肺部感染性疾病95577课件.ppt

1、.1第一节第一节 肺炎概述肺炎概述第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎.2讲授目的和要求:(一)掌握：1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。（二）熟悉：1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。2.肺炎的诊断程序。3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节第一节 肺炎概述肺炎概述.3一、

2、定义二、病因三、感染途径四、分类五、诊断六、严重程度评估七、确定病原体八、治疗讲授主要内容.4 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一疾病之一一、肺炎定义.5 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述.6 以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.二、病因.7 是否发生肺炎

3、决定于两个因素：病原体 宿主因素 病因和发病机制.8CAP CAP:空气吸入 血流播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸HAP:HAP:胃肠道定植菌的误吸 人工气道三、感染途径.9（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类四、分类:.10（一）病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物更有利于临床选用适当的抗菌药物.11（一）细菌性肺炎：（一）细菌性肺炎：1.1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等球菌等2.2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等嗜血杆菌、铜

4、绿假单胞菌等3.3.厌氧菌厌氧菌病原体病原体 .12（二）病毒性肺炎：（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体所致肺炎：（三）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和军团菌、支原体和衣原体等衣原体等（四）真菌性肺炎：（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等虫等.13其他：物理、化学及过敏性肺炎其他：物理、化学及过敏性肺炎1.1.物理因素：放射线等物理因素：放射线等2.2.化学因素：刺激性气体、

5、液体等化学因素：刺激性气体、液体等3.3.过敏原过敏原.14 最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%近近20年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化细菌性肺炎.15 肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等雷白杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加真菌发病率增加 耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加病原菌分布规律的变化.16大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎

6、小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎肺炎 间质性肺炎间质性肺炎（二）解剖分类.17 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶 以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎不累及支气管，为肺实质的炎症症 常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌 X X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎.18.19右中叶肺炎右中叶肺炎.20右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗.21 即支气管性肺炎即支气管性肺炎:炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡 多继发

7、于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影小叶性肺炎.22.23小叶性肺炎小叶性肺炎.24.25 以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿水肿 X X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。间质性肺炎间质性肺炎.26间质性肺炎间质性肺炎.27间质性肺炎间质性肺炎.28 社区获得

8、性肺炎 医院获得性肺炎（三）按场所分类.29 在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌社区获得性肺炎（CAP）.30 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。医院获得性肺炎(HAP).31 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）HAP.321新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病

9、患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛；2发热；3肺实变体征和（或）湿性罗音；4WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断及鉴别诊断.33FIGURE.Radiologic diagnosis of pneumonia.A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicatedby right multi

10、lobar Streptococcus pneumoniae pneumonia and empyema.34 以上1-4项中任何一款加第5项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。.35 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：1.发热超过38 2.血白细胞增多或减少 3.脓性气道分泌物HAP的临床诊断及鉴别诊断.36 临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低.应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。HAP的临床诊断及鉴别诊断.37严重程度

11、评估入院时机的选择.38年龄65岁存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常建议住院治疗.39 慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。基础疾病或相关因素.40呼吸频率30/min；脉搏120次/min；血压90/60mmH；体温40或35意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。体征异常.41WBC20109/L或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L；Hb90g

12、/L或红细胞压积（HCT）30%；血浆白蛋白25g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。实验室异常.42X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液 影像学异常.43重症肺炎标准.441.意识障碍；2.呼吸频率30次/min；3.PaO2/FiO2250,4.胸片显示多肺叶受累，5.血尿素氮20mg/dL(氮质血症)6.WBC 4109/L7.BPC 10109/L8.T 369.低血压次要标准.45 轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素

13、，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。HAP病情严重程度的评价.46 确定病原体方法 经验性判断病原体线索七、确定病原体.471.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（ETA）：7.尿抗原试验：确定病原体方法.481.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、X线征象3.根据季节因素分析可能的4.根据危险因素分析可能的致病菌 5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围经验性判断病原体

14、线索经验性判断病原体线索.49发病场所年龄基础疾病病情严重程度经验性判断病原体线索（一）经验性判断病原体线索（一）.50常见病原体：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等。CAP1组.青壮年、无基础疾病患者.51常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等CAP 2组.老年人或有基础疾病患者.52常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 等CAP 3组.需要住院患者.53常见病原体：肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等CA

15、P 4组.重症患者.54常见病原体：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等HAP轻、中症.55常见病原体：铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌HAP重症.56常见致病菌肺炎症状、体征 X线征象经验性判断病原体线索（二）经验性判断病原体线索（二）.57症状、体征:急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹 X线:肺叶或肺段实变，无空洞，可有脓胸并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS肺炎球菌肺炎临床特点.58症状、体征

16、:急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状X线:肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性）并发症：局部为脓胸。可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。葡萄球菌肺炎临床特点.59症状、体征:急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状 X 线:肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点.60症状、体征:院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色 X 线:弥漫性支气管肺炎、早期脓肿 铜绿假单孢菌肺炎临床特点.61症状、体征:原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难 X 线

17、:支气管肺炎、脓腔、脓胸 大肠埃希菌肺炎临床特点.62症状、体征:似急性肺炎、高热、呼吸困难X 线:支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 流感嗜血杆菌肺炎临床特点.63症状、体征:高热、肌痛、相对缓脉 X 线:肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 有报道嗜肺军团菌肺炎形成脓肿军团菌肺炎临床特点.64症状、体征:吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明显 X 线:支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 厌氧菌肺炎临床特点.65 症状、体征:起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液 发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛X 线:肺部多种形态

18、的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 病变常经34周后自行消散 支原体肺炎临床特点.66症状、体征:久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰拉丝 X 线:两肺中下野纹理加深，可有空洞 念珠菌临床特点.67 免疫力低下，干咳或棕黄色痰X 线:空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征曲霉菌.68急性感染：急起病、高热、寒战、血象高 肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌病史特点.69慢性感染：起病较缓、低热、高热无寒颤、消瘦、贫血、杵壮指、血象可以正常 结核杆菌、厌氧菌、支原体病史特点.70 肺炎球菌 病毒 流脑疟疾 少见:伤寒结核钩端螺旋体口周单纯疱疹.71 锈色痰:肺炎球菌 痰

19、带血丝(血痰):葡萄球菌肺克雷白杆菌 支原体军团菌毛霉菌 砖红色胶冻状:肺克雷白杆菌 蓝绿色痰:绿脓杆菌痰的性状.72 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 军团菌(偶有)X线征象：无空洞.73 葡萄球菌 肺克雷白杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 厌氧菌X线征象：早期脓肿.74 支扩、肺囊肿、结核空洞、肿瘤空洞、蜂窝肺 念珠菌、曲菌、绿脓杆菌、结核杆菌X线征象：结构改变性疾病.75散发感染无明显季节性差异军团菌属的暴发流行常在夏季肺炎支原体一般秋冬季节高发肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒冬季高发。根据季节因素分析可能的致病菌.764、根据危险因素分析可能的致病菌 经验性判断病原体线索经验性判断病原体线索.77PR

20、SP65岁3个月内应用内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病根据危险因素分析可能的致病菌.78养老院的老年人；患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；肠杆菌.79结构性肺炎疾病（支扩）激素治疗（强地松10mg/d）广谱抗菌药治疗7天；频繁应用抗菌药物；营养不良近期住院；以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史。绿脓杆菌.805、根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围经验性判断病原体线索经验性判断病原体线索.81泰能 嗜麦芽苛养单胞菌 多数洋葱假单胞菌 黄杆菌属根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围.82 肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌 不动杆菌不动杆菌 军团菌军团菌

21、 产碱杆菌产碱杆菌 厌氧菌厌氧菌氨曲南氨曲南.83 肺炎球菌 链球菌 肠球菌 厌氧菌阿米卡星.84 革兰阴性菌万古霉素.85 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素治 疗.86抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等.87常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜

22、血杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢二代头孢-内酰胺类内酰胺类/抑制剂抑制剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类.88常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合用，或联合大环内酯类大环内酯类

23、 新喹诺酮类新喹诺酮类 -内酰胺类内酰胺类/抑制剂抑制剂.89常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合合大环内酯类大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合之一联合大环内酯类大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮新喹诺酮联合氨基糖甙联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）类（青霉素过敏）.90 轻中症:二三代头孢

24、、氟喹诺酮类、-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类 重症：氟喹诺酮类或氨基糖甘类联合抗假单胞菌的-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺HAP.91 初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应 1.首先表现为体温下降，呼吸道症状改善、临床状态稳定，白细胞恢复正常，而x线病灶吸收一般出现迟 2.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗初始治疗后评价和处理.923、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院口服药物4、初始治疗72h后症状

25、无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效.93(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;药物计量不足(2)特殊病原体感染：TB、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒(3)出现并发症（如脓胸、迁徒性病灶）(4)存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(5)非感染性疾病误诊为肺炎;(6)药物热。恶化无效.94分析无反应的原因MDRMDR病原体（如细菌、结病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌）核菌、病毒、真菌）(不充分地抗生素治疗）不充分地抗生素治疗）肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、ARDSARDS肺出血、基础疾病肺出血、基础疾病新生物新生物脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿难辨梭状芽胞杆菌结肠炎难辨梭状芽胞杆菌结肠炎隐匿性感染隐匿性感

26、染药物热药物热.95 疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。疗 程.96一般流感嗜血杆菌1014天，肠杆菌科细菌，不动杆菌1421天，铜绿假单胞菌2128天金黄色葡萄球菌2128天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421天，军团菌、支原体及衣原体1421天。肺炎疗程.97第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎.98肺炎球菌肺炎.991.掌握肺炎球菌肺炎的临床表现和诊断。2.掌握肺炎球菌肺炎的治疗原则，尤其是感染性休克的治疗要点。讲授目的和要求.1001.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。3.生活

27、环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。肺炎链球菌的特点.101肺炎链球菌电镜图片.102肺炎链球菌显微镜图片.103 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产 生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎机制.104 分期分期 充血水肿期充血水肿期 红色肝样变期红色肝样变期 灰

28、色肝样变期灰色肝样变期 溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎吸收不完全而成为机化性肺炎 病理.105第1-2天：首先引起肺泡壁充血水肿 少量浆液渗出并经Cohn孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜充血期.106第3-4天：肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞红色肝样变期.107第5-6天：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片灰色肝变期.108正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织.109第7-1

29、2天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气 溶解消散期.110 5一10可并发脓胸 15一20细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症-脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。若未及时使用抗生素.111临床表现.112受凉、劳累等受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状 诱因.113起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应

30、可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、ARDSARDS及神经症状及神经症状 症状.114 高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹 Typical Symptom.115 早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音 后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音肺部体征：肺部体征：.116血常规：血常规：WBC WBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒痰涂片

31、：痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养（可以确定病原体）痰培养及血培养（可以确定病原体）PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测 实验室检查.117右中叶肺炎右中叶肺炎.118支气管充气征支气管充气征-右上叶后段右上叶后段.1191、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收，在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。2、感染性休克；严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或

32、心房纤颤。4、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎并发症.1201、根据典型症状、体征及胸部X线检查 病原学不难诊断。2、肺炎病变早期体征不明显。年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混诊断.121鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌.122治 疗.123 首选：青霉素首选：青霉素 对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏者：氟喹诺酮 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常为疗程：通常为10

33、-1410-14天或在退热后天或在退热后 3 3天停药或改为口服，维持数日天停药或改为口服，维持数日抗菌药物治疗.124 卧床休息卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等 支持疗法.125若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有天内仍不下降者，可能有:细菌耐药细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染肺炎球菌的肺外感染 混合感染混合感染 药物热药物热 并存其他疾病并存其他疾病 脓胸者，应积极排脓引流脓胸者，应积极排脓引流 并发症的处理.126 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿

34、拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应感染性休克的治疗.127 控制感染：控制感染：抗生素的应用：早、足、敏，静滴抗生素的应用：早、足、敏，静滴 对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整素，待病原菌明确之后，再作调整.128 糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素患者可短期静脉应用激素 纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱

35、处理心衰处理心衰.129一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者 预后.130 避免诱发因素避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期病率明显降低，保护期1 15 5年年 消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳光直射光直射1h1h，或加热至，或加热至5210min5210min，即可灭菌，对石，即可灭菌，

36、对石炭酸等消毒剂敏感。炭酸等消毒剂敏感。预防.131葡萄球菌肺炎.132掌握金葡菌肺炎的临床表现、病理特点、X线阴影的易变性以及治疗要点。讲授目的和要求.133 多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSAMRSA）的出现）的

37、出现 病因及发病机制.134 多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏 形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿 气囊肿气囊肿 病理.135 起病急骤起病急骤 寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克 临床表现.136X线:肺叶或小叶浸润多变早期空洞脓胸肺气囊脓气胸.137金葡菌肺炎金葡菌肺炎-CT-CT.138葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡

38、萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II一代头孢可一代头孢可联合氨基糖苷联合氨基糖苷病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药.139第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎.140肺炎支原体肺炎.141 最小微生物之一；最小微生物之一；通过呼吸道传播；儿童及青年居多。通过呼吸道传播；儿童及青年居多。吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；破坏上皮细胞，不侵入肺实质；致病性可能与患者对病原体

39、或其代谢产物的过致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关敏反应有关 病因及发病机制.142 片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎 病理.143 起病较缓慢，起病较缓慢，2-32-3周周 乏力、咽痛、纳差、肌痛乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续发热：可持续2-32-3周周 咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳嗽：阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液咳少量粘液 肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎中耳炎、颈淋巴结炎 肺体征不明显肺体征不明显 临床表现.144 临床表现临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节

40、段性分布，以肺下胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、血清学检查：冷凝集实验、IgEIgE抗体测定抗体测定 病原体培养病原体培养 诊断.145 首选大环内酯类抗生素：首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、阿齐霉素 疗程：疗程：2 23 3周；周；自限性自限性治疗.146肺炎衣原体肺炎.147 无特异性表现 起病缓（23周）呼吸道症状 肺外表现 治疗方案与疗程临床与支原体肺炎相似.148 有些患者可表现为双阶段病程有些患者可表现为双阶段病程 可有少到中量的胸腔积液可有少到中

41、量的胸腔积液 老、弱、营养不良、老、弱、营养不良、COPDCOPD、免疫力低下易感、易反、免疫力低下易感、易反复感染复感染 实验室和其它检查实验室和其它检查 血细胞正常或稍高血细胞正常或稍高 支气管灌洗液中直接分离支气管灌洗液中直接分离 PCRPCR 血清学检查、血清学检查、IgMIgM或或IgGIgG抗体抗体=4=4倍升高（倍升高（4 4周）周）特点.149 用用内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效 干咳明显干咳明显 病原体分离病原体分离 血清学检查血清学检查诊断.150病毒性肺炎.151 常见病毒：常见病毒：甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒

42、，呼吸道合胞病毒和冠状病毒呼吸道合胞病毒和冠状病毒 免疫抑制宿主：免疫抑制宿主：疱疹病毒、麻疹病毒疱疹病毒、麻疹病毒 移植患者：移植患者：疱疹病毒、巨细胞病毒疱疹病毒、巨细胞病毒病因和发病机制.152 气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜细菌易侵入被膜细菌易侵入 肺间质、肺实质：肺间质、肺实质：大量单核细胞浸润炎性介质支气大量单核细胞浸润炎性介质支气 管平滑管平滑 肌肌支气管痉挛气道高反应支气管痉挛气道高反应 病理.153 与支原体肺炎相似与支原体肺炎相似 全身症状全身症状 小儿、老年人易致重症肺炎小儿、老年人易致重症肺炎临床表现.154

43、 血白细胞稍高或偏低血白细胞稍高或偏低 X X线：浸润，可小片也可广泛线：浸润，可小片也可广泛实验室和其它检查.155 临床临床 X X线线 排除其它病原体感染排除其它病原体感染 （血白细胞多正常，有效抗生素无效）（血白细胞多正常，有效抗生素无效）确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体诊断.156 对症对症 支持：营养，呼吸支持：营养，呼吸 继发细菌：抗生素继发细菌：抗生素 避免二重感染避免二重感染 抗病毒抗病毒治疗.157传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合征（SARS）SARSSARS冠状病毒冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消

44、毒剂和固定剂中即可失去感染性常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性5656以上以上9090分钟即可杀死病毒分钟即可杀死病毒.158 SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润发病机制和病理.159 潜伏期潜伏期2 21010天天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于3838，严重时可有气促、呼吸窘迫，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征肺实变体征临床表现.160实验室和其他检查nWBC计数正常或下降n

45、常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降.161 X X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性多发性，双侧性 双下肺多见双下肺多见 胸部胸部CTCT表现为磨玻璃影、碎石路样改变表现为磨玻璃影、碎石路样改变胸部影像学检查.162SARS胸部X线表现演变过程.163SARS胸部CT表现.164 病毒分离病毒分离 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）检测特异性检测特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体病原学检查.165 对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以

46、作出变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊临床诊断断 在临床诊断的基础上，若分泌物中在临床诊断的基础上，若分泌物中SARSSARS冠状病毒冠状病毒RNARNA检检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高，倍及以上增高，则可作出确定诊断则可作出确定诊断 诊 断.166 抗病毒治疗抗病毒治疗 一般治疗一般治疗 激素治疗激素治疗 机械通气机械通气 并发症治疗并发症治疗治 疗.167.168 真菌是具有真核细胞的一大类微生物，广泛存在于真菌是具有真核细胞的一大类微生物，广泛存在于自然界，有些真菌也可以寄生于人体的某些部位，如自然界，有些

47、真菌也可以寄生于人体的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃肠道等处。口腔、上呼吸道、胃肠道等处。.169 广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、牛、马、羊等也可患病。牛、马、羊等也可患病。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱油、酿酒等。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱油、酿酒等。因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发霉稻谷接触的农民中常可感染致病。霉稻谷接触的农民中常可感染致病。病原体分布病原体分布.170 侵袭性感染侵袭性感染 慢性肉芽肿慢性肉芽肿 变态反应变态反应真菌性肺炎.171 念珠菌属念珠菌属 曲霉属曲

48、霉属 隐球菌属隐球菌属 接合菌（主要指毛霉）接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等肺孢子菌等引起IPFI常见的真菌主要是:.172.173诊 断.174IPFI的诊断因素.175 侵袭型侵袭型曲菌病：双肺或一侧肺散在斑片状浸润阴影，多发曲菌病：双肺或一侧肺散在斑片状浸润阴影，多发性结节状影或肺纹理增多，中叶多见。性结节状影或肺纹理增多，中叶多见。肺曲菌球：肺空洞底部生长，球形阴影，上冠以新月形或肺曲菌球：肺空洞底部生长，球形阴影，上冠以新月形或半月形透亮区，并可随体位改变而移动，好发于上叶，单半月形透亮区，并可随体位改变而移动，好发于上叶，单个生长，偶见多个。个生长，偶见多个。过敏性曲菌病：双肺出现叶

49、、段分布的浸润病灶，并呈游过敏性曲菌病：双肺出现叶、段分布的浸润病灶，并呈游走性变化。走性变化。.176.177“日晕征日晕征”.178.179.180.181 即通常所谓经验性治疗,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物拟诊治疗.182 白念珠菌感染应用氟康唑 亦可选择伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。支气管-肺念珠菌病.183 传统治疗为两性霉素B 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。侵袭性肺曲霉病.1841 肺炎按其获得环境可分为哪两类？肺炎按其获得环境可分为哪两类？2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？复习思考题.185感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！