肺栓塞医疗护理查房培训课件.ppt
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1、 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞征,羊水栓塞,空气栓塞等。征,羊水栓塞,空气栓塞等。常见的栓子是血栓,其余为少常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。导管头端引起的肺血管阻断。肺栓塞医疗护理查房10/12/20221肺栓塞医疗护理查房10/12/20222 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环
2、两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全,甚至呼吸衰竭;另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大,进而影响右心和左心功能肺栓塞医疗护理查房10/12/20223肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞医疗护理查房10/12/20224肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加肺栓塞医疗护理查房10/12/20225肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血
3、流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺栓塞医疗护理查房10/12/20226p发病率发病率高高p易易漏诊及误诊漏诊及误诊p不经治疗死亡率不经治疗死亡率高高:达:达20%-30%20%-30%。p明确诊疗者死亡率明显明确诊疗者死亡率明显下降下降:可降至:可降至2-8%2-8%。肺栓塞医疗护理查房10/12/20227u心脏病心脏病u恶性肿瘤恶性肿瘤u肥胖肥胖u糖尿病糖尿病u高龄高龄u下肢静脉曲张下肢静脉曲张u下肢制动下肢制动u手术及外伤手术及外伤u妊娠、分娩、避孕药妊娠、分娩、避孕药肺栓塞医疗护理查房10/12/20228 分类 1.按发病时间分类按发病时间分类:急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓
4、塞 2.按可诊断范围分类按可诊断范围分类:临床隐匿性肺栓塞:临床不能诊断;伴有一过性某种临床症状的肺栓塞:临床难以诊断;临床显性肺栓塞:包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类按血栓大小分类:大面积肺栓塞:有休克/低血压;非大面积肺栓塞肺栓塞医疗护理查房10/12/20229 u呼吸困难呼吸困难u胸痛胸痛u晕厥晕厥u烦躁不安、惊恐甚至濒烦躁不安、惊恐甚至濒死感死感u咳嗽咳嗽u心悸心悸u气喘气喘u咯血咯血u心绞痛样疼痛心绞痛样疼痛u下肢肿胀下肢肿胀u下肢疼痛下肢疼痛肺栓塞医疗护理查房10/12/2022101、呼吸系统体征:呼吸急促(20/分);紫
5、绀;肺部哮鸣音和(或)细湿啰音;胸膜摩擦音;喘息;2、循环系统体征:心动过速(100/分);血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。3、下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀,(比对侧1cm以上,髌骨上15cm,下10cm)局部压痛及皮温升高。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张。4、其它:发热,大汗体征肺栓塞医疗护理查房10/12/2022111、血气分析血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症,大部分病人有低碳酸血症实验室检查肺栓塞医疗护理查房10/12/2022
6、12实验室检查 2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物,对纤维蛋白有很高的特异性,其正常参考值为500/,升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L(定量ELISA法)可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白,所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低,不能用来诊断PE肺栓塞医疗护理查房10/12/202213窦性心动过速窦性心动过速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4导联导联 T T波倒置波倒置、aVFaVF导联呈导联呈QsQs波,但波,但无无QsQs波,波,I I导联导联S S波加深波加深顺钟向转位顺钟向转位电轴右偏电轴
7、右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支传导阻滞不完全性或完全右束支传导阻滞物理检查心电图物理检查心电图肺栓塞医疗护理查房10/12/202214 诊断:诊断:CTCT和增强型和增强型CTCT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查,但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT(如螺旋CT和电子束CT)可直接显示肺血管,清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况肺栓塞医疗护理查房10/12/202215 诊断:肺动脉造影诊断:肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断
8、或充盈缺损,间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者,方选择肺动脉造影肺栓塞医疗护理查房10/12/202216诊断 CT肺血管造影(CTPA):国外CTPA是诊断PE的金标准,是怀疑非大面积肺栓塞推荐的首选检查方法,要求怀疑大面积肺栓塞的患者应在1小时内进行,非大面积的患者也应24小时内完成。国内临床广泛应用在PTE的诊断上。肺栓塞医疗护理查房10/12/202217纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复和维持循环血量及组织供氧恢复和维持循环血量及组织供氧 解除栓塞和防止再发解除栓塞和防止再发治疗原则治疗原则肺栓塞医疗护理查房10/12/20
9、2218治疗治疗(1)一般治疗一般治疗 急性肺栓塞应收入重症监护、吸氧、镇痛,并绝对卧床、保持大便通畅。低血压、休克者予抗休克治疗,出现右心衰可予小剂量强心剂,但应用降低心脏前负荷的药物应慎重,以防心室充盈压过低,加重低血压和休克。改善氧合和通气功能,吸氧或无创面罩通改善氧合和通气功能,吸氧或无创面罩通气,必要时气管插管人工通气气,必要时气管插管人工通气。肺栓塞医疗护理查房10/12/202219(2)溶栓治疗溶栓治疗适用于大块栓塞,低血压、休克及伴右室功能不全的次大块肺栓塞者。溶栓时间窗一般为14天内。绝对禁忌症:活动性内出血、近期自发 性颅内出血相对禁忌症:手术、分娩、活检、出血疾 病、细
10、菌性心内膜炎、严重高血压等。肺栓塞医疗护理查房10/12/202220常用溶栓药物常用溶栓药物 尿激酶用法 2万u/kg溶于0.9NS1OOml或5GS100ml中,2小时内滴完。组织型纤溶酶原激活剂 rtPA成人用50-100 mg溶于09NS100ml或5GSl00ml中,2小时内滴完。肺栓塞医疗护理查房10/12/202221(3)抗凝治疗抗凝治疗 溶栓结束后,2-4小时测(活化部分凝血活酶时间)APTT或PT,当其恢复至正常对照值的2倍时,给予规范的肝素治疗。常用抗凝药低分子肝素钠,口服华法至少三到六个月 肺栓塞医疗护理查房10/12/202222肺栓塞的治疗(4)抗凝治疗的主要禁忌症
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