌素（奎诺酮累）35肺部感染性疾病讲解重视病情评估和病原学检查重视病情评估和病原学检查 抗菌治疗抗菌治疗48-72小时后评估抗菌治疗效果（体温、小时后评估抗菌治疗效果（体温、症状及临床状况、白细胞），如果效果欠佳，及时症状及临床状况、白细胞），如果效果欠佳，及时更换抗菌药物，或者重新考虑是否存在其他肺感染更换抗菌药物，或者重新考虑是否存在其他肺感染性疾病可能性疾病可能3

12、6肺部感染性疾病讲解把握住院治疗指症抗菌治疗疗程 至少5天，大多数在7-14天，或者更长37肺部感染性疾病讲解重症肺炎的处理原则n重症肺炎除了遵循上述原则外重症肺炎除了遵循上述原则外n特别强调积极的支持治疗：特别强调积极的支持治疗：n纠正低蛋白血症；纠正低蛋白血症；n维持水电解质和酸碱平衡；维持水电解质和酸碱平衡；n循环和呼吸支持循环和呼吸支持38肺部感染性疾病讲解无反应性肺炎的处理n经过初始经验型抗菌治疗48-72小时后无效或者恶化n治疗不足：未能覆盖或耐药治疗不足：未能覆盖或耐药n少见或特殊病原体：如肺结核、真菌、寄生虫少见或特殊病原体：如肺结核、真菌、寄生虫n出现并发症：如肺水肿出现并发

13、症：如肺水肿n机械性因素：气道梗阻机械性因素：气道梗阻n非感染性疾病非感染性疾病39肺部感染性疾病讲解医院获得性肺炎（HAP）nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）40肺部感染性疾病讲解感染途径n医院性因素：医院性因素：n误吸误吸n气溶胶吸入（雾化）气溶胶吸入（雾化）n空气吸入（同病室）空气吸入（同病室）n其他：人工气道、吸痰等其他：人工气道、吸痰等41肺部感染性疾病讲解nHAP的临床表现、实验室和

14、影像学表现特异性低42肺部感染性疾病讲解临床诊断n诊断标准基本同CAP；另外符合HAP的特点n医院获得性肺炎（HAP）n呼吸机相关性肺炎（VAP）43肺部感染性疾病讲解HAP的治疗原则n抗感染治疗n呼吸支持治疗（如吸氧、机械通气）n支持n痰液引流其中以抗感染治疗最重要？44肺部感染性疾病讲解HAP的经验性抗菌治疗HAP以革兰氏阴性杆菌为主，多耐药细菌以革兰氏阴性杆菌为主，多耐药细菌多见多见n宜选择二三代头孢菌素，宜选择二三代头孢菌素，内酰胺加酶抑制剂内酰胺加酶抑制剂以及喹诺酮类以及喹诺酮类重症患者或耐药细菌感染者宜联合应用抗菌药重症患者或耐药细菌感染者宜联合应用抗菌药物或使用碳氢酶烯类物或使用

15、碳氢酶烯类耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSA宜选用万古霉素宜选用万古霉素必要时选用抗真菌治疗必要时选用抗真菌治疗45肺部感染性疾病讲解疗效评估和药物调整n相比CAP而已，疗效评估和药物调整相对需要时间较长；有效后疗程也更长46肺部感染性疾病讲解肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）常见病原体引起的肺炎47肺部感染性疾病讲解病因和发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对

16、组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起病变可引起通气通气/血流比例失调血流比例失调，导致缺氧，导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎48肺部感染性疾病讲解肺炎链球菌显微镜及电镜图片49肺部感染性疾病讲解病 理分期分期n充血水肿期充血水肿期n红色肝样变期红色肝样变期n灰色肝样变期灰色肝样变期n溶解消散期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为成为机化性肺炎机化性肺炎50肺部感染性疾病讲解（一）症状常有受

17、凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现51肺部感染性疾病讲解（二）体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征52肺部感染性疾病讲解并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿53肺部感染性疾病讲解实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测54肺部感染性疾病讲解右中叶肺炎55肺部感染性疾病讲解治 疗

18、1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗57肺部感染性疾病讲解弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院58肺部感染性疾病讲解1.抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常疗程：通常7-147-14天，或天，或退热后退热后3 3天停药天停药或由静脉用药或由静脉用药改为口服，维持数日改为口服，维持数日病理吸收不是必须的病理吸收不是必须的59

19、肺部感染性疾病讲解2.支持疗法n卧床休息卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等60肺部感染性疾病讲解3.并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细菌天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流61肺部感染性疾病讲解预 防 避免诱发因素避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年62肺部感染性疾病讲解金黄色葡萄球菌肺炎63肺部感染性

20、疾病讲解金葡菌肺炎特点n常发生在有基础疾病的患者n起病急骤、寒战高热，胸痛、脓痰。n外周血白细胞明显升高n胸片表现n治疗：耐青霉素酶的青霉素类（氯唑西林、苯唑西林）或万古霉素（MRSA）64肺部感染性疾病讲解肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临床表现：起病隐匿，全身症状明显；干咳、乏力、临床表现：起病隐匿，全身症状明显；干咳、乏力、肌痛肌痛n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：支原体血清学检查：支原体IgMIgM抗体测定抗体测定n自限性，

21、治疗首选：大环内脂类抗菌素，次选喹诺酮自限性，治疗首选：大环内脂类抗菌素，次选喹诺酮类类。65肺部感染性疾病讲解病毒性肺炎n多发生在冬春流行季节n发热、头痛、全身酸痛、倦怠明显n重症发展为急性呼吸窘迫综合症n白细胞正常或偏低、痰中单个核细胞为主n胸片有间质性肺炎-小片状阴影白肺n确诊困难，须行病毒分离（条件要求高）n治疗以休息、对症、支持为主，合并细菌感染使用抗菌素n给予抗病毒治疗66肺部感染性疾病讲解武汉市第一例重症甲型H1N1流感67肺部感染性疾病讲解SARS胸部X线表现演变过程68肺部感染性疾病讲解SARS胸部CT表现69肺部感染性疾病讲解n肺部感染及肺炎概述：分类、诊断和治疗原则n社区获得性肺炎和医院获得性肺炎n肺炎链球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎n了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点70肺部感染性疾病讲解71肺部感染性疾病讲解