肺炎中山医课件.pptx
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- 肺炎 中山 课件
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1、肺肺 炎炎 肺炎肺炎(Pneumonia)是指终末气道是指终末气道、肺泡、肺泡和肺间质的炎症,可由多种致病因子引起。和肺间质的炎症,可由多种致病因子引起。发病机理发病机理病原体引起肺炎的途径病原体引起肺炎的途径:1.空气吸入空气吸入2.血行播散血行播散3.邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延4.上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸分类分类一、解剖分类一、解剖分类(一一)大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎(二二)小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎肺炎(三三)间质性肺炎间质性肺炎 二、病因分类二、病因分类1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原
2、体和如军团菌、支原体和 衣原体等。衣原体等。3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5、其他病原体所致的肺炎、其他病原体所致的肺炎 如立克次体如立克次体(如如Q热立热立 克次体克次体)、弓形虫、弓形虫(如鼠弓形虫如鼠弓形虫)、原虫、原虫(如卡氏如卡氏 肺囊虫肺囊虫)、寄生虫、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血如肺包虫、肺吸虫、肺血 吸虫吸虫)等。等。6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎三、患病环境分类三、患病环境分类(一一)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原质炎症,包括具有明确潜伏期的病原
3、体感染而在入院后平均潜伏期内发病体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。的肺炎。CAP临床诊断依据临床诊断依据:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC10 109/L或或4109L,伴或不伴,伴或不伴核左移。核左移。胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上以上l4项中任何一项加第项中任何一项加第5项,并除外肺
4、结核、项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。立临床诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。(二二)医院获得性肺炎(医院获得性肺炎(HAP)亦称医院内)亦称医院内肺炎(肺炎(NP)是指患者入院时不存在、也不处于
5、潜是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院伏期,而于入院48小时后在医院(包括小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。老年护理院、康复院)内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎(还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和)和卫生保健相关性肺炎(卫生保健相关性肺炎(HCAP)。)。临床诊断依据:临床诊断依据:发热超过发热超过38。血白细胞增多或减少。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。脓性气道分泌物。X线检查出现新的或进展的肺部浸润影线检查出现新的或进展的肺部浸润影 中任何两项中任何两项+可诊断可诊断HAP 但其临床表现、实验室和影像学检查但其临床表现、实验室和影像学检查对对HAP的诊断
6、特异性低,尤其应注意与肺的诊断特异性低,尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。迫综合征等鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等;葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等;有感染高危因素患者的常见病原体为有感染高危因素患者的常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、鲍
7、曼不动杆菌等。属、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌等。HAP常见病原体常见病原体临床表现 发热、咳嗽、咳痰,可出现脓性痰发热、咳嗽、咳痰,可出现脓性痰或血痰,累及胸膜者有胸痛。病变范围或血痰,累及胸膜者有胸痛。病变范围广泛者有呼吸困难,呼吸窘迫,重症患广泛者有呼吸困难,呼吸窘迫,重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的肺实变体征,可闻及肺实变时有典型的肺实变体征,可闻及湿性罗音。湿性罗音。诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来感染区别开来。呼吸道感
8、染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状,呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状,但各有其特点,上下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部但各有其特点,上下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可线检查可鉴别。鉴别。其次,必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。其次,必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。(一一)肺结核肺结核(二二)肺癌肺癌(三三)急性肺脓肿急性肺脓肿(四四)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(五五)非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度、肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度、肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度。全身炎症反应程度。美国感染疾病学会美国感
9、染疾病学会/美国胸科学会制定的重症肺炎标准如下:美国胸科学会制定的重症肺炎标准如下:主要标准:主要标准:需要有创机械通气;需要有创机械通气;感染性休克需要血管收缩剂治疗;感染性休克需要血管收缩剂治疗;次要标准:次要标准:呼吸频率呼吸频率30次次/分;分;氧合指数(氧合指数(PaO2/FiO2)250250;多肺叶浸润;多肺叶浸润;意识障碍意识障碍/定向障碍;定向障碍;氮质血症(氮质血症(BUN 20mg/dL););白细胞减少(白细胞减少(WBC4.0109/L););血小板减少(血小板血小板减少(血小板 10.0109/L;低体温(低体温(T 36);低血压,需要强力的液体复苏。低血压,需要
10、强力的液体复苏。符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准以上者可以诊断为重症肺炎项次要标准以上者可以诊断为重症肺炎 二、评估严重程度二、评估严重程度除此之外,患者如有下列危除此之外,患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险:度和死亡危险:年龄年龄65岁;存在基础岁;存在基础疾病或相关因素,如慢性阻疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(塞性肺疾病(COPD)、糖)、糖尿病、慢性心、肾功能不全、尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营除术后状态、长期嗜酒或
11、营养不良。养不良。三、确定病原体三、确定病原体 痰痰 室温下采集后应在室温下采集后应在2小时内送检。先直小时内送检。先直接涂片,光镜下观察细胞数量,如每低倍视野接涂片,光镜下观察细胞数量,如每低倍视野鳞状上皮细胸鳞状上皮细胸25个,或鳞状个,或鳞状上皮细胞:白细胞上皮细胞:白细胞1:2.5,可作为污染相对,可作为污染相对较少的较少的“合格合格”标本接种培养。痰定量培养分离标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,可认可认为是肺炎的致病菌;为是肺炎的致病菌;104cfu/ml,则为污染菌;,则为污染菌;介介 于两者之间,建议重复痰培养;如连续
12、分于两者之间,建议重复痰培养;如连续分离到相同细菌,浓度离到相同细菌,浓度105106cfu/ml,两次以上,两次以上,也可认为是致病菌。也可认为是致病菌。经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引 如吸如吸引物细菌培养浓度引物细菌培养浓度105cfu/ml可认为是可认为是感染病原菌,低于此浓度者则多为污染感染病原菌,低于此浓度者则多为污染菌。菌。防污染样本毛刷防污染样本毛刷(PSB)如细菌浓度如细菌浓度103 cfu/ml,可认为是感染的病原体。,可认为是感染的病原体。支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)如细菌浓度如细菌浓度104 cfu/ml,防污染,防污染BAL标本细菌浓
13、度标本细菌浓度103 cfu/ml,可认为是致病菌。,可认为是致病菌。经皮细针抽吸经皮细针抽吸血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 肺炎患者血和痰培养分离到相同肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌,可确定为肺炎的病原菌。细菌,可确定为肺炎的病原菌。胸腔积液培养的细菌胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤,故其结果需排除操作过程中皮肤细菌集均经过皮肤,故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。的污染。(七七)尿抗原试验尿抗原试验:包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原(八)血清学检查(八)血清
14、学检查 特异性特异性IgM抗体滴度:急性期和恢抗体滴度:急性期和恢复期之间抗体滴度有复期之间抗体滴度有4倍增高可诊断。倍增高可诊断。治疗治疗 经验性治疗:根据本地区本单位肺炎病原体的经验性治疗:根据本地区本单位肺炎病原体的流行病资料结合患者具体情况选药流行病资料结合患者具体情况选药根据呼吸道病原体培养及药敏试验结果选药根据呼吸道病原体培养及药敏试验结果选药青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素等,对耐药常用青霉素类、第一代头孢菌素等,对耐药肺炎链球菌可使用氟喹诺酮类(莫西沙星、吉肺炎链球菌可使用氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星
15、和左氧氟沙星)。米沙星和左氧氟沙星)。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性 肺炎,常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌肺炎,常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、素、-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂或厄他培内酰胺酶抑制剂或厄他培南,可联合大环内酯类。南,可联合大环内酯类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。碳青霉烯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,足重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药。量、联
16、合用药。重症社区获得性肺炎常用重症社区获得性肺炎常用-内酰胺类联合大环内酯内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。南。医院获得性肺炎可用抗假单胞菌的医院获得性肺炎可用抗假单胞菌的-内酰胺类、广内酰胺类、广谱青霉素谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷类,必要时可联合万联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷类,必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行,一旦怀疑为肺炎即马肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行,一
17、旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径 转为口服转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程治疗。肺炎抗菌药物疗程710天或更长疗程,如体温正常天或更长疗程,如体温正常4872小时,肺炎临床稳定可停用抗菌药物。小时,肺炎临床稳定可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为:肺炎临床稳定标准为:T37.8;心率;心率100次次/分;分;呼吸频率呼吸频率 24次次/分;血压:收缩压分;血压:收缩压90mmHg;呼;呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或或PaO2 60mmHg;能够口服进食;精神状态正常。任何一项;能够口服进食;精
18、神状态正常。任何一项未达到则继续使用。未达到则继续使用。抗生素治疗后抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价,治小时应对病情进行评价,治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定,疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定,白细胞、白细胞、C-反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常,反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常,而而X线胸片病灶吸收较迟。线胸片病灶吸收较迟。如用药如用药72小时后症状无改善,主要原因可能为:小时后症状无改善,主要原因可能为:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病
19、毒等;出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);制);非感染性疾病误诊为肺炎;非感染性疾病误诊为肺炎;药物热。药物热。预防预防 年龄大于年龄大于65岁者可注射流感疫苗。岁者可注射流感疫苗。对年龄大于对年龄大于65岁或不足岁或不足65岁但有岁但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎病因、发病机理、病理病因、发病机理、病理1、致病菌:肺炎球菌、致病菌:肺炎球菌、G+、镜下成对或成链排列,、镜下成对或成链排列,菌体外有荚膜,根据荚
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