肺栓塞的急救和医疗护理培训课件.ppt
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- 肺栓塞 急救 医疗 护理 培训 课件
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1、名词与定义名词与定义肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolismpulmonary embolism,PEPE)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (pumonary thromboembolismpumonary thromboembolism,PTEPTE)肺梗死肺梗死(pulmonary infarctionpulmonary infarction,PIPI)深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (deep venous thrombosisdeep venous thrombosis,DVTDVT)静脉血栓栓塞症:静脉血栓栓塞症:DVT+PTEDVT+PTE (venous thromboembo
2、lismvenous thromboembolism,VTEVTE)肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 (in situ pulmonary thrombosisin situ pulmonary thrombosis)1肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022流行病学流行病学发病率分析发病率分析国际国际国内国内临床漏诊与误诊情况分析临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析:抗凝,溶栓临床治疗情况分析:抗凝,溶栓若及时治疗,死亡率由若及时治疗,死亡率由30%830%8-%2肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022危险因素危险因素原发性:遗传变异引起原发性:遗传变异引起V V因子突变、蛋白因
3、子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高半胱氨酸血症、高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但真实的流行情况不清楚但真实的流行情况不清楚对小于对小于4040岁出现原因不明的血栓栓塞事件岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作的患者、以及反复发作DVTDVT或或PEPE及有阳性及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性家族史的患者要考虑其发病可能性3肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022危险因素危险因素继发性:继发于某种临床情况继发性:继发于某
4、种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗化疗 、口服、口服避孕药、制动、高龄、吸烟避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综、产妇、肾病综合征、合征、肥胖、肥胖、中心静脉导管、卒中、中心静脉导管、卒中、慢慢性静脉机能不全、心力衰竭性静脉机能不全、心力衰竭 4肺栓塞的急救和医疗护理10/12/20225肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影肺血管造影肺血管造影6肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022病理与病理生理病理与病理生理7肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022病理与病理生理病理与病理生理PTEPTE的血栓来源的血栓来源下
5、腔静脉径路:最多见下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多上腔静脉径路:有增多右心腔右心腔8肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022DVTDVT与与PTEPTE9肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧;双侧多于单侧;下肺多于上肺,右侧多于左侧下肺多于上肺,右侧多于左侧 缘何多发?缘何多发?关于关于DVT-PTEDVT-PTE的发生、发展、溶解的发生、发展、溶解的的动态观动态观10肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022病理与病理生理病理与病理生理对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学
6、的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成11肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭,心输出量下降,血压下降,右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克休克室间隔左移,左心功能受抑制室间隔左移,左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题12肺栓塞的急救和医疗护理10
7、/12/2022病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调,肺泡死腔增加比例失调,肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生?其意义?胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足13肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结
8、果影响临床过程与结果14肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022临床表现临床表现症状:表现多样症状:表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一),缺乏特异性,缺乏特异性呼吸困难及气促(呼吸困难及气促(80%80%90%90%)胸痛:胸膜炎性胸痛(胸痛:胸膜炎性胸痛(40%40%70%70%)心绞痛样疼痛(心绞痛样疼痛(4%4%12%12%)晕厥(晕厥(11%11%20%20%)烦躁不安、惊恐、濒死感(烦躁不安、惊恐、濒死感(5555)咯血(咯血(11%11%3030)咳嗽(咳嗽(20%20%3737)心悸(心悸(10%1810%18)15肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022临床表现临床表现
9、-体征体征体征体征呼吸急促(呼吸急促(7070)心动过速(心动过速(30%30%4040)血压变化,重者可出现血压下降、休克血压变化,重者可出现血压下降、休克发热(发热(4343)颈静脉充盈或异常搏动(颈静脉充盈或异常搏动(12%12%)哮鸣音(哮鸣音(5%5%),细湿罗音(),细湿罗音(18%51%18%51%)呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征(胸腔积液的相应体征(24%30%24%30%)P2P2亢进,三尖瓣区收缩期杂音亢进,三尖瓣区收缩期杂音16肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型猝死型猝死型肺梗
10、死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型临床表现临床表现-分型分型17肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022临床表现临床表现-DVT-DVT疑诊疑诊PTEPTE者,注意其者,注意其DVTDVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重18肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D
11、-D-二聚体(二聚体(D-dimerD-dimer):):排除价值排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPACTPA磁共振成像(磁共振成像(MRPAMRPA)肺动脉造影(肺动脉造影(PAAPAA)确诊方法确诊方法19肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022ECG ECG 示示SIQIIITIII RBBBSIQIIITIII RBBB20肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022ECG ECG 示示V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V2V421肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022CTACTA:22肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022急性急性P
12、TEPTE的临床诊断分型的临床诊断分型 大面积大面积PTEPTE病理生理标准:病理生理标准:SBPSBP90mmHg 90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg40mmHg,持续时间持续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准:血栓阻塞解剖学标准:血栓阻塞22个肺叶个肺叶 或或 7 7个肺段个肺段 非大面积非大面积PTEPTE 次大面积次大面积PTEPTE 超声心动图标准:右室壁运动幅度超声心动图标准:右室壁运动幅度5mm5mm,RVRV径径/LV/LV径径0.60.6 出现右心衰竭表现:颈出现右心衰竭表现:颈V V充盈,肝大,外周与中心静
13、脉压充盈,肝大,外周与中心静脉压 23肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022PTEPTE的治疗的治疗一般处理一般处理 监测,监测,绝对卧床,通便绝对卧床,通便,对症,抗感染,对症,抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创无创;勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟 胺胺 液体负荷疗法液体负荷疗法24肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022急性急性PTEPTE的治疗的治疗溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗-适应证:适应证:大面积大面积PTEPTE。次大面积次大面积PTEPTE-溶栓
14、时间窗:溶栓时间窗:1414天天-并发症的预防和处理:出血,过敏,复栓并发症的预防和处理:出血,过敏,复栓-禁忌证:禁忌证:-绝对禁忌证:活动性内出血,绝对禁忌证:活动性内出血,2 2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 -相对禁忌证:相对禁忌证:2 2周内大手术,周内大手术,1515天内严重创伤,天内严重创伤,25肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022溶栓的相对禁忌证溶栓的相对禁忌证 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg180mmHg,舒张压,舒张压110mmHg)110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血
15、管穿刺史(10(10天内天内)2 2月内缺血性中风月内缺血性中风 1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血 1515天内严重外伤天内严重外伤 1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 近期心肺复苏近期心肺复苏 血小板血小板100100,000/mm3 000/mm3 妊娠妊娠 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病肝、肾疾病 出血性疾病出血性疾病26肺栓塞的急救和医疗护理10/12/2022急性急性PTEPTE的治疗的治疗溶栓溶栓 具体溶栓方法具体溶栓方法 溶栓药物及用法溶栓药物及用法 UKUK:4400IU/kg4400IU/kg静注静注
16、10min10min,2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h12h;或;或20000IU/kg20000IU/kg静滴静滴2h2h。SKSK:250000IU250000IU,静注,静注30min30min,100000IU/h100000IU/h持续持续 静滴静滴24h24h。SK SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPArtPA:5050100mg100mg持续静滴持续静滴2h2h。溶栓中的护理:静脉留置针,易出血部位压迫溶栓中的护理:静脉留置针,易出血部位压迫 溶栓结束后的监测:出血,溶栓结束后的监测:出血,APTTAPTT,再通情况,再通情况27肺栓塞
17、的急救和医疗护理10/12/2022急性急性PTEPTE的治疗的治疗 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准。手术死亡率高手术死亡率高介入治疗:介入治疗:经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 28肺栓塞的急救和医疗护理10/12/20225.9 5.9 腔静脉滤器用于腔静脉滤器用于PEPE初始治疗初始治疗 5.9.1.5.9.1.对于抗凝治疗的急性对于抗凝治疗的急性PEPE患者,反对植入下腔静脉滤器患者,反对植入下腔静脉滤器(IVCIVC)()(1B1B级)。级)。5.9.2.5.9
18、.2.急性急性PEPE合并抗凝禁忌证的患者,推荐植入下腔静脉滤合并抗凝禁忌证的患者,推荐植入下腔静脉滤器(器(IVCIVC)()(1B1B级)。级)。5.9.3.5.9.3.对于急性对于急性PEPE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患者,如果出血风险去除,建议常规抗凝治疗者,如果出血风险去除,建议常规抗凝治疗 (2B2B级)级)。静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗和预防静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗和预防美国胸科医师学院循证医学临床实践指南美国胸科医师学院循证医学临床实践指南 2012(2012(第第9 9版版)解读解读29肺栓塞的急救和医疗护理10/12/20
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